Лапароскопічна донорська нефректомія

Історія трансплантації нирки від живого донора починається з пересадки нирки близнюка, проведеної в 1953 р За минулі 53 роки результати трансплантації покращилися, зокрема, в результаті поліпшення зберігання органів, застосування засобів для імуносупресії, хірургічної техніки і медикаментозної терапії після пересадки, тому зростання числа трансплантацій в даний час обмежений тільки доступністю органів. Термінальна стадія ниркової недостатності залишається зростаючої медичною проблемою в США, і хоча існують інші форми нирково-замісної терапії, трансплантація нирок забезпечує більш тривалий успіх при лікуванні термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, ніж консервативна терапія, з точки зору якості життя пацієнта і економічного ефекту.

В даний час більш 68000 чоловік очікують трансплантацію нирки. У 2005 р було проведено 16477 трансплантацій нирки, при 6600 з яких використовували органи, взяті від живих донорів, що значно більше в порівнянні з 1800 трансплантаціями, які були виконані в 1988 р .. Дані Наукового регістра реципієнтів для трансплантації (The Scientific Registry of Transplant Recipiients) свідчать, що число трансплантацій нирки за минулі 18 років подвоїлася, але кількість пересадок від мертвих донорів залишається на колишньому рівні, що говорить про зростання числа трансплантацій від живих донорів, проведених за останні 10 років.

Одним з рушійних чинників зростання пересадок нирки від живих донорів стало впровадження в практику лапароскопічної донорської нефректомії. Серед трансплантологів загальноприйнято, що трансплантат, отриманий від живого донора, сприяє поліпшенню результатів операції, яка характеризується кращою виживанням, але післяопераційні ускладнення і тривалий одужання донора після відкритої нефректомії перешкоджають розширенню кола донорів. У 1995 р донорська нефректомія вступила в нову еру свого розвитку у зв`язку з впровадженням в практику лапароскопічних методів. Багато досліджень показали, що функціонування трансплантатів після лапароскопічної і відкритої операції не відрізняється, проте в лапароскопічної групі відзначають меншу болючість, більш короткий період госпіталізації, зниження крововтрати, швидке одужання і повернення до нормальної активності.

Ранні післяопераційні ризики для донорів низькі, летальність становить 0,03%. Частота повторних операцій і звернень в клініку дуже маленька (1% для кожного показника). Загальна частота післяопераційних ускладнень складає приблизно 3%. Ризик розвитку хронічної ниркової недостатності залишилася нирки - 0,04%.

Оскільки постачання органами збільшується непропорційно до потреб в їх трансплантації, нефректомія у живих донорів прогресувала від нефректомії у близнюків зі 100% імунологічної сумісністю до нефректомій у неспоріднених донорів. Впровадження лапароскопічної нефректомії сприяло розвитку цього напрямку трансплантології і залученню тих людей, яких від добровільної згоди на донорство утримував тривалий період непрацездатності та одужання.

ОЦІНКА ЖИВИХ ДОНОРІВ

Процес оцінки живих донорів включає проведення всіх обстежень, необхідних в процесі скринінгу у можливого мертвого донора. Потенційний донор повинен бути, по-перше, сумісним по групі крові (АВО) і перехресно не реагує на антигени гістосумісності (сироватка реципієнта не повинна реагувати на імунні антигени донора), а також не повинен бути вражений кров`яними вірусними інфекціями (ВІЛ, гепатитами С і В). Потім потенційного донора піддають медичному, хірургічному та психологічного обстеження. Медичне обстеження зосереджено на потенційному пошуку майбутньої патології трансплантата, зумовленої такими захворюваннями, як гіпертензія, діабет, і різними нефропатіями. Психологічна оцінка повинна встановити потенційну мотивацію індивідуума до донорства (наявність примусу, фінансових або особистих цілей) і наявність засобів та соціальної підтримки в післяопераційному періоді. При хірургічному обстеженні оцінюють можливість проведення хірургічної операції, особливо лапароскопічної, у пацієнта з попередніми абдомінальними або тазовими операціями, обумовлюють хірургічні ризики і переваги, ускладнення та наслідки. Якщо потенційний донор пройшов всі тести і обстеження, йому проводять КТ або МРТ-ангіографію для оцінки анатомії ниркових артерій, вен, паренхіми і сечовивідних шляхів.

ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ

Нирки розташовані в заочеревинному просторі на рівні Х-ХП грудного хребця. Обидві нирки оточені ущільненням сполучної тканини - фасцією Герота, яка укладає їх в капсулу разом із шаром паранефральной жирової клітковини товщиною 1-3 см. Ліва нирка межує медіально з аортою, спереду - з низхідній ободової кишкою і її селезінковими вигином і латерально - з передньої черевної стінкою. Права нирка з медіальної боку межує з нижньої порожнистої веною, латерально - з черевної стінкою і висхідної ободової кишкою і її печінковим вигином, а зверху - з печінкою.

Анатомія судин та сечовидільної системи може бути аномальної приблизно у 15% пацієнтів. Множинні ниркові судини, як артерії, так і вени, не є чимось незвичайним і не служать протипоказаннями до донорства нирки. У більшості випадків при наявності множинних ниркових судин це стосуватиметься як артерій, так і вен обох нирок. Хоча подвоєння чашечно-мискової системи нирок зустрічається рідше, ніж варіації судинної анатомії, це також не перешкоджає донорства нирки в разі виконання її нормальної функції. Технічні особливості щодо венозної або артеріальної анатомії (кількість ниркових судин, розташування лівої ниркової вени щодо аорти і т.д.) можна визначити за допомогою КТ-ангіографії, тому є можливість відповідного хірургічного планування. Хоча трансплантація нирки з безліччю судин і сечоводів може ускладнити операцію у реципієнта і потенційно збільшити ризик технічних ускладнень, принцип «для початку - не нашкодь» докладемо і до донору нирки, таким чином, що залишилася у нього нирка повинна бути найбільш анатомічно нормальної з пари.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Лапароскопічна левосторонняя донорська нефректомія

Лапароскопічну нефректомію виконують під загальним ендотрахеальним наркозом. Після анестезії встановлюють катетер Фолея, пристрій для переривчастої пневматичної компресії і необхідні прилади для моніторингу. Пацієнта укладають в ліве або праве латеральне положення (праве - для лівої нирки і ліве - для правої), при цьому середина живота (рівень пупка) розташована над місцем перегину столу / нирковим проміжком. Операційний стіл потім згинають таким чином, що плечі і стегна відходять від операційного поля, роблячи максимальним відстань між краєм реберної дуги і передньої верхньої клубової остю. Автори виявили, що збільшення ниркового проміжку не грає великої ролі в поліпшенні доступу, але може привести до підвищення числа ускладнень.

Необхідно ретельно прокласти прокладками все місця, які піддаються здавлення в такому положенні пацієнта, слід підкласти пахвовий валик для профілактики розтягування або сдав- лення плечового сплетення. Для фіксації пацієнта до операційного столу корисно використовувати подушку з піногуми, однак вона повинна перебувати нижче рівня передньої черевної стінки, щоб не заважати встановленню троакаров і вилучення нирки. Потім пацієнта кріплять до операційного столу в декількох місцях за нижні кінцівки, стегно і грудну клітку. Весь живіт і область фланки широко обробляють стандартним антимікробну хірургічним розчином і обкладають операційне поле.

хірург стоїть праворуч від пацієнта, лапароскопічні монітори встановлюють у голови пацієнта зліва і справа. Перший асистент розташовується зліва від пацієнта, а асистент з камерою - поруч з хірургом, ближче до голови пацієнта. Пневмоперитонеум створюють за допомогою голки Вереша, так як пупкової порт відсутній. Голку Вереша вводять відразу нижче краю реберної дуги, по серединно ключичнолінії, потім в цьому місці встановлюють 5-міліметровий порт. Решта три порти встановлюють під візуальним контролем: 5-міліметровий порт - в середині епігастральній відділу для камери, другий 5-міліметровий порт - по передній пахвовій лінії і головний 12-міліметровий робочий порт - в середньому відділі живота вздовж латерального краю прямого м`яза. Медіалізація селезінки. Її проводять за допомогою Harmonic scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, OH), спочатку розсікаючи селезінкової-ниркову зв`язку, а потім, в задньому напрямку, тканини, здатні фіксувати селезінку латерально. Важливо, щоб ця диссекція поширювалася до діафрагми для можливості повної ротації селезінки. Мобілізація лівих відділів ободової кишки. За допомогою Harmonic scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, ОН) або іншого пристрою для електрорезекції роблять розріз по білій лінії Тольдта від селезінкової вигину до сигмовидної кишки. Мобілізують в медіальному напрямку в безсудинного шарі між фасцією Герота ззаду і латерально і брижі ободової кишки спереду і медіально. Необхідно дотримуватися обережності, щоб не зробити отвір брижі ободової кишки. Ідентифікація сечоводу. Зазвичай знаходять ліву гонадную вену, яка проходить вздовж медіального краю поперекової м`язи. Гонадную вену і навколишнє її забрюшинную клітковину, в якій розташований сечовід, мобілізують від поперекового м`яза. Необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити навколишні кровоносні судини і фасції. Після мобілізації гонадной вени і навколишнього її тканини сечовід необхідно точно ідентифікувати під заочеревинної тканиною, так як іноді він може проходити медиальнее. Діссекцію сечоводу і гонадной вени виконують від нижнього полюса нирки до рівня клубових судин. Потім роблять «вікно» шляхом диссекции латеральних зв`язків цієї ділянки заочеревинної тканини таким чином, щоб можна було встановити під сечовід носатий тупий ретрактор, введений через найбільш латеральний порт. Сечовід і навколишні тканини, що містять кровоснабжающие його судини, потім піднімають, при цьому, в свою чергу, піднімається нирка, що дозволяє виділити ниркові судини на максимальну довжину. Ідентифікація ниркової вени і її гілок. Гонадную вену, яку вже виявили, простежують догори, до ниркової вени, яка характерно перетинає аорту. У незначної кількості пацієнтів є позадіаортальная ліва ниркова вена, що не впливає на хірургічний доступ, але може привести до зменшення довжини ниркової вени. Ці дані повинні бути відомі з передопераційного обстеження. Проводять діссекцію лівої ниркової вени тупим шляхом, виокремлюючи її основні гілки. Необхідно накласти кліпси або дужки на гонадную, надпочечниковую і поперекову вени. Неможливість знаходження одного або всіх цих судин може призвести до необхідності конверсії в відкриту операцію. Ідентифікація ниркової артерії. Ниркову артерію виявляють що лежить вище і трохи позаду від ниркової вени. Проводять її діссекцію від аорти у напрямку до воріт. Важливо залишити якомога більше довжини артерії, щоб полегшити реімплантацію. Для полегшення доступу до артерії на цьому етапі можна провести мобілізацію нирки отзабрюшінной клітковини. Це дозволить відвести орган від поперекового м`яза, щоб отримати артерію максимальної довжини. Ін`єкція папаверину в артерію. Для того щоб звести до мінімуму артеріальний спазм в результаті диссекции, в артерію через пластиковий катетер вводять папаверин. Мобілізація надниркової залози. Після перетину надниркової вени і мобілізації ниркової артерії наднирник можна відокремити від нирки за допомогою Harmonic scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, ОН). Необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити або НЕ перетнути верхнеполярние артеріальні гілки. Таким чином, краще проводити мобілізацію ниркової артерії перед діссекціей надниркової залози. Мобілізація верхнього полюса нирки і її латеральних зв`язків. Використовуючи Harmonic scalpel ( «Ethicon Endo-Surgery» - Cincinnati, ОН), що оточують нирку тканини відсікають від латеральної черевної стінки і заочеревинного простору, надаючи нирці вільну рухливість. Після завершення цього маневру орган утримує судинна ніжка. Після повної мобілізації таким чином, що орган пов`язаний з тілом тільки судинної ніжкою і мочеточником, газ з черевної порожнини тимчасово випускають на час проведення екстракційного розрізу. Виконують нижній серединний розріз довжиною 6 см або розріз Пфанненштилю. Апоневроз обережно розкривають, щоб не пошкодити очеревину. У черевну порожнину через фасціальний розріз обережно встановлюють 15-міліметровий троакар таким чином, щоб можна знову створити пневмоперитонеум. У черевну порожнину через цей троакар вводять контейнер «EndoCatch» (Auto Suture, Norwalk, CT) і залишають його медиальнее, далеко від операційного поля, до тих пір, поки він не знадобиться, щоб витягти нирку або відвести її догори і отримати максимальну довжину ниркових судин.

Перетин сечоводу і судин степлером. Сечовід захоплюють і перетинають наскільки можна дистально зарядженим ендоваскулярних 2-міліметровим степлером, щоб мати максимальну його довжину. Потім за допомогою степлера перетинають артерію і вену. Нирку повністю звільняють від решти зв`язків.

Підготовка нирки до вилучення. Мобілізовану нирку тепер поміщають в раніше введений контейнер «EndoCatch» (Auto Suture, Norwalk, CT) для швидкого, обережного і безпечного вилучення. На цьому етапі екстракційний розріз повністю розкривають і витягують нирку. Цей період теплової ішемії повинен бути зведений до мінімуму, наскільки це можливо, і після перетину ниркової артерії перетин ниркової вени і витяг нирки слід проводити максимально швидко. Приміщення нирки в контейнер «EndoCatch» після відсікання сечоводу, але перед перетином ниркових судин, а також використання двох ендоваскулярних степлерів (одного для артерії, а іншого - для вени) - прийоми, які зменшують період теплової ішемії.

Відео: Лапароскопічна нефректомія. Рак правої нирки Т3аNoMo G2

Відео: