Захворювання, обумовлені респіраторними синцитіальних вірусами - інфекційні захворювання у дітей
Відео: чому різниця між ОРВІ та ОРЗ - Доктор Комаровський - Інтер
Відео: 5-я конференція РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ в практиці терапевта частина 1
Респіраторні синцитіальних віруси (РСВ) у даний час вважають основною причиною бронхиолитов і пневмоній у дітей у віці до 1 року.
Етіологія. РСВ відносяться до РНК містить вірусів середнього розміру, які мають оболонку і розвиваються в цитоплазмі клітин. Вони належать до сімейства парамиксовирусов, але виділені в особливий рід пневмовірусов через менших розмірів їх рибонуклеїнової фрагмента. Крім того, вони не ростуть на курячому ембріоні і у них на відміну від міксо- і більшості парамиксовирусов відсутні гемаглютинін та нейрамінідази.
Штами РСВ гетерогенні за своїм антигенним складом, але ці відмінності не вдається простежити при дослідженні сироватки хворих. У зв`язку з цим їх розглядають як єдиний серотип.
РСВ добре ростуть на різних культурах клітин, але до найбільш підходящим відносяться клітини лінії нер-2 і HELa, що зазнають характерні синцитіальних зміни, що послужило підставою дати відповідну назву цієї групи вірусів. Виявлення збудника в патологічному матеріалі, отриманому від хворих, утруднено з двох причин. По-перше, віруси термолабільни і руйнуються при заморожуванні і відтаванні, тому зразки для дослідження необхідно охолоджувати до Про ° С і швидко доставляти в лабораторію. По-друге, культури тканин можуть спонтанно змінювати свою чутливість до вірусу і здатність реагувати на його зростання характерними синцитіальних змінами. У зв`язку з цим необхідний постійний контроль за їх чутливістю.
Епідеміологія. Найбільш важливе значення в епідеміології РСВ мають два аспекти: щорічні спалахи захворювань і частота захворювання дітей протягом 1-го місяця життя.
Щорічні епідемії зустрічаються у всіх країнах світу. У країнах помірного клімату епідемії спостерігаються переважно в зимові місяці, а в інші пори року реєструються спорадичні випадки захворювань. Пік захворюваності зазвичай спостерігають у період з січня по березень, але іноді з грудня по червень. У цей час збільшується число дітей у віці до 1 року, які госпіталізуються з приводу бронхіоліту і пневмонії. У тропічних країнах епідемії збігаються з сезонами дощів.
Материнські антитіла, які проникли в організм дитини через плаценту, не роблять видимого захисної дії, тому час захворювання дитини залежить від випадкового контакту. У міських умовах половина сприйнятливих дітей піддаються первинному інфікування під час епідемії. Таким чином, вже на 2-му році життя практично всі діти інфіковані РСВ. При кожній наступній епідемії 10-20% дітей реінфіціруются- у дорослих частота реінфекції менше. В умовах підвищеного ризику, наприклад, контакти в дитячих установах, заражаються 100% дітей молодшого і 60-80% дітей старшого віку.
Тяжкість первинного захворювання була оцінена під час епідемій в дитячих установах. Безсимптомно воно протікало рідко. У більшості дітей з`являлися нежить, фарингіт, до яких приєднувалися гарячковий стан і часто середній отит. У 10-40% всіх дітей в процес залучалися глибокі відділи дихальних шляхів, розвивалися бронхіти, бронхіоліти, бронхопневмонії.
Однак частота захворювань нижніх відділів дихальних шляхів нерідко завищена. У США і Великобританії і бронхіоліти і пневмонії при зараженні РСВ зустрічаються у 1-3 з 100 вперше заразилися дітей. Захворювання протікає тим легше, чим старша дитина в момент первинного зараження.
Реінфекція може наступити вже через кілька тижнів після первинного захворювання, по найчастіше вона спостерігається під час наступної епідемії. Тяжкість її перебігу визначається тими ж обставинами, що при первинному інфікуванні. Зокрема, у дітей більш старшого віку захворювання протікає легше, ніж у маленьких дітей.
Як правило, у госпіталізованих дітей діагностують бронхіоліт, хоча по клінічній картині його важко відрізнити від пневмонії. Насправді ж у дітей зазвичай мають місце обидва захворювання. Найбільш високий рівень захворюваності реєструється у дітей на 2-му місяці життя, потім він знижується. У дітей у віці старше 1 року бронхіоліт розвивається рідко. Періоди утрудненого галасливого дихання у дітей цього віку при повторних захворюваннях часто проходять під діагнозами «спастичний бронхіт», «астмоідний бронхіт» або просто «астма». На противагу цьому вірусна пневмонія залишається проблемою протягом усього дитячого віку, хоча у дітей у віці старше 1 року РСВ рідкісна служить її причиною. За даними численних досліджень, він відповідальний за розвиток бронхіоліту у 45-75% дітей, пневмонії -у 15-25% в крупа - у 6-8%.
Бронхіоліти і пневмонії у хлопчиків зустрічаються дещо частіше, ніж у дівчаток (1,5: 1). Расова приналежність не має значення, але захворювання легенів і бронхів частіше зустрічаються серед дітей, які проживають в умовах великої скупченості.
Інкубаційний період складає в середньому близько 4 днів. Вірус виділяється в залежності від тяжкості перебігу інфекції і імунологічного статусу дитини. У більшості дітей з захворюванням глибоких відділів дихальних шляхів збудник виділяється протягом 5-12 днів, але іноді 3 тижнів. и більше. Поширюється інфекція аерогенним шляхом, по в умовах стаціонару може мати місце зараження через шкіру. Члени сім`ї чащо заражаються від дітей шкільного віку. У старших членів сім`ї розвиваються симптоми простудного захворювання, а у молодших дітей з`являються гарячковий стан, ознаки середнього отиту або захворювання легенів.
Нещодавно проведені дослідження привернули увагу до перехресної госпітальної інфекції РСВ. У цих умовах виражених форм захворювання розвиваються не тільки у дітей, але і у дорослих.
Патоморфологія і патогенез. При бронхіті епітелій бронхіол некротизируется, відбуваються гіперсекреція слизу, набряк і круглоклеточная піфільтрація підслизового шару. Все це призводить до закупорки просвітів: бронхіол з супутнім перераздутіе, а потім спадением дистальних ділянок легкого. Іптерстіціальная пневмонія супроводжується більш генералізованої інфільтрацією, а некроз при цьому поширюється на епітелій як бронхів, так і альвеол. Симптоми обструкції дрібних бронхів найбільш виражені при бронхіоліті в зв`язку з дуже малим просвітом їх.
Ряд фактів свідчить про значення імунологічних механізмів у патогенезі викликаних РСВ бронхиолитов: 1) в ділянках ураження легеневої тканини у померлих дітей визначаються віруси і значна кількість іммуноглобулінов- 2) у дітей, вакцинованих високоантігенни інактивованою вакциною, після контакту з хворим перебіг захворювання був важче, ніж у невакцинованих дітей-3) бронхіоліт часто провокує бронхіальну астму, а РСВ служать однією з основних причин астматичних нападів у дітей віком 1-5 років. Однак не було виявлено прямий, не обумовленої віком зв`язку між тяжкістю перебігу захворювання і рівнем проникли через плаценту IgG-антитіл. Результати епідеміологічних досліджень також спростували теорію попередньої сенсибілізації (т. Е. Попередня безсимптомно протікає інфекція), на якій будувалися уявлення про патогенез бронхіоліту. Таким чином, висунуті припущення про иммунопатологических механізмах бронхіоліту залишаються непідтвердженими.
Всі описані зміни можуть бути пояснені шкідливою дією вірусу на тканини і реакцією макроорганізму. До теперішнього часу не цілком ясна роль вторинної бактеріальної інфекції. За даними клінічних досліджень, вона не має особливого значення у більшості дітей з бронхіолітом, що протікає на тлі інтерстиціальної пневмонії і без неї. Бактеріальна суперінфекція грає більш важливу роль при важко протікає інфекції і масивної пневмонії.
Клінічні прояви. Ринорея і фарингіт є перші ознаки РСВ-інфекції у дітей. Одночасно може з`явитися кашель, але частіше він виникає через 1-3 дні. До цього часу значно посилюється нежить і дещо підвищується температура тіла. Незабаром з`являється шумне утруднене дихання. Аускультативно виявляють сухі і вологі розсіяні хрипи. У легких випадках інфекція обмежується цією симптоматикою. При рентгенологічному дослідженні змін в легенях не виявляють. Виділення з носа і періодичні підвищення температури тіла тривають протягом усього періоду захворювання.
Прогресування процесу супроводжується посиленням кашлю і хрипів в легенях. Гіпоксія посилюється, грудна клітка виглядає роздутою, міжреберні проміжки розширені. Збільшується задишка, зберігається ціаноз. Важке, що загрожує життю стан виражається дифузним ціанозом, тахіпное (до 70 подихів в 1 хв) з короткими періодами апное, мізерними аускультативно даними. Грудна клітка в цей період перераздутіе, дихальні шуми значно ослаблені і в деяких відділах відсутні ( «німі» зони).
На рентгенограмах грудної клітини зміни відсутні у 10% дітей, госпіталізованих з приводу РСВ-інфекції. Здуття грудної клітки визначають у 50% хворих. Ознаки інтерстиціальної пневмонії і перібронхіальние ущільнення виявляють на рентгенограмах в 50-80% випадків. Сегментарні ураження виявляють у 10-25% випадків, плевральнийвипіт накопичується лише у деяких хворих.
Іноді захворювання протікає як пневмонія. Після продромальних симптомів кашлю та ринореи у дітей з`являється задишка, вислуховуються мізерні хрипи в легенях, у них зникає апетит. Розширення грудної клітини не спостерігається. Проте іноді з`являється шумне свистяче дихання, а на рентгенограмах - ділянки перераздутіе легких. Напади кашлю бувають настільки тяжкими, що змушують думати про кашлюку.
Температура тіла завжди підвищується при РСВ-інфекції. У нечисленних випадках відзначають висип і кон`юнктивіт. У дітей молодшого віку, особливо у недоношених, досить часто зустрічаються періодичне дихання і короткі періоди апное. Нерідко ці порушення виникають навіть при відносно легкій формі бронхіоліту. В окремих випадках інфекція РСВ буває причиною синдрому раптової смерті дитини (див. Розділ 27.1).
Дані лабораторних досліджень зазвичай малоінформативні. Число лейкоцитів в крові не змінюється або незначно збільшується, формула може зміститися вліво або вправо.
Гипоксемия зустрічається часто, а ступінь її вираженості виявляється більш значною, ніж можна було б припустити на підставі клінічних даних. Нерідко вона поєднується з гіперкапнією і ацидозом.
діагноз. Бронхиолит діагностують на підставі клінічних даних. Етіологічна роль РСВ в кожному окремому випадку може бути запропонована з різним ступенем достовірності на підставі сезонності і відомостей про спалахи епідемії інфекції. Певним орієнтиром служать подібні захворювання в родині і вік дитини. Крім РСВ, тільки вірус парагрипу (тип 3) викликає подібні захворювання у дітей протягом перших місяців життя.
Найбільші діагностичні труднощі виникають при диференціації із захворюваннями, викликаними хламідіями і патогенної бактеріальної флорою. Слабка вираженість симптомів бронхіоліту і відсутність інфільтративно-пневмонических тіней на рентгенограмах грудної клітки змушують засумніватися в бактеріальної етіології процесу. Інтерстиціальна пневмонія у дітей у віці 1-4 міс. часто обумовлюється хламідіями (див. розділ 9.62). У цих випадках хвороба починається підгостро, а в анамнезі відзначається кон`юнктивіт. Температура тіла зазвичай не підвищується. Основним симптомом є завзятий кашель, утруднене гучне дихання відсутнє. У крові значно збільшено число еозинофілів.
До характерних ознак бактеріальної пневмонії відносяться ділянки затемнення в легенях і накопичення рідини в плевральній порожнині. Нерідко при цьому значно підвищується температура тіла, розвивається лейкопенія, обумовлена загальною або органною патологією і порушенням гемоциркуляции. Необхідність призначення антибіотиків зазвичай не викликає сумнівів.
Діагноз підтверджується при виділенні вірусу. Зразки, що підлягають дослідженню, необхідно швидко доставити в лабораторію для посіву на відповідну культуру клітин. Збудник досить часто визначають у виділеннях з носоглотки і гортані, але все ж краще дослідити слиз, аспірованої з порожнини носа. Пряме вивчення епітеліальних клітин слизової оболонки носових ходів з використанням флуоресцентних антитіл дозволяє швидко і точно діагностувати захворювання.
Відео: Обережно грип !!!
Серологічні методи дослідження в гострому періоді інфекції і на наступних етапах лікування часто виявляються безрезультатними, особливо у дітей.
прогноз. Рівень смертності серед дітей при захворюванні глибоких відділів дихальних шляхів становить 2%. Найбільш несприятливий результат у дітей з супутньою патологією (захворювання легенів, серцево-судинної, нервово-м`язової та імунної систем).
В останні десятиліття був відзначений той факт, що багато дітей, які страждають на астму, в ранньому дитинстві перенесли бронхіоліт. Повторні бронхоспастические стану реєструють у 33-50% дітей з перенесеним бронхиолитом, обумовленим РСВ. Алергічний діатез у дитини (екзема, сінна лихоманка, захворювання на астму в сім`ї) значно збільшує ймовірність повторення подібних нападів, тому бронхіоліт, нехай навіть викликаний РСВ, але прийняв тривалий рецидивуючий перебіг, слід розглядати як один з факторів, що сприяють розвитку бронхіальної астми.
лікування. Неускладнений бронхіоліт добре піддається впливу симптоматичних засобів. В умовах стаціонару показано проведення кисневої терапії, оскільки у більшості дітей є ознаки гіпоксемії. Слабо виражена або виражена дегідратація спостерігається у більшості хворих-тому необхідно обережне введення рідини, іноді навіть в кількості, кілька перевищує розрахункове. При утрудненні ковтання хворого потрібно годувати через зонд або проводити йому парентеральне харчування. Піднесений під кутом 10 30 ° становище тулуба полегшує дихання.
Бронхолитические кошти показані тільки при бронхоспастических станах у дітей у віці старше 1 року. Лікування кортикостероїдами також не рекомендується, за винятком вкрай важких критичних станів. Потреба в седативних засобах виникає рідко.
Показання до лікування антибіотиками у більшості хворих відсутні, оскільки при вірусних бронхіоліті і пневмонії вони неефективні. Інтерстиціальна пневмонія у дитини у віці 1-4 міс. може бути обумовлена хламідіями. В цьому випадку рекомендується провести лікування еритроміцином по 40 мг / кг на добу. Дітям більш старшого віку або при консолідації пневмонії слід призначити для парентерального введення ампіцилін по 150-200 мг / кг на добу. Дитині, що знаходиться в критичному стані, показані антибіотики, здатні придушити зростання стафілококів і стійких до ампіциліну паличок грипу.
профілактика. Спроби створити дієву вбиту вакцину виявилися безуспішними. Деякі вакцини використовували у вигляді аерозолів, що супроводжувалося ефектом. Вірогідність створення ефективної атенуйованої вакцини дуже мала, так як захворювання не залишає після себе стійкого імунітету.
Материнське молоко містить антитіла до РСВ і може чинити певний захисну дію, яке часто виявляється недостатнім.
