Остеомієліт у дітей

Остеомієліт у дітей може стати причиною постійної інвалідності. Рання діагностика, як і своєчасне консервативно, хірургічне лікування остеомієліту у дітей ще до поширення інфекції, дозволяє уникнути важких наслідків. Особливо небезпечно ураження ростових пластинок кісток і синовіальної оболонки суглобів.

причини остеомієліту

Гостре інфекційне ураження кісток найчастіше має бактеріальне походження. У всіх вікових групах, включаючи новонароджених, основним збудником є Staphylococcus aureus. У новонароджених часто висіваються також стрептококи групи В і грамнегативна кишкова флора. 2-е по частоті місце займають стрептококи групи А, але на їх частку припадає менше 10% випадків. Після 6-річного віку збудником остеомієліту у дітей в більшості випадків служать S. aureus, стрептококи або Pseudomonas aeruginosa. Зараження Pseudomonas майже завжди відбувається при колотих ранах стопи і прямому проникненні бактерій з вологих устілок взуття в кістку або хрящ, що призводить до розвитку остеохондріта.

При проникаючих пораненнях можливе інфікування і атиповими мікобактеріями. Грибкова інфекція кісток зазвичай розвивається при дисемінації збудників з інших вогнищ. Бактериемия у новонароджених з постійним судинним катетером іноді ускладнюється остеомієлітом.

Мікробна етіологія підтверджується приблизно в 3/4 випадків остеомієліту у дітей. Невелика кількість висіваються бактерій може пояснюватися попередніми прийомом антибіотиків і інгібуючу дію гною на ріст мікроорганізмів.

поширеність

Остеомієліт найчастіше розвивається у маленьких дітей. Так, 50% всіх випадків артриту реєструється у дітей до 2-річного і 3/4 випадків - у дітей до 5-річного віку. У хлопчиків інфекція кісток зустрічається в 2 рази частіше, ніж у дівчаток, що можна пояснити більш активним їх поведінкою, що привертає до травм. Расові відмінності в цьому відношенні відсутні.

Більшість інфекцій кісток у дітей має гематогенне походження. Остеомієліту у дітей приблизно в третині випадків передують дрібні закриті травми. Інфекція може бути занесена при проникаючих пораненнях або таких процедурах, як артроскопія, протезування суглоба, внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів або ортопедичні операції, хоча це відбувається рідко. Інфікування кісток сприяє і зниження опірності організму.

патогенез

Осідання бактерій з крові в кінцях довгих кісток обумовлено особливостями будови і кровопостачання останніх. Артерії розпадаються під ростовими пластинками на неанастомозірующіе капіляри, які перед впаданням в венозні синуси (дренуючих в кістковий мозок) утворюють короткі петлі. Кровотік в цих областях уповільнений, що створює ідеальне середовище для заселення бактерій.

У старших дітей окістя тісніше прилягає до кістки, гній просочується через неї. У пізньому підлітковому віці (після закриття зон росту) процес частіше починається в диафизах і може поширюватися по всьому інтрамедулярні каналу.

Симптоми остеомієліту у дітей

Ознаки та симптоми інфекційного процесу в кістках залежать від віку. Найбільш ранні клінічні прояви часто не залучають до себе уваги.

Відео: Остіеомеліт

У новонароджених можуть спостерігатися псевдопаралич або біль при русі ураженої кінцівки. У 50% випадків лихоманка відсутня, дитина виглядає цілком здоровим. У пізньому віці лихоманка і біль відзначаються частіше-з`являються і локальні ознаки: набряк, почервоніння і місцеве підвищення температури. Приблизно 50% дітей з ураженням нижніх кінцівок починають кульгати або відмовляються ходити.

Почервоніння і набряк шкіри над вогнищем інфекції при гнійному артриті виникають раніше, ніж при остеомієліті, оскільки оболонка суглоба зазвичай розташовується більш поверхнево, ніж метафиз. Виняток становить гнійний артрит тазостегнового суглоба, так як цей суглоб розташований глибше. Місцеві набряк і почервоніння можуть свідчити про поширення інфекції з метафіза в поднадкостнічное простір і відображати вторинну запальну реакцію м`яких тканин.

Остеомієліт у дітей вражає головним чином довгі кістки. Стегнові і великогомілкової кістки уражаються з рівною частотою, і на частку остеомієліту в них обох припадає майже 50% всіх випадків. Кістки верхніх кінцівок уражаються приблизно в 2/4 всіх випадків остеомієліту ..

Зазвичай уражається тільки одна кістка. Множинне ураження кісток або суглобів спостерігається менше ніж в 10% випадків. Важливе виняток становлять гонококові інфекції та остеомієліт у новонароджених, у яких майже в 50% випадків уражаються дві або кілька кісток.

діагностика остеомієліту

Коли анамнез і дані обстеження дозволяють припускати остеомієліт у дітей, необхідно пунктировать уражену ділянку з подальшим фарбуванням пунктата по Граму і посівом, що дозволяє підтвердити діагноз. Вміст суглоба або гній з кістки - кращий матеріал для посіву. При підозрі на гонококковую інфекцію слід отримати також бактеріальні культури з шийки матки, заднього проходу і глотки. При будь-якій підозрі на остеомієліт або гнійний артрит необхідний посів крові.

Відео: Остеомієліт

Специфічних лабораторних показників остеомієліту у дітей не існує. Такі показники, як загальна кількість лейкоцитів і лейкоцитарна формула, ШОЕ і С-реактивний білок, дуже чутливі, але неспецифічні і не дозволяють відрізнити інфекційне ураження кісток від інших запальних процесів. У перші кілька днів захворювання кількість лейкоцитів і ШОЕ можуть залишатися нормальними, але на цій підставі не можна виключати діагноз інфекції кісток або суглобів. У той же час динамічне визначення ШОЕ і С-реактивного білка дозволяє оцінити ефективність терапії і допомагає виявити ускладнення.

Променевих методів дослідження належить найважливіша роль в діагностиці остеомієліту у дітей. З діагностичною метою використовують звичайну рентгенографію, УЗД, КТ, МРТ та радіонуклідні дослідження. Спочатку зазвичай проводять оглядову рентгенографію, що дозволяє виключити травму і наявність сторонніх тіл. Широко використовується МРТ як дуже чутливий і специфічний метод діагностики.

Оглядова рентгенографія. У перші 72 годин після виникнення симптомів остеомієліту у дітей на оглядовій рентгенограмі ураженої кінцівки можна виявити ознаки набряку глибоких тканин. Остеолітичні вогнища на рентгенограмах виявляються лише при руйнуванні 30-50% кісткового матриксу. У довгих трубчастих кістках такі осередки виявляються на 7-14-й день після початку інфекційного процесу. В інших кістках вони виявляються пізніше.

КТ при остеомієліті у дітей дозволяє визначити аномалію кісток і м`яких тканин і служить ідеальним методом виявлення газу в м`яких тканинах. МРТ краще за інших променевих методів виявляє абсцеси і дозволяє розрізнити інфекційні процеси в кістках і м`яких тканинах. За допомогою МРТ уточнюється локалізація гною в поднадкостнічное просторі і некротичної тканини в кістковому мозку і метафізі, що вкрай важливо для хірургічного втручання. При гострому остеомієліті гнійний вміст і набряк виглядають темними участкамі- інтенсивність сигналу при Т1-зваженому зображенні ослаблена, а жир дає яскрава пляма. При Т2-зваженому зображенні картина зворотна. Сигнал від жирової тканини можна послабити відповідними методами, що дозволить отримати більш чітке зображення. На Т2-зваженому плані реєструється висока інтенсивність сигналу від целюліту і свищів.

Дані МРТ при гострому остеомієліті у дітей мають не меншу прогностичної цінністю, ніж результати радіонуклідної сцинтиграфії. МРТ особливо показана при остеомієліті хребців і запаленні міжхребцевих дисків, оскільки чітко окреслює тіла хребців і хрящові диски.

Радіонуклідні дослідження при остеомієліті у дітей. Дані МРТ можуть бути доповнені результатами радіонуклідної сцинтиграфії, особливо при підозрі на множинні вогнища ураження. Для цього найкраще використовувати 99Тс, що накопичується в осередках посиленого метаболізму кісткової тканини (трифазна сцинтиграфія). В осередку остеомієліту зростають кровопостачання і активність остеобластів, що й обумовлює підвищену накопичення Тс. У першій (5-10 хв) і другий (2-4 ч) фазах це може спостерігатися в осередках будь-якого запалення і посилення кровотоку, але при остеомієліті підвищене накопичення 99Тс відбувається і в третій фазі (24 год). При гематогенному остеомієліті метод трифазного сцинтиграфії з Тс має високу чутливість (84-100%) і специфічність (70-96%), дозволяючи виявити патологічний процес вже через 24-48 годин після перших симптомів. У новонароджених з-за недостатньої мінералізації кісток чутливість цього методу набагато нижче. До його переваг відносяться можливість обійтися без седативних засобів, багаторазово отримувати зображення всієї кісткової системи після однієї ін`єкції радіонукліда і низька ціна дослідження.

Диференціальна діагностика

Остеомієліт у дітей слід відрізняти від випадкової і навмисної травми. Біль в кістках або суглобах часто буває раннім симптомом лейкозу у дітей. За остеомієліт у дітей можна взяти і нейробластом з ураженням кісток. При первинній кісткової пухлини лихоманка та інші загальні ознаки остеомієліту зазвичай відсутні. Хронічний рецидивний многоочаговий остеомієліт у дітей і синдром SAPHO (Synovitis- артрит, Acne- вугри, Pustulosis- пустульозні висипання, Hyperostosis- гиперостоз і Osteitis- остеомієліт) зустрічаються рідко і характеризуються повторним запаленням кісток і суглобів і різними шкірними проявами - пустульозні висипанням, псоріаз, висипом вугрів, нейтрофільним дерматозом (синдром Світа) і гангренозний піодермією.

Відео: Кістково гнійний остеомієліт Alivemax

Лікування остеомієліту у дітей

Лікування кісткової інфекції вимагає спільної участі педіатрів, хірургів-ортопедів, радіологів та фахівців з лікувальної гімнастики.

антибіотики. При призначенні антибіотиків при остеомієліті у дітей виходять з уявлень про найбільш частих бактеріальних інфекціях в даному віці, даних фарбування пунктатов по Граму і ряду додаткових чинників. У новонароджених застосовують антистафілококова пеніціллйни (нафциллин або оксацилін в / в по 150-200 мг / кг на добу кожні 6 год) і цефалоспорини широкого спектру дії.

У дітей у віці до 5 років основними збудниками остеомієліту є S. Aureus і стрептокок, а у вакцинованих дітей - Н. influenzae. На ці бактерії діє цефуроксим. У дітей старше 5 років практично всі випадки остеомієліту викликані грампозитивними коками. Можна вводити антистафілококова антибіотики, наприклад нафциллин, цефазолін.

Особливі випадки остеомієліту у дітей вимагають відступу від вищенаведених емпіричних правил. У хворих з серповидноклеточной анемією збудником остеомієліту зазвичай буває грамнегативна кишкова флора. Крім антистафілококових засобів використовують цефалоспорини широкого спектру дії, такі як цефотаксим або цефтриаксон. при алергії до них можна внутрішньовенно вводити кліндаміцин. Кліндаміцин має не тільки високою антістафілкокковой активністю, але і діє на анаеробну флору. Він ефективний при інфекціях, що розвилися внаслідок проникаючого поранення або відкритого перелому. Кліндаміцин і ванкоміцин можна використовувати в якості альтернативи при інфекціях, викликаних стійкими до метициліну штамами S. aureus. У хворих з імунодефіцитом зазвичай застосовують комбіновану терапію: вакоміцін з цефтазидимом або піперацилін / клавуланат з аміноглікозидами.

Після з`ясування природи збудника остеомієліту у дітей при необхідності змінюють антибіотики. Якщо збудник залишається невідомим, але стан хворого поліпшується, лікування продовжують тими ж антибіотиками. Якщо ж стан хворого не поліпшується, проводять повторну пункцію або біопсію і розглядають можливість неінфекційного захворювання.

Тривалість курсу антибіотиків при остеомієліті у дітей залежить від характеру збудника та клінічного перебігу захворювання. При інфекціях, викликаних S. Aureus абограмнегативною флорою, мінімальна тривалість курсу (якщо ознаки і симптоми зникають на 5-7-е добу, а ШОЕ нормалізується) становить 21 діб. Однак може знадобитися і 4-6-тижневий курс. При інфікуванні стрептококами групи A, S. pneumoniae або Н. influenzae антибіотики вводять мінімум протягом 10-14 діб, орієнтуючись на ті ж критерії. Після інтенсивного вискоблювання ураженої тканини у хворих з псевдомонадних остеохондріта антибіотики досить вводити всього 7 діб. Хворі з імунодефіцитом, як і з мікобактеріальній або грибковою інфекцією, зазвичай потребують більш тривалому лікуванні.

Приблизно через тиждень, коли стан хворого стабілізується, можна перейти на антибіотики всередину. У цих випадках дози -лактамних антибіотиків при стафілококової або стрептококової інфекції повинні бути вдвічі або втричі вище, ніж при інших інфекціях. Про адекватність дози можна судити по максимальному бактерицидної титру сироватки, або титру Шліхтера, через 45-60 хв після прийому суспензії або через 60-90 хв після прийому капсули або таблетки. Необхідний бактерицидний титр сироватки не повинен бути менше 1: 8. Прийом антибіотиків всередину зменшує ризик інфікування нормальної мікрофлорою ротової порожнини, яке можливо при тривалій внутрішньовенному терапії, більш зручний для хворих і дозволяє продовжувати лікування вдома. У домашніх умовах при остеомієліті у дітей можна продовжувати і внутрішньовенне введення антибіотиків (через центральний венозний катетер).

Відео: остеомієліт щелепи

Рандомізовані проспективні дослідження різних способів хірургічного лікування остеомієліту у дітей не проводилися. При виявленні гною в пунктатах поднадкостнічного простору або метафіза показано хірургічне дренування вогнища. Оперативне втручання часто проводять і після проникаючого поранення, а також при можливому попаданні чужорідних тіл.