Криптококкоз

Криптококоз - це глибокий мікоз, збудником якого є дріжджоподібних гриб Cryptococcus neoformans.

Клітини його мономорфного і оточені капсулою. У помірному кліматі переважає С. Neoformans var. neoformans, його знаходять в грунті, забрудненої пташиним послідом, на фруктах і овощах- крім того, його можуть розносити американські таргани. C. neoformans var. Neoformans - основний збудник мікозів у ВІЛ-інфікованих. C. Neoformans var. gatti виявляється головним чином в тропічному кліматі на грунті під квітучими деревами Eucalyptus camaldulensis. C. Neoformans var. Gatti служить збудником ендемічного криптококкоза, не пов`язаного з ВІЛ. C. Albidus викликає криптококкоз у людини вкрай рідко.

Епідеміологія

Криптококкоз несвойствен особам з нормальним імунітетом і рідко вражає дітей. Найбільшому ризику піддаються люди, які розводять голубів, а також персонал лабораторій, які працюють з Cryptococcus spp. Частка осіб з антитілами до С. Neoformans серед дітей молодшого віку становить 0%, старше 5 років - lt; 5%, а серед дорослих-60%. Криптококкоз рідко (lt; 1%) зустрічається у дітей ВІЛ-інфікованих, проте його поширеність серед ВІЛ-інфікованих дорослих досягає 5-10% - захворюваність найбільш висока в країнах, що розвиваються. Випадки криптококкоза у дітей приблизно порівну розподіляються між дітьми з порушеннями імунітету і здоровими дітьми.патогенез

Основний механізм зараження С. Neoformans аерогенної. Зрідка зустрічається контактний механізм зараження, який призводить до місцевого ураження шкіри або очей. У осіб з нормальним імунітетом криптококкоз не виходить за межі легень. Якщо імунна система не може стримати поширення збудника, розвивається дисемінований криптококоз, при якому можуть залучатися головний мозок, мозкові оболонки, шкіра, очі і опорно-рухова система.

Криптококкоз легких проявляється утворенням гранульом, переважно субплевральних, в яких містяться клітини гриба. Дисемінований криптококкоз у 20% хворих, неінфікованих ВІЛ, супроводжується виникненням в ЦНС кістозних криптококових гранулем, явні ознаки менінгіту при цьому можуть бути відсутні. У хворих з криптококозом шкіри і кісток виникають гранульоми і мікроабсцеси, що містять клітини гриба.

симптоми криптококкоза

Найчастіша форма криптококкоза - пневмонія. Дисемінований криптококкоз за своїми симптомами нагадує сепсіс- характерні також місцеві прояви у вигляді менінгіту, ураження шкіри, кісток, суглобів, очей.

криптококкоз легких. Нерідко криптококкоз легких тече безсимптомно, особливо у осіб, розвідних птахів (в першу чергу, голубів), і персоналу мікробіологічних лабораторій. Носійство криптококком можливо у хворих на хронічні захворювання легенів. У людей з порушеннями імунітету криптококкоз легких зазвичай прогресує, проявляється порушенням загального стану, кашлем, пропасницею, болем у грудях, що посилюється при диханіі- зазвичай слідом за цим розвивається дисемінований криптококоз. При рентгенографії грудної клітини виявляються вогнищеві тіні різної величини з нечіткими кордонами або ущільнення частки легкого, зрідка - порожнини або плевральнийвипіт.

дисемінований криптококкоз. Диссеминация розвивається слідом за первинним криптококозом легких. Найчастіше диссеминация спостерігається при порушеннях імунітету. До диссеминированному криптококозі привертають ВІЛ-інфекція (найбільш поширений фактор), гемобластози, трансплантація кісткового мозку, імуносупресія при дифузних хворобах сполучної тканини, целіакія, а також первинні імунодефіцити з недостатністю і клітинного і гуморального імунітету. Клінічна картина сепсису спостерігається рідко, майже виключно у ВІЛ-інфікованих - часто настає летальний результат. На тлі лихоманки послідовно виникає дихальна і поліорганна недостатність.

криптококовий менінгіт. Підгострий або хронічний менінгіт - найбільш частий прояв дисемінованого криптококкоза. Клінічна картина непостійна, що має прогностичне значення. Успішний результат спостерігається, коли початковим симптомом була головний біль, психічний статус не порушувався, відсутні супутні захворювання, тиск спинномозкової рідини в нормі, вміст глюкози в спинномозковій рідині в нормі, число лейкоцитів в ній менше 20 / мкл, клітини гриба в спинномозковій рідині при фарбуванні тушшю не виявляються, збудник за межами ЦНС методом посіву не виявляється, а титр криптококового антигену в крові і сироватці менше 1:32. Яскраві прояви менінгіту і наявність ВІЛ-інфекції говорять про поганий прогноз. ВІЛ-інфіковані зазвичай надходять з лихоманкою без видимих причин, головним болем і недомоганіем- титр криптококового антигену у них перевищує 1 1024. У 30% хворих на дисемінований криптококозом, у яких не спостерігається клінічних ознак ураження ЦНС, при КТ в головному мозку виявляються криптококові гранульоми. Летальність при криптококовому менінгіті 15-30%, більшість летальних випадків настає через кілька тижнів від постановки діагнозу. Летальність вище у ВІЛ-інфікованих, частота рецидивів у них перевищує 50%. У хворих без ВІЛ при адекватному лікуванні рецидиви зустрічаються дуже рідко. Віддалені наслідки менінгіту спостерігаються часто і включають гідроцефалію, зниження гостроти зору, глухоту, паралічі черепно-мозкових нервів, судомні напади та атаксія.

криптококкоз шкіри. Поразка шкіри може спостерігатися як при дисемінованому, так і при місцевому криптококозі. Перші елементи гіперемійовані, можуть бути одиничними АБО множинними, ступінь индурации і хворобливості їх варіює. Потім зазвичай виникає виразка з піднятими краями, некрозом в центрі. Криптококкоз шкіри у ВІЛ-інфікованих може нагадувати інфекційний молюск.

Криптококкоз кісток і суглобів. Кістки і суглоби при дисемінованому криптококозі залучаються до 5% випадків, причому для ВІЛ-інфікованих подібні поразки не характерні. Початок захворювання поступовий, протягом хронічне. Поразка кісток проявляється набряком і хворобливістю оточуючих м`яких тканин, а артрит - випотом в суглоб, гіперемією і болем при рухах. Приблизно в 75% випадків вогнище ураження кісток єдиний. Найчастіше вражаються хребці, за ними слідують великогомілкової, клубові кістки, ребра, стегнові і плечові кістки. Контактна поширення інфекції веде до поразки кістки і утворюється їй суглоба.

криптококкоз очей. Зрідка зустрічається хориоретинит, переважно у дорослих з дисемінований криптококозом, проте описано занесення збудника безпосередньо в око. Поразка очі проявляється раптовим падінням гостроти зору, болем в оці, появою плаваючих плям і світлобоязню. При огляді зазвичай виявляється хориоидит, іноді в поєднанні з ретинітом. Рідше спостерігаються включення в склоподібному тілі або знаходяться на сітківці або передній увеїт. Оскільки ураження очей - це, як правило, прояв дисемінованого криптококкоза, летальність перевищує 20%. Зір повністю відновлюється лише у 15% тих, що вижили.

Відео: Грибки-лікування без ліків

Криптококкоз лімфатичних вузлів. Поразка лімфатичних вузлів описано у двох дітей, один з яких страждав імунодефіцитом. Ця форма криптококкоза проявляється генералізованою лімфаденопатією (включаючи внутрігрудні і абдомінальні лімфатичні вузли), утворенням інфільтратів у підшкірній клітковині, гранулематозом печінки і ураженням легень.

діагностика

Остаточний діагноз ставлять після виявлення гістологічних ознак криптококкоза в біоптатах або виділення культури збудника. Найбільш інформативна Реакція латекс-аглютинації, якої в сироватці крові або спинномозкової рідини визначається криптококовий антиген. Прогностичне значення має фарбування СМЖ тушшю, однак цей метод менш чутливий, ніж посів і реакція латекс-аглютинації. Антиген для шкірних алергічних проб мало вивчений, чутливість і специфічність даних проб невідомі.

лікування криптококкоза

Якщо криптококкоз у хворих з нормальним імунітетом обмежений легкими і протікає безсимптомно або з незначними проявами, можна обмежитися динамічним спостереженням. Альтернативний підхід полягає в призначенні на 3-6 міс. флуконазолу 200-400 мг / сут внутрішньо. Якщо титр криптококового антигену перевищує 1: 8, лікування обов`язково. Хворим прогресуючим легеневим криптококозом, а також особам зі зниженим імунітетом (крім ВІЛ-інфікованих), у яких криптококкоз не виходить за межі легень, призначають амфотерицин В або його комбінацію з Фторцітозін. Препарат липосомная форма амфотерицину В рекомендується при зниженні функції нирок (при подвоєнні концентрації креатиніну на тлі лікування амфотерицину В дезоксихолатом).

Відео: Рятівник. молочниця

Лікування дисемінованого криптококкоза у ВІЛ-інфікованих зазвичай проводиться в кілька стадій. На першій стадії застосовується амфотерицину В дезоксихолат, липосомная форма амфотерицину В, до якого на 2 тижні додається фторцітозін (50-150 мг / кг / добу- сироваткова концентрація фторцітозіна повинна підтримуватися на рівні 50-150 мкг / мл). Таке лікування триває 6 10 тижнів, на другій стадії (призначають флуконазол на 10 тижнів. Ефективність лікування оцінюють, регулярно визначаючи титр криптококового антігена- якщо титр в сироватці або СМЖ дорівнює або перевищує 1: 8, ймовірність рецидиву висока. При гідроцефалії може знадобитися установка вентрикулоперитонеальное шунта, а також активне медикаментозне лікування внутрішньочерепної гіпертензії.

Після закінчення лікування у ВІЛ-інфікованих нерідко виникає рецидив. ВІЛ-інфіковані з ізольованим криптококозом легких потребують довічне лікуванні флуконазолом. Лікування криптококкоза ЦНС і дисемінованого криптококкоза у ВІЛ-інфікованих зазвичай проводиться в два етапи: індукція і підтримуюча терапія. На етапі індукції призначають комбінацію амфотерицину В і фторцітозіна- при поганій переносимості фторцітозіна можна обмежитися тільки амфотерицином В. Індукція триває трохи менше 2 тижнів. Консолідуюча терапія: комбінація амфотерицину В, фторцітозіна на 6-10 тижнів або флуконазол на 10 тижнів. Підтримуюча терапія флуконазолом триває довічно. Наслідки припинення підтримуючої терапії у ВІЛ-інфікованих, у яких інфекція добре контролюється антиретровірусними препаратами, не вивчались.

Криптококкоз шкіри зазвичай лікують консервативно, проте для постановки діагнозу зазвичай потрібно біопсія. При криптококозі опорнодвигательного системи, як правило, уражені тканини січуть і проводять системну протигрибкову терапію. При хоріоретиніті потрібна протигрибкова терапія амфотерицином В у комбінації з флуконазолом або Фторцітозін, обидва з яких легко проникають в склоподібне тіло.