Кісткові зміни при сифілісі - диференціальна рентгенодіагностика
Відео: Променева діагностика в онкології # WNOF2016
Відео: МРТ24 МРТ хребта
(Специфічний остеомієліт)
Сифіліс - венеричне захворювання, що викликається блідої спірохети. Розрізняють набутий і природжений сифіліс. Протягом придбаного сифілісу виділяють 3 періоди: 1. Первинний. 2. Вторинний. 3. Третинний. Природжений сифіліс поділяють на ранній - до 1 року і пізній - після 4-5 років і до 16 років. Кісткова система може дивуватися у всіх періодах придбаного сифілісу.
При первинному сіфлісе кістки уражаються рідко-є лише поодинокі повідомлення про периоститах при твердому шанкрі.
Поразка кісток у вторинному періоді набутого сифілісу також зустрічаються рідко і складають 0,5-3%. При цьому спостерігаються періостіти, без освіти типових гумм.
У третинному періоді за даними літератури минулих років, ураження кісток один з приватних симптомів, спостерігається у 20-30% хворих і стоїть на другому за частотою місці після поразки шкіри і слизових. У зв`язку з різким зниженням запущених форм сифілісу, в даний час кісткові ураження зустрічаються не часто (періостіти, специфічні остеомієліти).
Особливо велике число поразок кісткової системи при ранньому природженому сифілісі (до 85%). Можна визнати, що ураження кісток є найчастішим симптомом раннього вродженого сифілісу. Поразка кісткової системи при ранньому природженому сифілісі (остеохондрити) носить переважно системний, часто симетричний характер, захоплює одночасно багато кісток.
При пізньому вродженому сифілісі кісткові зміни зустрічаються значно частіше, ніж при вторинному і третинному набутому сифілісі, але рідше ніж при ранньому природженому сифілісі і спостерігаються приблизно у 40% хворих. Уражаються великогомілкової кістки, кістки носа і неба, кістки черепа.
При пізньому вродженому сифілісі множинність і симетричність процесу зустрічається рідше.
Специфічні кісткові зміни при сифілісі спостерігаються двох видів: 1. Інфільтративно-ексудативний процес (без явищ деструкції). 2. Деструктивно-проліферативний (гумозний) процес.
При інфільтративно-ексудативному процесі розвивається осифікуючий періостит і остит. Розвивається специфічне ураження судин, з утворенням переваскулярних інфільтрату з лімфоїдних і плазматичних клітин. Відбувається склероз судин, запальна інфільтрація організовується, що рентгенологічно проявляється у вигляді остеосклерозу, що закінчується розвитком гіперостозу і закриттям кістково-мозкового каналу. Кость представляється потовщеною, посилена її компактність.
Рідко при бурхливій течії, при наявності вхідних воріт для вторинної пиогенной інфекції ексудативно-запальний інфільтрат може переходити в гнійний з утворенням секвестрів.
Деструктивно-проліферативні (гумозні) процеси можуть розташовуватися поднадкостнично, інтракортикальна і рідше в кістковому мозку. Сифілітична гума в початкових стадіях розвитку - це запальний вузол з розпадом в центрі. Навколо гуммозного вогнища відбувається інтенсивне утворення остеосклероза.
Рентгенологічна картина: вогнище деструкції витягнутої або округлої форми з реактивним остеосклерозом. Множинні сифілітичні гуми можуть бути мільярдних, субмілліарнимі або значних розмірів. При їх злитті утворюється суцільна сифілітична грануляційна тканина - множинні вогнища деструкції, розташовані на обмеженій ділянці, мають чіткі контури з обідком склерозу. Сифілітичний остеомієліт розвивається при наявності вторинної пиогенной інфекції. Сифілітичні гуми дуже рідко ускладнюються нагноєнням з утворенням секвестрів і Свищева ходів. Тільки змішана інфекція призводить до значної секвестрації кістки.
Гуммозний зміни зустрічаються в основному при третинному набутому сифілісі. При ранньому природженому сифілісі можуть зустрічатися обидві форми ураження кісткової тканини.
Кісткові зміни при ранньому природженому сифілісі представлені у вигляді специфічних остеохондріта, періоститів і ізольованих гумм.
При специфічному остеохондрит зміни відбуваються як в хрящі епіфіза, так і в кістковій тканині метафиза. Утворюються ці зміни в період від 5 місяців внутрішньоутробного життя до 12 місяців після народження. Після 1 року остеохондрити зустрічаються як рідкісне явище, а після 16 місяців - взагалі не спостерігаються.
Остеохондрит в своєму розвиток проходить 3 стадії. У 1 стадії відбувається підвищене відкладення вапна в зоні попереднього звапнення (вона збільшується до 1,5-2,5 мм). У 2 стадії поряд з широкою звапнінням зоною утворюється вузька смуга грануляційної тканини, що розташовується між метафизом і зоною звапніння. У зоні звапніння з`являються множинні дрібні зазубринки, звернені в бік епіфіза. Ця зубчаста лінія у напрямку до епіфізу і намічається смужка просвітлення є найбільш типовими ознаками остеохондріта. При 3 стадії розширюється смужка грануляційної тканини. Грануляції руйнують і кіркова речовина, вростають у напрямку до диафизу, розсмоктують і зону попереднього звапнення так, що обизвестеленная крайова частина її, подритие з усіх боків грануляціями, вільно стирчить в бік.
При повному порушенні зв`язку між епіфізом і метафизом, утворюється внутріметафізарний перелом кістки. Клінічно ці переломи позначаються як псевдопаралич або параліч Парро - кінцівку поблизу суглоба припухає, болюча, м`язи в`ялі. Нижні кінцівки зазвичай зведені в контрактуру, а верхні - мляві, лежать нерухомо.
Відео: Інфекційний стаціонар в ВЦ "Зоовет"
Періостіти при ранньому природженому сифілісі зустрічаються дуже часто і можуть поєднуватися з остеохондріта. На Рентгенограма періостіти мають вигляд більш-менш широкої оссифицированная смуги, розташованої паралельно довжині кістки. Дуже свіжі періостіти, коли є тільки проліферативні зміни, залишаються невидимими на рентгенограмах. Перші рентгенологічні симптоми запалення окістя з`являються лише з звапнінням періостальних нашарувань. Спочатку костеніє поверхневий
шар окістя.
Коли настає окостеніння всього периостального шару - його тінь повністю зливається з тінню коркового речовини.
За локалізацією виділяють 2 види періоститів при ранньому природженому сифілісі - діафізарний і епіметафізарних.
Діафізарний періостит у вигляді муфти або футляра охоплює весь діафіз. Зовнішні контури звапнінням окістя при вродженому сифілісі рівні, чіткі. Іноді періостит є проявом реактивного процесу при діафізарних гумозних деструктивних змінах в кістках.
Епіметафізарних периостит завжди супроводжує важко протікає сифілітичний остеохондрит. У цьому відділі периостальная реакція виражена слабше. Навколишнє периферичну третину кістки звапнінням шкаралупа має форму полуверетена, вузька частина зливається з діафізом.
Гумозний (вогнищево-деструктивний процес) при ранньому природженому сифілісі спостерігається не часто. Локалізується переважно в ліктьовий і великогомілкової кістках, а також в плоских кістках. Зміни можуть спостерігатися в метафізі, в діафіза, розташовуються поднадкостнично і в кістковому мозку. Зміни можуть бути поодинокими і множинними. Діаметр їх 0,2 до 0,8 см. На рентгенограмах - ізольовані осередки деструкції мають овальну або округлу форму, оточені зоною остеосклерозу.
При ранньому природженому сифілісі відзначається ураження фаланг. Сифілітичні фалангіти частіше вражають верхні кінцівки, рідше нижні, переважно основні фаланги. Поразка двостороннє, але не симетричне. Характерно виражена периостальная реакція у вигляді кісткової муфти навколо фаланг, які потовщені у вигляді бочки. Їх структура ущільнена, на тлі склерозу можуть бути вогнищадеструкції за рахунок
гуми.
Додаткові симптоми раннього вродженого сифілісу: «Олімпійський лоб», «ягодіцеобразний череп», «сідлоподібних ніс».
«Олімпійський лоб» - внаслідок збільшення лобових і тім`яних горбів.
«Ягодіцеобразний череп» - різке виступання лобових і тім`яних горбів з розташованим між ними поглибленням, що надає черепу вигляд сідниці. (У віці до 10-12 місяців і навіть у внутрішньоутробному житті в лобових і тім`яних кістках розвиваються дифузні сифілітичні остеопериостити).
«Сідлоподібних ніс» при вродженому сифілісі пояснюється не утворенням гум, що руйнують носові кістки, а резорбцией носової перегородки в результаті тривалого специфічного процесу в слизовій, що приводить до атрофії хрящів носа.
Диференціальну діагностику доводиться проводити з рахіт, туберкульоз і дитячої цингу.
Рахіт характеризується дифузним остеопорозом довгих трубчастих кісток, можлива периостальная реакція по торочкуватих типу, спостерігаються патологічні переломи за типом «зеленої гілочки». Характерна чашеобразная деформація метафізів трубчастих кісток. Вогнищадеструкції відсутні.
При туберкульозі вогнища деструкції розташовані здебільшого в епіфізах, без склеротичних явищ, зі схильністю до секвестрування. Осередок деструкції без чітких контурів, поступово переходить в навколишнє кістка, яка остеопоротичних. При розташуванні в епіфізі або метафізі руйнується суглобовий хрящ і процес переходить на суглоб.
Дитяча цинга частіше проявляється у віці 7-15 місяців. Захворювання проявляється підвищеною крихкістю судин, субперіостальну крововиливами. Гематоми отслаивают периост, в стадії репарації просочуються солями вапна.
Рентгенологічно - ніжні булавообразние нашарування в епіметафіза довгих трубчастих кісток, можуть поєднуватися з внутріметафізарнимі переломами. Необхідний облік клініки, анамнестичних і серологічних даних.
Поразка кісткової системи при пізньому вродженому сифілісі. Процес може носити обмежений (гумозний характер) і розлитої - дифузний.
Дифузний і гумозний процес може розташовуватися в будь-якій частині кістки - в окістя, в кірковому шарі, губчастої речовини або в кістковому мозку. Розрізняють остеопериостити і остеомієліти.
Сифілітичні остеопериостити бувають двох видів - гумозні і дифузні.
Гумозний периостит спостерігається в улюбленому місці, в діафіза (частіше великогомілкової кістки) - в оссифицированная періості визначається одна або кілька гумм овальної або округлої форми. На рентгенограмах зазвичай на рівні діафіза відзначається обмежене потовщення кістки в формі полуверетена за рахунок потовщення периоста з гладким зовнішнім контуром. Гумма - одна або кілька в вигляді вогнища деструкції (розмірами не більше 1,5-2 см) розташовується в самому центральному місці остеофита, безпосередньо під окістям, з чіткими склерозірованнимі контурами.
Диференціальний діагноз слід проводити з остеоидной остеомою.
Дифузний сифілітичний остеопериостит при пізньому вродженому сифілісі по частоті поразки займає 1 місце. Уражається переважно великогомілкова кістка. На рентгенограмах потовщена окостеніла окістя зливається з кірковим шаром. В усіх прошарках кістки - масивний склероз, кістка на великому протязі втрачає свою структуру. Зовнішній контур чіткий, але може бути кілька хвилястим. Серед склерозу можуть спостерігатися вогнища деструкції за рахунок мільярдних гумм - це поєднання множинного гуммозного і дифузного сифілітичного періоститу.
При локалізації процесу в великогомілкової кістки відзначається характерна картина «шаблевидної гомілки» (кістка подовжена, потовщена, згинається допереду). Рідко зустрічаються «гребневидние» періостіти з наявністю поперечних смуг, що нагадують зубці гребеня, і «мереживні» періостіти - поєднання шаруватого і гребневого периостита, що нагадує мереживо. Зовнішні контури, як правило, зазубрені.
Сифілітичні остеомієліти. Множинний гумозний остит при розташуванні гум на різній глибині має характер гуммозного остеомієліту, найбільш часто локалізується в діафіза. Процеси, що локалізуються в діафіза, метафізі або епіфізі, мають свої особливості. Сифілітичний процес в діафіза супроводжується бурхливою ендостальною реакцією, навколо гумм спостерігається масивний реактивний склероз. Гумозний процес в метафізі має деякі риси діафізарного, проте ендостальна і периостальная реакція виражені слабше. Процес не переходить в епіфіз через паростковий хрящ. Сифілітичні епіфізіти протікають у формі одиничних гумм. При пізньому вродженому сифілісі зустрічаються рідко. Визначається вогнище деструкції зі слабо вираженим склерозом і невеликим периоститом.
При пізньому вродженому сифілісі спостерігається дистрофія зубів, частіше двох верхніх середніх різців. Виражена атрофія жувальній поверхні, внаслідок чого шийка ширше ріжучого краю. На ріжучому краї може бути напівмісячна виїмка. Цей симптом є патогномонічним для пізнього вродженого сифілісу (Гетчинсон, 1856).
Диференціальну діагностику доводиться проводити з неспецифічним остеомієлітом і туберкульозом кісток.
При туберкульозі кісток - типова локалізація епіфіз. Найбільш часто страждають діти першого п`ятиріччя. Осередок деструкції не супроводжується склеротичній реакцією, без чітких меж поширюється на сусідній остеопоротичних ділянку кістки. Майже завжди є секвестр у вигляді «танучого цукру». Периостит відсутня.
Неспецифічний остеомієліт локалізується в метафізі. Якщо при сифілісі превалюють процеси костесозіданія, а при туберкульозі - руйнування, то при остеомієліті ці процеси поєднуються. У більшості випадків має місце секвестрация. Слід враховувати клінічні прояви і дані лабораторних досліджень.
Остеомієліт Гарре вражає діафіз. Вогнищадеструкції відсутні. Кость потовщена у вигляді правильного веретена з гладкими зовнішніми контурами. При сифілісі можуть бути вогнищадеструкції, остеопериостит не має такої правильної форми веретена, його зовнішні контури злегка хвилясті.
