Передозування серцевимиглікозидами

Серцеві глікозиди поряд з багатьма іншими препаратами застосовують при серцевій недостатності і при передсердних тахиаритмиях для зниження частоти шлуночкових скорочень. З серцевихглікозидів найчастіше виписують дігоксин. Через вузького терапевтичного діапазону і широкого їх застосування гостра і хронічна передозування серцевимиглікозидами продовжує залишатися частим і серйозним ускладненням.

У літніх ризик передозування серцевимиглікозидами особливо високий, що може бути обумовлено як віковими порушеннями всмоктування та елімінації, так і взаємодією серцевихглікозидів з іншими постійно прийнятими препаратами. Передозування серцевимиглікозидами може бути викликана також вживанням в їжу деяких рослин і тварин. Серцеві глікозиди містяться в олеандрі звичайному (Nerium oleander), жовтому олеандрі (Thevetia peruviana), наперстянці (Digitalis spp.), Конвалії травневому (Convallaria majalis), кендирь Конопльова (Apocynum cannabinum), морському цибулі (Urginea maritima) і висушеному секреті жаби аги (Bufo Marinus).

Фармакокінетика

Ефекти серцевихглікозидів залежать від середньої сироваткової концентрації препарату, яка, в свою чергу, визначається швидкостями всмоктування, розподілу і виведення. Дигоксин відрізняється двофазним розподілом, тому висока сироваткова концентрація препарату, виміряна протягом 6 годин після прийому (в фазі розподілу, коли зростає концентрація препарату в тканинах), може ввести в оману. У другій фазі (фазі елімінації) Т1 / 2 становить приблизно 36 год.

Прийом петльових діуретиків та іонообмінних смол, що зв`язують калій, а також недостатнє надходження калію з їжею і пронос можуть викликати гіпокаліємію, посилює ефекти серцевих глікозидів і викликає порушення ритму серця при меншій сироватковоїконцентрації цих препаратів. Прийом антибіотиків, особливо макролідів, може придушити метаболізм дигоксину.

Симптоми передозування серцевимиглікозидами

Глікозидна інтоксикація однаково проявляється у дітей і дорослих. При гострій і хронічній глікозидної інтоксикації характер симптоматики різний.

внесердечние прояви

Гостра гликозидная інтоксикація

Безсимптомний період після прийому серцевих глікозидів триває від декількох хвилин до декількох годин, потім з`являються перші симптоми, як правило, це нудота, блювота і біль в животі. До центральних проявів відносяться сонливість, оглушення і слабкість, не пов`язані з порушеннями гемодинаміки.

Хронічна гликозидная інтоксикація

Хронічну передозування серцевимиглікозидами часто буває важко діагностувати через поступове розвитку і різноманіття проявів. Симптоми ті ж, що при гострій глікозидної інтоксикації, але найчастіше вони менш виражені. Можливі розлади шлунково-кишкового тракту, сплутаність свідомості, дезорієнтація, сонливість, порушення зору (наприклад, райдужні кільця навколо світних предметів), галюцинації і, зрідка, епілептичні припадки.

електролітні порушення

При гострій глікозидної інтоксикації важливе прогностичне значення має гіперкаліємія: рівень калію в більшій мірі корелює з імовірністю смертельного результату, ніж ранні зміни на ЕКГ і сироваткова концентрація глікозидів. Але гіперкаліємія - це лише показник тяжкості інтоксикації, але не безпосередня причина ускладнень і смерті, тому проста корекція рівня калію не збільшує виживаність.

серцеві прояви

Відео: Базова фармакологія кардіотонічних засобів

При передозуванні глікозидами можливі майже будь-які аритмії, за винятком надшлуночкових тахіаритмій з високим АВ-проведенням. Першим і найбільш частим порушенням ритму серця зазвичай є шлуночковіекстрасистоли. Хоча аритмій, патогномонічних для глікозидної інтоксикації, не існує, це стан підозрюють при двобічної шлуночкової тахікардії, передсердній тахікардії з АВ-блокадою високого ступеня.

Гостре передозування серцевимиглікозидами

У ранньому періоді гострого передозування серцевимиглікозидами посилення парасимпатичних впливів на синусовий та АВ-вузли викликає брадиаритмии, які піддаються лікуванню атропіном.

Хронічна передозування серцевимиглікозидами

Брадіарітміі, що розвиваються в пізньому періоді гострої глікозидної інтоксикації і при хронічній глікозидної інтоксикації, обумовлені прямою дією серцевих глікозидів на серце. Ці аритмії, як правило, практично не реагують на введення атропіну. Шлуночкові тахіаритмії зустрічаються при хронічній глікозидної інтоксикації або в пізньому періоді гострої глікозидної інтоксикації частіше, ніж в ранньому періоді гострої глікозидної інтоксикації.

діагностика передозування

Визначення сироваткової концентрації дигоксину має велике значення для ведення хворих з передозуванням серцевимиглікозидами. Зазвичай клінічна симптоматика з`являється, коли сироваткова концентрація дигоксину (виміряна не раніше ніж через 6 годин після його прийому) перевищує 2 нг / мл (терапевтичний діапазон - 0,5-2 нг / мл). Тільки підвищена концентрація дигоксину не їсти підставою для діагнозу глікозидної інтоксикації: слід враховувати стан хворого, проміжок часу між прийомом останньої дози препарату і взяттям зразка крові, електролітні порушення (особливо гіпер- або гіпокаліємія, гіпомагніємію, гіперкальціємію, гіпернатріємія і алкалоз), наявність гіпотиреозу і гіпоксемії, а також застосування катехоламінів, антагоністів кальцію, хінідину, аміодарону і діуретиків.

Більшість проб на дігоксин дає позитивну реакцію і з іншими серцевими глікозидами. Виявлення таких глікозидів важливо, але клінічне значення вимірювання їх сироватковоїконцентрації поки не встановлено. Деякі серцеві глікозиди реакцією на дігоксин не виявляються, тому її негативні результати не виключають глікозидної інтоксикації.

Відео: Ярослав Ашихмин - Серцева недостатність

Існують способи вимірювання як загального, так і вільного дігоксину. Зазвичай достатньо визначити сироваткову концентрацію загального дігоксину, добре корелює з концентрацією дигоксину в серце. Однак після застосування антідігоксіна, який майже повністю залишається в судинному руслі (обсяг розподілу 0,4 л / кг), сироваткова концентрація загального дігоксину різко підвищується, так як серцеві глікозиди виходять з тканин в кровотік, зв`язуються з антідігоксіном і залишаються в крові. В такому випадку клінічне значення має визначення тільки вільного дігоксину.

Ендогенний дігоксіноподобний Иммунореактивность фактор

Відео: Морозник Кавказький. Глікозиди. доктор Русанов.wmv

Іноді позитивна реакція на дігоксин буває у людей, які не отримували серцеві глікозиди. Це обумовлено наявністю так званого ендогенного дігоксіноподобного імунореактивного фактора, структурно і функціонально подібного з серцевими глікозидами. Цей фактор з`являється у випадках, коли необхідно підвищити силу серцевих скорочень або коли знижена функція нирок - зокрема, у новонароджених, вагітних, у хворих з нирковою недостатністю, захворюваннями печінки або гіпотермією.

Лікування передозування серцевимиглікозидами

При гострій глікозидної інтоксикації починають із загальних підтримуючих заходів, скасування серцевихглікозидів, запобігання їх подальшого надходження і всмоктування в шлунково-кишковому тракті. Далі налагоджують моніторинг ЕКГ, визначають сироваткові концентрації електролітів і дігоксину, призначають антідігоксін і усувають аритмії, електролітні порушення і інші ускладнення.

Запобігання всмоктування в шлунково-кишковому тракті

Штучна блювота і промивання шлунка зазвичай малоефективні. Більшість серцевихглікозидів беруть участь в кишково-кишковому кругообігу, тому відстрочене або багаторазове введення активованого вугілля може допомогти знизити їх сироваткову концентрацію, особливо в разі відсутності антидоту. При тривалому прийомі серцевих глікозидів заходи щодо запобігання їх всмоктування в шлунково-кишковому тракті малоефективні.

специфічне лікування

Антідігоксін

Використання цього препарату входить в стандартний план лікування передозування серцевимиглікозидами. Незважаючи на високу вартість антідігоксіна, вигода від зниження ризику ускладнень, тривалості дорогого перебування в реанімаційному відділенні і повторних визначень сироваткових концентрацій калію і дігоксину значно більше.

Медикаментозне лікування аритмій

При гемодинамічно значущих надшлуночкових брадиаритмиях або АВ-блокада високого ступеня вводять атропін в / в: дорослим 0,5 мг, дітям 0,02 мг / кг, але не менше 0,1 мг. При шлуночкових аритміях і неможливості негайно ввести антідігоксін призначають фенітоїн і лідокаїн в звичайних дозах.

Електрокардіостимуляція і електрична кардіоверсія

Зовнішня електрокардіостимуляція в окремих випадках може виявитися корисною в разі стійкої брадиаритмии. Ендокардіальна стимуляція протипоказана, так як може викликати шлуночкові аритмії зі смертельними наслідками. Електричну кардіоверсію застосовують тільки при важких, небезпечних для життя аритміях. При наявності антідігоксіна необхідність в електричній кардіоверсії виникає рідко.

Корекція електролітних порушень

Відео: Імператорський Рецепт Чаю Loulan від Компанії FFI

калій

Гіпокаліємія, найчастіше за все виникає на тлі прийому діуретиків, може посилювати кардіотоксичного ефекту серцевих глікозидів. Корекції гіпокаліємії іноді буває досить дня усунення тахиаритмии. Сама по собі гликозидная інтоксикація, навпаки, викликає гіперкаліємію: При гострому передозуванні глікозидами антідігоксін показаний, якщо рівень калію перевищує 5,0 мекв / л. Якщо гиперкалиемия супроводжується характерними змінами на ЕКГ, а можливості негайно ввести антідігоксін немає, потрібно спробувати знизити рівень калію в / в введенням інсуліну, глюкози, бікарбонату натрію і перорального прийому іонообмінної смоли, що зв`язує калій, - полістіролсульфоната натрію. Кальцію хлорид надає хороший ефект у більшості хворих з гіперкаліємією, але в разі глікозидної інтоксикації застосування солей кальцію може бути вкрай небезпечно, так як у таких хворих вже підвищена внутрішньоклітинна концентрація кальцію.

магній

При серцевої недостатності і передозуванні глікозидами іноді спостерігається гіпомагніємія, обумовлена тривалим прийомом діуретиків. Вона може привести до стійкої гіпокаліємії, що не коррігіруемой введенням калію, тому таким хворим вводять сульфат магнію (крім того, сульфат магнію може усунути екстрасистолію, хоча це лише тимчасовий захід, що застосовується до початку лікування антідігоксіном). Сульфат магнію часто призначають в дозі 2 г в / в за 20 хв дорослим і в дозі 25-50 мг / кг, але не більше 2 г, дітям. Після нормалізації стану при важкій гипомагниемии дорослим може знадобитися введення сульфату магнію по 1-2 г / год, а дітям зі швидкістю 25-50 мг / кг / год, але не більше 2 г / год.

екстракорпоральна детоксикація

Форсований діурез, гемосорбція та гемодіаліз не прискорюють елімінацію дигоксину через великий обсяг розподілу.