Кокцидіоїдомікоз

Етіологія. Кокцидіоїдомікоз - інфекційне захворювання, що викликається грибом Coccidioides immitis, що мешкають в грунті на території Нового Світу. Найдрібніші суперечки його потрапляють в організм людини при вдиханні їх або через пошкоджену шкіру. В організмі людини суперечки, що знаходяться в міцеліальних фазі (фаза сапрофіти), трансформуються в сферул, або спорангули. Останні перетворюються в ендоспори, які в свою чергу починають продукувати нові сферул. Вони, як і ендоспори, не передаються від однієї людини до іншої, а також від тварини до людини. Життєздатні С. immitis виявляють в легеневих порожнинах, вони не представляють особливої епідеміологічної небезпеки. На противагу їм артроконідіі, або артроспори, часто утворюються на поверхневих культурах гриба, часто викликають виражені форми захворювання. Необхідно дотримуватися запобіжних заходів при обробці одягу, бинтів та клінічних зразків, отриманих від хворих з відкритими формами хвороби, при яких можливе утворення артроспор. Захворювання поширене в посушливих районах Каліфорнії, долині Сан-Хоакін, Північної і Південної Каліфорнії, центральних і південних районах Арізони і навіть південно-західній частині Техасу. У цих районах захворює не тільки людина, але і рогата худоба, собаки і дикі гризуни. Постійна інфекція створює імунний прошарок серед населення і кокцидиоидомикоз зустрічається переважно у дітей.
Клінічні прояви. У людини проявляється у вигляді: 1) доброякісної первинної інфекції, схильної до самолікування (у 60% хворих протікає безсимптомно) - 2) залишкових змін в легенях і 3) дисемінованого захворювання, нерідко закінчується летально. У дітей протікає легше, ніж у дорослих. Однак у пізно звернулися за медичною допомогою можуть розвинутися великі поширені процеси з ураженням кісток і мозкових оболонок, що зазвичай властиво особам більш старшого віку. Описані випадки внутрішньоутробного зараження.
Первинний кокцидиоидомикоз. Інкубаційний період варіює в межах 1-4 тижнів., Найчастіше він становить 10-15 днів. Починатися може непомітно або, навпаки, раптово з почуття нездужання, ознобу, підвищення температури тіла, пітливість ночами і анорексії. Іноді приєднуються завзятий сухий кашель і болі в горлі. Можуть з`явитися головний біль, болі в спині і в області грудної клітини, пов`язані з реакцією плеври.
На 1-й або 2-й день з`являється генералізована еритематозна або уртикарний висип. Вона може швидко зникнути і залишається лише в пахових областях. Дуже характерні зміни типу вузлуватої еритеми, що поєднуються з поліморфної еритемою або без неї. Найбільшого розквіту шкірні зміни досягають в період з 3-21-го дня після початку захворювання, що збігається за часом з максимальною сенсибилизацией організму до кокцідіоідін. Однак шкірні прояви можуть з`являтися при відсутності інших симптомів захворювання. Поряд з висипаннями можуть розвиватися явища фликтенулезного кон`юнктивіту, артриту і інші ознаки алергії.
При фізикальному обстеженні рідко знаходять патологічні зміни. На рентгенограмах грудної клітини зазвичай видно великі поля затемнення. У деяких випадках коротшає перкуторний звук, з`являються шум тертя плеври і хрипи. Плевральнийвипіт може бути настільки значним, що порушується дихання. Як і при туберкульозному плевриті, ці зміни можуть передувати ознаками захворювання легенів.
Остаточний легеневий кокцидиоидомикоз. Первинний легеневий коксідіоідомікоз рідко ускладнюється деструкцією тканини і утворенням каверни, яка в подальшому закривається. Найчастіше ж порожнини утворюються через різні проміжки часу. У більшості випадків вони залишаються безсимптомними і виявляються тільки на рентгенограмах грудної клітки. Іноді вони можуть проявлятися кровохарканням, іноді повторним, рясним, що порушує самопочуття хворого, які можуть навіть призвести до летального результату. Бронхогенное обсіменіння здорових ділянок легкого спостерігається вкрай рідко. Можуть залишатися і тривало персистувати вогнищеві зміни (так звані гранульоми), які не становлять собою небезпеки для хворого, але створюють труднощі при диференціальної діагностики з туберкульозом та новоутвореннями в легенях. У деяких хворих захворювання приймає форму хронічного прогресуючого фіброзно-кавернозного процесу.
Дисемінований, або прогресуючий кокцидиоидомикоз (кокцідіоідозная гранульома). У деяких хворих первинна інфекція не відмежовується і не стабілізується. Протягом перших 6 міс. після розвитку виражених ознак інфекції процес діссемінірует і процес прогресує. За перебігом вона нагадує прогресування первинної туберкульозної інфекції. Найчастіше це відбувається в осіб чоловічої статі і переважно філіппінського і африканського походження. З`являються, крім цього, специфічні зміни в шкірі, в кістковій тканині, утворюються холодні абсцеси. До найбільш серйозних ускладнень відноситься грибковий менінгіт, не відрізняється за клінічними ознаками від туберкульозного. У американців європейської раси кокцідіоідозний менінгіт не представляє собою великої рідкості, в той час як інші позалегеневі прояви цього мікозу у них зазвичай відсутні. Міліарні вогнища і перитоніт грибкової етіології можна відрізнити від туберкульозних тільки на підставі виділення відповідних збудників. Грибковий перитоніт протікає зазвичай порівняно легко. Кокцідіоідозний менінгіт при відсутності відповідного лікування закінчується летально в 100% випадків. Результати при інших формах дисемінованого микоза залежать від характеру і локалізації процесу.
діагноз. Дисемінований коксідіоідомікоз можна діагностувати на підставі даних біопсії або аутопсії. Виявлені під час гістологічного дослідження сферул з подвійними контурами і Ендоспори без ознак брунькування дозволяють з повною упевненістю поставити діагноз кокцидіоїдомікоза. Ідентифікація гриба методом посіву або при зараженні тварини служить підтвердженням діагнозу. Мокрота при первинній інфекції зазвичай відсутня, тому у дітей рекомендують проводити дослідження промивних вод шлунка. Гриби руйнуються при обробці за методом, що використовується для виявлення мікобактерій туберкульозу, полому клінічні зразки обробляють пеніциліном і стрептоміцином або левоміцетином або 0,05% розчином мідного купоросу для видалення супутньої бактеріальної флори. Після цього можна проводити посіви на живильне середовище або вводити суспензія внутрибрюшинно мишам або в яєчка морським свинкам. У будь-якому випадку при підозрі на грибкову інфекцію необхідно провести біологічну пробу для виявлення характерних сферул. Чисті культури також можуть бути ідентифіковані за допомогою серологічних методів (екзоантігенная проба), але їх можна проводити тільки в спеціально обладнаних лабораторіях в зв`язку з їх небезпекою для оточуючих.
шкірна проба. Проба з кокцідіоідін або новішим препаратом сферуліном високоспецифічні, за винятком випадків перехресних реакцій при гистоплазмозе і бластомікозі. Позитивна шкірна проба дозволяє відрізнити «свіжу» інфекцію від «старої» тільки в тому випадку, якщо незадовго до цього вона була негативною. У той же час негативна шкірна проба не виключає кокцідіоідозной інфекції. Кокцідіоідін вводять під шкіру по 0,1 мл в розведенні 1: 1000, 1: 100 і навіть 1:10. Реакція максимально виражена через 36 год, читають її через 24 і 48 ч. Реакція вважається позитивною при появі на місці ін`єкції ущільнення розміром не менше 5 мм. Хворим з підозрою на кокцідіоідозную вузлувату еритему необхідно вводити слабкі концентрації алергену (1: 1000) з-за небезпеки розвитку у них гиперергических реакцій. Хворі з диссеминированной формою захворювання менш чутливі до нього, тому їм можна вводити розчини в розведенні 1:10, але навіть в цьому випадку не завжди з`являється реакція на кокцідіоідін. Шкірна чутливість до нього менш тривала в порівнянні з реакцією на туберкулін. Алерген не сприяє прогресуванню або активації основний інфекції навіть при досить значною загальною і осередкової реакції. Під впливом його не стимулюється синтез
спецфіческіх антитіл, тому шкірна алергічна проба не впливає на результати проведених в подальшому серологічних проб. Її можна проводити перед початком розгорнутого імунологічного дослідження.
Дослідження крові і спинномозкової рідини. Специфічні реакції зв`язування комплементу та преціптаціі з`являються у хворих слідом за розвитком чутливості до кокцідіоідін. Вони залишаються позитивними навіть в період анергии, пов`язаної з дисемінацією процесу. Титр реакції зв`язування комплементу тим вище, ніж в більш важкій формі протікає захворювання. При безсимптомно поточних гострих інфекціях специфічні антитіла в крові зазвичай відсутні. Як при первинній, так і при дисемінований інфекції збільшується ШОЕ, що допомагає в оцінці клінічного статусу хворих. Еозинофілія зустрічається часто. При грибковому менінгіті зміни в спинномозковій рідині аналогічні таким при туберкульозному менінгіті. Реакція зв`язування комплементу при цьому позитивна у 95% хворих і зазвичай використовується в якості діагностичної проби. У деяких випадках подібні реакції спостерігають і у хворих з епідуральними кокцідіоідознимі процесами. Комплементзв`язуючі антитіла можна виявити в цистернальних і люмбальної працях спинномозкової рідини, але в рідині з шлуночків вони можуть бути відсутніми. Антитіла не проникають через гематоенцефалічний бар`єр, але в крові новонародженого присутні в тій же концентрації, що й у крові матері. Пасивно набутий імунітет зберігається у новонароджених до 6 міс. життя.
рентгенографічне дослідження. При первинній інфекції зміни в легенях можуть не отримувати відображення на рентгенограмах. Найчастіше відзначають прикореневу аденопатію, в легеневої тканини виявляють поодинокі або множинні вогнищеві та інфільтративні зміни різної протяжності, з чіткими або розмитими контурами, щільні і м`які. Іноді вони поширюються на цілу долю легені. Порожнини, якщо утворюються, тонкостінні. Плевральнийвипіт може накопичуватися в значній кількості. У губчастої речовини кістки виявляють переважно множинні осередки продуктивного характеру, важко відмітні від туберкульозних.
профілактика. Єдиний метод профілактики - зведення до мінімуму можливості потрапляння в організм спор гриба. Доступна вакцина неефективна щодо попередження захворювання у людини.
лікування. При первинній кокцідіоідозной інфекції обмежують активність хворого і призначають симптоматичні засоби
до тих пір, поки не нормалізується ШОЕ, не зникнуть преципитирующие і не знизиться рівень комплементсвязивающіх антитіл у крові, а на рентгенограмах легень не намітиться явно позитивна динаміка. Порожнини в легенях зазвичай самоізлечівается. Якщо ж цього не відбувається і вони знаходяться на периферії, часто »обумовлюють кровотеча або ускладнюються вторинною інфекцією, показано хірургічне видалення відповідного ділянки легкого. Іноді в післяопераційному періоді розвиваються ускладнення типу залишкових порожнин і бронхіальних свищів. Можлива і дисемінація процесу. Щоб уникнути цих ускладнень! великі операції на грудній клітці краще проводити під прикриттям амфотеріцііа В. Його вводятьпарентерально, він являє собою препарат вибору при дисемінованому процесі.
Амфотерицин В має нефротоксичністю, що проявляється в зниженні кліренсу креатиніну, підвищення рівня сечовини в крові і зниженні рівня калію. При зниженні функції нирок після досягнення повної дози його починають вводити через день або 2 3 рази на тиждень. Тромбофлебіти можуть розвиватися навіть в тому випадку, якщо внутрішньовенні вливання проводилися дуже обережно. Під час лікування може розвинутися анемія, корригируемая за допомогою гемотрансфузій. Агранулоцитоз зустрічається рідко, функція печінки порушується переважно у хворих з попередньою патологією її. В період первинної інфекції використовувати амфотерицин не рекомендується, за винятком випадків загрозливою дисемінації процесу. Незважаючи на частоту і тяжкість перебігу побічних реакцій, лікування амфотерицином, особливо при дисемінованих формах, необхідно продовжувати, за можливості протягом декількох місяців, поки не знизиться тітркомплементсвязивающіх антитіл в крові. Підвищення шкірної чутливості до кокцідіоідін служить показником сприятливого імунологічної перебудови. Хворим з зберігається анергією до алергену показано введення імуностимуляторів типу фактора перенесення лейкоцитів (трансфер-фактор). Правда, дієвість його ще не підтверджена. Холодні абсцеси необхідно дренувати, залучені в процес синовіальніоболонки і осередки в кістках при їх доступності вирізати. У цих випадках поряд з внутрішньовенним введенням амфотерицина показано і місцеве використання його в залежності від поширеності і тяжкості захворювання.
Амфотерицин В в терапевтичних концентраціях не проникає через гематоенцефалічний бар`єр, але може маскувати менінгіт при внутрішньовенному введенні. Лікування хворого на менінгіт необхідно починати якомога раніше. Рекомендується інтратекально введення амфотерицину в поступово збільшуються дозах з 0,025 до 0,5 мг 2-3 рази на тиждень. До можливих ускладнень при цьому ставляться арахноидит і поперечний мієліт.
Лікування при кокцідіоідозном менінгіті починають з одночасного введення амфотерицину внутрішньовенно і інтратекально.
Переважно інтратекально введення препарату у велику цистерну, а не внутрішньошлуночкові інстиляції його. Невеликий досвід свідчить про можливість внутрілюмбального введення амфотерицину в 10% розчині глюкози. Хворі при цьому лежать в ліжку, головний кінець якої опущений на 30 °. Важко протікає арахноидит при такому методі лікування розвивається не так часто, ніж при інтратекальному введенні препарату. Внутрішньовенне введення амфотерицину можна припинити після того, як будуть виключені інші внеменінгеальние і позалегеневі локалізації кокцидіоїдомікоза, коли намітиться виражена тенденція до нормалізації клінічних і лабораторних показників. Лікування при менінгіті має тривати щонайменше протягом 3 міс., Поки в спинномозковій рідині не повернуться до нормальних рівень білка, глюкози і цитоз, а реакція зв`язування комплементу не стане негативною. Подальше спостереження за хворим передбачає систематичні контрольні обстеження з інтервалом в 1-3 міс. протягом не менше 2 років. При головних болях і інших підозрілих скаргах негайно проводять дослідження спинномозкової рідини. Звичайне клінічне спостереження за хворими повинно тривати ще протягом декількох років, оскільки менінгіт може рецидивувати через 3-5 років після нормалізації рідини.

Невелике число дорослих і дітей з грибковим менінгітом успішно лікували шляхом внутрішньовенного і інтратекального введення міконзолона. При дисемінованому кокцидіоїдомікозі, що не супроводжується менінгітом, у дорослих виявилося ефективним лікування кетоконазолом всередину. Досвід застосування препарату у дітей обмежений. Відносно мала токсичність дозволяє використовувати його при лікуванні хворих на первинний кокцідіоідозе в найбільш важких випадках, коли є небезпека гематогенної дисемінації.