Зміни в кістках при хронічних лейкозах - диференціальна рентгенодіагностика

глава VI

Перше кваліфікований опис змін кісток при лейкозі дано А. Щастному в 1876 р в його дисертаційній роботі. Автор представив морфологічний опис поразки ребер при мієлолейкозі.
Як показали багаторічні дослідження Е. 3. Новікової (1949, 1953, 1967), при лейкозі у дорослих людей завжди поряд з ураженням кісткового мозку відбуваються глибокі зміни в кістковій тканині.
Виражені в різному ступені процеси руйнування коркового шару і утворення нової атипового будови кістки знаходять відображення в рентгенологічної картині кісток скелета хворого на хронічний лейкоз.
Кісткові зміни при лейкозі прижиттєво виявляються рентгенологічно. Craver, Copeland (1935) зміни в кістках при хронічному лімфолейкозі виявили в 7,82% випадків і в одному випадку з 82 виявили кісткові ураження при мієлолейкозі. За даними Jaffe (1952), у дорослих, які страждають на лейкоз, зміни в кістках спостерігаються в 8-10% випадків. Аналогічні цифрові дані наводять Bousser, Benhamon, Salomon (1960), Moseley (1961).
Систематичні рентгенологічні спостереження Е. 3. Новікової показали, що зміни в кістках при хронічному лейкозі зустрічаються значно частіше і виявляються в 55% випадків. Частота ураження кісток при хронічному лейкозі була підтверджена і рядом інших авторів.
Наші дослідження також свідчать про частоту ураження кісток при хронічному лейкозі. Прижиттєве рентгенологічне дослідження кісток скелета хворих на хронічний мієлолейкоз і лімфолейкоз виявило зміни у 38,4% хворих.
Рентгенологічна картина ураження кісток при хронічному лейкозі дуже різноманітна. Результати рентгенологічного дослідження завжди повинні зіставлятися з даними клініко-лабораторного обстеження хворих.
Питання про прижиттєво виявляються зміни в кістках при хронічному лейкозі освітлений недостатньо широко. Наявні роботи частіше відображають кісткові зміни в дитячому віці або при гострих формах лейкозів (Silverman, 1948- Baty, Vogt, 1935).
Зміни в кістках спостерігаються, приблизно, однаково часто при обох формах хронічного лейкозу. Однак при хронічному мієлолейкозі ураження кісток більш різноманітні, не так однотипні, як при хронічному лімфолейкозі.
Найчастіше при хронічному лейкозі зміни виявляються в довгих трубчастих кістках (Е. 3. Новікова та І. Г. Лагунова, 1952- Windholz Foster, 1949 1952). Описано поразки хребців, ребер, нижньої щелепи, грудини, кісток таза.
Riva (1949) схематично представив описані в літературі ушкодження скелета. Автор поділив їх на лейкемические кісткові зміни і на неспецифічні кісткові зміни при лейкозі. До перших відносяться остеопороз, рідко зустрічається остеосклероз, періостоз (наслідок лейкемической інфільтрації окістя) і осередки як ізольовані, так і множинні у вигляді «з`їдених міллю» узур.
До неспецифічним кістковим змін при лейкозі відносяться зони розрідження в метафізі зростаючої кістки і некроз внаслідок кровотеч.
Е. 3. Новікова виділяє три рентгенологічні форми ураження кісток.
1. Вогнищево-деструктивні зміни, рідше з утворенням великих пухлинних вузлів.
2. Зміна структури диафизов довгих трубчастих кісток.
3. Загальна дифузне розрідження кісток скелета, іноді рентгенологічно виявляється у вигляді підкресленої шорсткою лінії стегна (lin. Aspera femoris). Автор надає велике діагностичне значення цього симптому, що позначається як «ознака стегнової кістки». Цей симптом побічно вказує на процеси розсмоктування кістки в області диафизов стегон і виявляється зазвичай на прямій рентгенограмі.
У літературі описані також картини дифузного остеопорозу кісток, випадок повного остеокластичну руйнування ребра (П. П. Кеніг і В. Я- Слобідська, 1945), спонтанні переломи кісток з затяжним загоєнням.
Ми не могли відзначити співвідношення між локалізацією больових відчуттів і рентгенологічно виявленими ураженням кісток. Зміни в довгих трубчастих кістках, як правило, двосторонні і бувають симетричними.
До найбільш поширеним рентгенологічним змінам в кістках скелета при хронічному лейкозі відносяться: дифузний остеопороз, осередки деструкції кісткової тканини, поздовжнє разволокнение кісткової структури, періостальних зміни, обмежені ділянки остеосклерозу.
Вогнища деструкції кісткової тканини мають овальну, довгасту форму, чітко окреслені. У довгих трубчастих кістках розташовуються як в зоні кістково-мозкового каналу, так і інтракортикальна. Зазвичай вогнищадеструкції невеликих розмірів від 0,2 до 0,5 см в діаметрі, множинні. Рідше визначаються поодинокі, більші вогнища деструкції кісткової тканини. У цих випадках форма вогнищ деструкції буває неправильно-овальної. Вогнищадеструкції зазвичай визначаються на тлі дифузного остеопорозу кістки.
Подібна однотипність змін (дифузний остеопороз, дрібні, овальної форми вогнища деструкції кісткової тканини) характерна для хронічного лімфолейкозу. При прогресуванні захворювання уражаються всі нові відділи скелета, прогресують кісткові зміни, але характер їх залишається, як правило, однотипним.
При хронічному мієлолейкозі рентгенологічна картина ураження кісток більш різноманітна. Поряд з дифузним остеопорозом і наявністю дрібних, неправильно-овальної форми вогнищ деструкції кісткової тканини, визначаються поодинокі, більші вогнищадеструкції, реакція окістя по торочкуватих і відшарування типу, ділянки некрозу кістки.
Ми спостерігали хворих, у яких кісткові зміни, які виявляються при рентгенологічному дослідженні, передували збільшення селезінки, печінки та інших клінічних проявів захворювання.
Поразка кісток при хронічному лейкозі доводиться диференціювати з міеломатозом. Для міеломатоза, як і для хронічного лейкозу, характерний дифузний остеопороз кісток, наявність множинних дрібних, іноді чітко окреслених вогнищ деструкції кісткової тканини. Особливо важко діагностика при стертою клінічній картині захворювання і ураженні довгих трубчастих кісток. На відміну від хронічного лейкозу, в кістках скелета при міеломатозе не спостерігається поздовжнє разволокнение кісткової структури, виражена периостальная реакція, двостороннє пораженіе- вогнища деструкції кісткової тканини характеризуються поліморфізмом. Виявлення кісткових змін в довгих трубчастих кістках зобов`язує в подібних випадках до проведення рентгенологічного дослідження плоских кісток і перш за все кісток склепіння черепа, таза, ребер, а також хребта (див. Табл. 9).
У практичній диференціальної рентгенодіагностики слід також мати на увазі метастази раку в кістки, особливо в тих випадках, коли метастатический процес супроводжується лейкемоідной реакцією з боку периферичної крові і кісткового мозку. Вогнища деструкції кісткової тканини при метастазах раку характеризуються великим поліморфізмом. Поздовжнє разволокнение кісткової структури, широкопетлистая структура,

Таблиця 9

виражена реакція окістя, на відміну від хронічного лейкозу, для метастазів раку не характерні.
Відома також улюблена локалізація кісткових метастазів раку різних органів. Це положення має враховуватися в питаннях диференціальної діагностики.
Зміни в хребті при хронічному лейкозі вимагають диференціальної діагностики з туберкульозним поразкою. При хронічному лімфолейкозі зазвичай уражаються кілька віддалених один від одного хребців. При туберкульозі зміни виявляються в одному або двох сусідніх хребцях. Вогнище деструкції кісткової тканини локалізується в одному з анатомічних кутів хребця. Звуження міжхребцевого диска, тінь натечника свідчать на користь туберкульозного ураження.
Зміни в кістках при хронічному лейкозі в ряді випадків доводиться диференціювати з початковими кістковими проявами гіперпаратіреоідной остеодистрофії. Дифузний остеопороз, зумовлений гиперпаратиреозом, спостерігається в багатьох кістках скелета, але переважно виражений в кістках таза і плоских кістках склепіння черепа. Але остеопороз при цьому характеризується типовою рівномірної зернистістю. У довгих трубчастих кістках, поряд з остеопорозом, відзначається стоншення кортикального шару, поздовжнє разволокнение його інтракортикальна розташованими кістами. Однак при цьому діаметр кістки видається дещо розширеним, що нехарактерно для лейкоза- периостальная реакція, як правило (на відміну від лейкозу), відсутня.
І в цих випадках інтерпретація рентгенологічних даних повинна проводитися з повним урахуванням клініки і біохімічних показників крові.