Серцеві глікозиди - аритмії серця (6)

Відео: АБРИКОСА. АБРИКОСОВИЙ ДЖЕМ НА ЗИМУ

Взаємодія лікарських препаратів з серцевими глікозидами

У 1978 р з`явилося перше повідомлення про те, що призначення хінідину хворим, які отримують серцеві глікозиди, майже подвоює концентрацію дигоксину в сироватці крові [33]. Механізм такого ефекту є багатоплановим і включає наступне:
1) зменшення обсягу розподілу дігоксину, що, можливо, відображає витіснення дігоксину хінідином з місць связиванія-
2) обумовлене хінідином зниження ниркового і внепочечного кліренсу дигоксину. Останній фактор, мабуть, у великій мірі пов`язаний зі зменшенням секреції дігоксину в ниркових канальцях [34, 35]. Підвищення рівня дигоксину в сироватці крові прямо, але не лінійно залежить від дози хінідину. Показано також, що хінін, який є правим изомером хінідину, збільшує період напіврозпаду дігоксину.
Значне підвищення рівня дигоксину в сироватці крові спостерігається і при його поєднанні з іншими антиаритмічними препаратами, наприклад з аміодароном [36]. Цей ефект, мабуть, обумовлений зниженням ниркового і внепочечного кліренсу з супутнім збільшенням періоду піврозпаду- при прийомі аміодарону не відзначено жодних змін об`єму розподілу дігоксину. Антиаритмічні препарати, такі як прокаїнамід, дизопірамід, мекситил, флекаїнід і етмозін, мабуть, не впливають на фармакокінетику дигоксину [37], однак слід остерігатися можливого фармакодинамічної взаємодії, наприклад пригнічення проведення.
Було показано, що верапаміл, блокатор кальцієвих каналів, викликає залежне від дози збільшення дигоксину внаслідок зменшення як ниркового, так і внепочечного кліренсу, причому нирковий фактор, мабуть, пов`язаний з пригніченням секреції дігоксину в ниркових канальцях [38]. Інші блокатори кальцієвих каналів, такі як дилтіазем, надають менш виражену дію, а ніфедипін, швидше за все, зовсім не впливає на фармакокінетику дигоксину.
Діуретики становлять ще один клас серцево-судинних препаратів, здатних взаємодіяти з дигоксином. Однак дані про зміну рівня дигоксину у хворих, які приймають такі препарати, як і гіпотези про механізми, що беруть участь в подібному взаємодії, залишаються суперечливими. Крім впливу на рівень калію в сироватці крові, високі дози діуретиків можуть зменшувати виведення дигоксину за допомогою зниження швидкості гломерулярної фільтрації при скороченні судинного об`єму. Діуретики, слабо знижують вміст калію в крові (такі як спіронолактон), можуть пригнічувати секрецію дігоксину в ниркових канальцях, підвищуючи тим самим його рівень в сироватці. Триамтерен знижує позанирковий (але не нирковий) кліренс дигоксину, тоді як амілорид підвищує нирковий кліренс дигоксину, але зменшує його позанирковим екскрецію [37].
Кінетику дигоксину можуть змінювати і деякі інші препарати, в тому числі індометацин, який підвищує рівень дигоксину у недоношених немовлят. Ріампін істотно знижує рівень дигоксину в сироватці крові хворих, у яких проводиться діаліз. Пояснення цього ефекту може бути пов`язано з прискоренням біотрансформації, зменшенням абсорбції препарату або збільшенням його печінкової екскреції [37].

Фактори, що впливають на дозування серцевих глікозидів

Ниркова екскреція дігоксину в значній мірі залежить від швидкості гломерулярної фільтрації [31]. У хворих з порушенням функції нирок виведення дигоксину відбувається паралельно кліренсу креатиніну. Кількість дігоксину, що видаляється при діалізі, невеліко- при екстракорпоральному діалізі дігоксин виводиться зі швидкістю, що становить лише 10% від що спостерігається при нормальній функції нирок [39, 40].
При використанні апарату штучного кровообігу втрати дігоксину в оксигенатори та насосі невеликі. Деякі дані вказують на підвищення чутливості серцево-судинної системи до дигоксину в перші 24 години після проведення штучного кровообігу, що збільшує ризик розвитку токсичних порушень ритму [41, 42].
Як зазначалося раніше, взаємодія калію з серцевими глікозидами надає дуже складна вплив на АВ-проведення. Як підвищення, так і зниження сироваткового рівня калію можуть пригнічувати передсердно-шлуночковий проведення, так що визначити сумарний ефект помірної гіперкаліємії у хворих, які отримують серцеві глікозиди, досить важко. При помірній гіперкаліємії можливо або подальше пригнічення АВ-проведення, або його поліпшення. Гіпокаліємія також здатна посилити АВ-блокаду, викликану надлишком серцевих глікозідов- більш того, вона підвищує автоматизм, посилюючи прояв ектопічеського автоматизму, обумовленого інтоксикацією дигоксином [43].
Оцінка впливу підвищеного рівня кальцію в сироватці крові хворих, які отримують серцеві глікозиди, дуже суперечлива, однак, згідно з низкою повідомлень, введення кальцію таким хворим може викликати небезпечні порушення ритму [44, 45].
Кардіотоксичного ефекту у хворих, які отримують серцеві глікозиди, можуть спостерігатися і при гіпомагніємії. Є дані про поліпшення стану хворих з порушеннями ритму, розвиненими внаслідок інтоксикації серцевими глікозидами, при введенні сульфату магнію [43].
Анестетики, такі як циклопропан і суксаметоніум, здатні посилити автоматізм- зниження толерантності до серцевих глікозидів може також спостерігатися при фторотанового анестезії [43].
Хоча, згідно з наявними даними, дефібриляція імпульсами постійного струму викликає поява надшлуночкових і шлуночкових екстрасистол і порушень ритму у хворих, які отримують серцеві глікозиди [46], недавно було опубліковано повідомлення про хворих, які отримували в аналогічній ситуації звичайні дози глікозидів без будь-яких ознак токсичності [ 47].
Як і раніше залишається неясним, чи підвищується частота виникнення шлуночкових порушень ритму при прийомі терапевтичних доз дигоксину на тлі гострого інфаркту міокарда. У групі хворих з хронічним захворюванням легенів дійсно спостерігається підвищена схильність до розвитку порушень ритму серця, однак не зовсім ясно, чи є токсична дія глікозидів єдиним причинним фактором [43].
Зазвичай вважається, що гіпотиреоїдного хворі більш чутливі до дигоксину, тоді як у гіпертиреоїдних хворих чутливість до нього знижена. Подібна чутливість може пояснюватися (принаймні частково) уповільненим виведенням дигоксину нирками в гіпотиреоїдний групі і прискореної екскрецією - в гіпертиреоїдних групі [43]. Крім того, дійсні зміни чутливості до серцевих глікозидів відбуваються при наявності дисфункції щитовидної залози [31].

Електрокардіографічні прояви інтоксикації серцевими глікозидами

Основні прояви інтоксикації серцевими глікозидами - пригнічення пейсмекерной функції, уповільнення проведення і розвиток ектопічної активності [57]. У табл. 6.4 наведені основні порушення ритму, пов`язані з надмірною прийомом серцевих глікозидів.
Ектопічніпорушення ритму в умовах інтоксикації серцевими глікозидами, швидше за все, пов`язані з посиленням автоматизму, розвитком циркуляції збудження або появою «тригерних» порушень ритму, зумовлених на клітинному рівні осциляторний слідові потенціалами (див. Вище). Зміни характеристик власного автоматизму є найбільш імовірним механізмом виникнення непароксізмальная вузловий тахікардії (рис. 6.7) і ритму ускользания АВ-вузла, а також (в окремих випадках) двобічної шлуночкової тахікардії (рис. 6.8). У клінічних умовах автоматичну природу порушення ритму слід запідозрити при поступовому появу і зникнення аритмії, що супроводжується зливними комплексами і ознаками «протекції». Такі порушення ритму, як мерехтіння передсердь, передчасні шлуночкові порушення і тріпотіння шлуночків, менш характерні для інтоксикації серцевими глікозидами і зазвичай розвиваються по Циркуляторний механізму незалежно від основної причини. Механізм передсердно тахікардії з частковою АВ-блокадою (рис. 6.9), виникнення якої клінічно чітко корелює з інтоксикацією серцевими глікозидами, достовірно поки не визначений, т. Е. Неясно, чи пов`язана аритмія з циркуляцією збудження або з посиленням автоматизму.

Мал. 6.7. Непароксізмальная шлуночковатахікардія з АВ-дисоціацією [57].

Таблиця 6.4. Основні порушення ритму, пов`язані »з інтоксикацією серцевими глікозидами

• Ектопічні ритми, пов`язані з циркуляцією збудження або з посиленням автоматизму (передсердна тахікардія з блокадою, мерехтіння передсердь, тріпотіння передсердь, непароксізмальная вузлова тахікардія, реципрокні тахікардії, шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, тріпотіння і фібриляція шлуночків, «двунаправленная» шлуночковатахікардія, парасістоліческая шлуночковатахікардія , ектопічна активність одночасно в декількох місцях спеціалізованої провідної системи)
• Пригнічення водіїв ритму (зупинка синусового вузла)
• Пригнічення проведення (блокада синусового вузла, блокада АВ-вузла, блок виходу)

Інтоксикація серцевими глікозидами найчастіше проявляється порушеннями проведення, хоча можуть виникати і інші розлади, наприклад пригнічення синусового вузла зі значним уповільненням ритму, зупинка синусового вузла або блок виходу збудження з синусового вузла в міокард передсердя. Порушення проведення зазвичай пов`язані з блокадою АВ-вузла або блоком виходу. Порушення внутрижелудочкового проведення при інтоксикації серцевими глікозидами спостерігаються рідко. Частим проявом інтоксикації при синусовому ритмі є АВ-блокада I або II ступеня (майже завжди за типом Венкебаха). АВ-блокада III ступеня рідко виникає при збереженні синусового рітма- однак при наявності мерехтіння передсердь АВ-блокада високого ступеня з ритмом ускользания АВ-з`єднання або інших ділянок провідної системи спостерігається набагато частіше. АВ-блокада високого ступеня - досить звичайне явище при випадковій або суїцидальної передозуванні серцевих глікозидів.

Відео: АБРИКОСА. КОМПОТ З АБРИКОСА зі стерилізацією НА ЗИМУ

Мал. 6.8. Двонаправлена шлуночковатахікардія (перший день) і синусовий ритм (четвертий день) [57].

Мал. 6.9. Ритмограми при непароксізмальная шлуночкової тахікардії з блоком виходу, що нагадує блокаду АВ-вузла високого ступеня. Основний ритм серця задається мерехтінням передсердь, а спостережувані інтервали RR кратні довжині основного циклу [57].

При інтоксикації серцевими глікозидами можуть спостерігатися різні форми блоку виходу. Він може виникати на рівні синусового вузла або проявляється порушеннями з залученням АВ-з`єднання і дистальної частини провідної системи (рис. 6.10). Електрофізіологічний механізм, мабуть, не пов`язаний з власними властивостями пейсмекерних клітин швидше він має відношення до порушення проведення між клітинами водія ритму і навколишнього тканиною.

Інший щодо специфічною формою порушення ритму при інтоксикації серцевими глікозидами є посилення автоматизму відразу в декількох ектопічних фокусах, особливо в поєднанні з пригніченням проведення (наприклад, одночасне прояв ритму АВ-з`єднання і шлуночкового ектопічеського ритму або передсердної тахікардії з блоком) (рис. 6.11).
Як уже згадувалося в цьому розділі, частим проявом інтоксикації серцевими глікозидами в електрофізіологічних експериментах є розвиток затриманої постдеполярізаціі. Тому і в клінічних умовах слід очікувати виникнення порушень ритму за механізмом «триггерного автоматизму». Однак точна діагностика цієї аритмії у хворих скрутна. Однією з клінічних форм аритмії, можливо, пов`язаної з тригерним автоматизмом, є прискорений ритм АВ-з`єднання, який виникає після одиночної екстрасистоли (рис. 6.12). Передчасні збудження шлуночків і стабільна шлуночковатахікардія також розвиваються за таким механізмом, але в клінічних умовах це важко довести.

Мал. 6.10. Передсердна тахікардія з АВ-блокадою: чергування передсердно-шлуночкового проведення за типом Венкебаха і АВ-проведення 2: 1 частота передсердного ритму - 150 уд / хв.

Мал. 6.11. Подвійний ритм АВ-з`єднання: RR = 0,96 с, РР = 1,08 с [57].

Мал. 6.12. Підозрюваний на критичний автоматизм. Після нападу нестабільної шлуночкової тахікардії спостерігається вузлова тахікардія [57].

Лікування хворих з інтоксикацією серцевими глікозидами

При шлуночкової тахікардії, викликаної інтоксикацією серцевими глікозидами, ефективне лікування лідокаїном або дифенілгідантоїн. Будь-якому хворому з явною гипокалиемией необхідне введення калію з постійним контролем за його змістом в сироватці крові-призначення калію доцільно також при його зниженому (але в межах норми) сироватковому рівні. В умовах інтоксикації серцевими глікозидами використовуються і інші антиаритмічні препарати, однак при цьому відзначається менш специфічний ефект або ж вищий ризик пригнічення проведення. При брадикардії внаслідок синоатріальної блокади, зупинки синусового вузла або значною АВ-блокади необхідна тимчасова кардиостимуляция, якщо тільки не спостерігається хорошої реакції на внутрішньовенне введення атропіну. Як уже зазначалося, калій потрібно вводити з великою обережністю через ризик загострення порушень проведення.