Перелом виростків гомілкової кістки
Виділяють медіальний і латеральний виростків гомілкової кістки. Між ними є неучаствующіе у формуванні суглоба межмищелкового піднесення. Уздовж межмищелкового піднесення розташовані передня і задня великогомілкової ості, до яких прикріплюються хрестоподібні зв`язки. Медіальний мищелок має увігнуту поверхню, він більший опуклого латерального виростка. Поверхня проксимальної частини великогомілкової кістки в сагітальній площині нахилена донизу під кутом 10 градусів і в напрямку спереду-назад. Виростків покриті фіброзно-хрящовими менисками, які зменшують навантаження на суглобові поверхні, передану через проксимальну частина великогомілкової кістки під час руху.
Етіологія і класифікація
Перелом виростка гомілкової кістки найчастіше є наслідком падіння, автомобільних аварій або ударом ногою об бампер автомобіля. Найчастіше зустрічаються переломи латерального виростка і в основному вони утворюються в літньому віці у пацієнтів, які страждають на остеопороз, під дією незначного що ушкоджує зусилля. Пошкодження зв`язок, малогомілкової нерва і підколінних судин частіше виникають при переломі медіального виростка і є наслідком впливу значного пошкоджуючого зусилля.
Відповідно до класифікації Щатцкера виділяють 6 типів переломів виростків гомілкової кістки. Тип I - розщеплений перелом латерального мищелка- тип II - розщеплений втиснутий перелом латерального мищелка- тип III - втиснутий перелом латерального мищелка- тип IV - перелом медіального мищелка- тип V - перелом обох мищелков- тип VI - перелом виростків гомілкової кістки, що поширюється на диафиз .
Діагностика і симптоми переломів виростків гомілкової кістки
При обстеженні колінного суглоба виявляють гемартроз. Якщо після рентгенографії діагноз перелому сумнівний, то показана пункція колінного суглоба, при якій можна отримати кров з жировими включеннями кісткового мозку. При наявності V і VI типів перелому за класифікацією Щатцкера, а також при пошкодженні судин може розвинутися гострий синдром здавлення. При переломах виростків гомілкової кістки пошкодження нервів в основному проявляється у вигляді нейропраксіі. Також зустрічаються розриви менісків і розтягування і розриви хрестоподібних зв`язок.
Образотворчі методи дослідження. При підозрі на ушкодження виростка гомілкової кістки необхідно виконати рентгенографію коліна. При цьому для адекватної оцінки характеру перелому і вираженості порушення конгруентності суглобових поверхонь необхідна рентгенографія в прямій, бічній і аксіальній проекціях. Навантажувальні рентгенограми дозволяють виявити пошкодження колатеральних зв`язок. Допомогти передопераційного планування можуть тракційні рентгенограми, що дозволяють оцінити якість репозиції методом лігаментотаксіса. Корисним при проведенні передопераційного планування може виявитися і КТ. При підозрі пошкодження артерій необхідна артеріографія. Оцінити ступінь пошкодження менісків, а також колатеральних і хрестоподібних зв`язок можна за допомогою МРТ.
Відео: Остеосинтез надколінника і пористі імплантати в хірургічному лікуванні переломів виростків великогомілкової кістки
Лікування переломів виростків гомілкової кістки
Консервативне лікування показано при травмах без зміщення або з мінімальним зміщенням уламків виростків великогомілкової кістки. Здійснюють іммобілізацію коліна в ортопедичному апараті, і пацієнту рекомендують уникати навантажень на нижню кінцівку протягом 4 тижнів. Рухи дозволяють в ранні терміни. Це необхідно для профілактики тугоподвижности і сприяє відновленню хряща.
Характер і терміни виконання операції визначаються станом колінного суглоба, м`яких тканин, а також судин і нервів ураженої кінцівки.
Хірургічне лікування показано при пошкодженні зі зміщенням, перелом, що супроводжується вдавлення суглобових поверхонь більш ніж 4 мм, переломі, що супроводжується вальгусной або варусной нестабільністю колінного суглоба, яка визначається при максимальному розгинанні коліна, більш ніж 10 градусів. Втручання показано при переломі, що поєднується з синдромом здавлення або пошкодженням судин, при відкритому переломі, пошкодженні, що поєднується з іпсилатеральний діафізарних переломом стегнової кістки.
При наявності дефекту зі зміщенням або вдавлення суглобових поверхонь метою хірургічного лікування є відновлення суглобової поверхні. Вдавлені фрагменти піднімають, а дефекти в метафізі заповнюють кістковим трансплантатом. Виростків стабілізують опорними пластинами. Після репозиції оцінити конгруентність суглобових поверхонь дозволяє артроскопія. При можливості слід зберегти і відновити цілісність менісків.
При розщепленні переломі без зміщення і обмежених пошкодженням м`яких тканин можливості репозиції можна фіксувати відламки стягивающими гвинтами. При роздроблених переломах V типу, переломах VI типу, пошкодженнях, що супроводжуються важким пошкодженням м`яких тканин, може знадобитися додаткова фіксація гібридними зовнішніми кільцеподібними пристроями. Додаткова фіксація також показана при наявності важкого осколкових перелому. Якщо перелом супроводжується вираженим набряком тканин, до його ліквідації, перед операцією, можна користуватися збалансованим підвішуванням і скелетним витяжкою кінцівки. Також цей метод лікування показаний при наявності важких супутніх захворювань, які є протипоказанням до хірургічного лікування.
При операції також необхідно усунути супутні пошкодження менісків або колатеральних зв`язок. Якщо стався відрив передньої хрестоподібної зв`язки разом з фрагментом ості великогомілкової кістки, цей фрагмент необхідно фіксувати на місце. Якщо передня хрестоподібна зв`язка розірвана в її центральній частині, реконструкцію слід відкласти до консолідації перелому.
ускладнення травми
Відео: травматологія
До ускладнень переломів виростків гомілкової кістки належать неправильні зрощення, незрощення, синдром здавлення і пошкодження нервів. До ускладнень консервативного лікування відносяться посттравматичний артроз, хоча таке ж ускладнення характерно і для хірургічного лікування. Крім того, хірургічне лікування може ускладнитися приєднанням інфекції і неможливістю фіксації уламків. При використанні гібридної зовнішньої фіксації може відбутися проникнення інфекції по ходу каналів спиць.
