Законоподобние семіотичні структури - логіка лікарської діагностики

Відомо, що всі предмети і явища перебувають у процесі постійної зміни, нескінченно різноманітні і індивідуальні. Однак там, де ці зміни видаються випадковими, а за їх різноманіттям не видно регулярностей, наука розкриває необхідні, суттєві і інваріантні залежності, іменовані законами. Закон є така необхідна зв`язок, яка має місце не в якомусь одиничному явищі, а в ряді аналогічних, подібних один з одним, повторюваних явищ. Інакше кажучи, закон є щось спільне, що з необхідністю - в її статистичної або динамічної формі - повторюється в ряду подібних процесів і стадій розвитку цих процесів. Без знання законів немислима цілеспрямована пізнавальна і практична діяльність, в тому числі і лікарська діагностика.
Фундаментальну роль у вирішенні лікарем діагностичних завдань (в оцінці діагностичної значущості симптомів і їх комплексів, в побудові діагностичного висновку, в критичній перевірці діагностичних гіпотез) якраз і виконують згадані вище семіотичні зв`язку між ознаками, симптомами захворювань, з одного боку, і системами прихованих від клінічного спостереження, внутрішніх морфологічних і функціональних змін, сутнісним змістом цих захворювань - з іншого. У дослідженнях по машинної діагностиці такі залежності називають функціональними зв`язками між симптомами і діагнозами (21,321) або комплексами симптом-хвороба (20,110). Ми такі зв`язки називатимемо законоподобнимі семиотическими структурами (зв`язками) клінічної медицини.
Існує чотири основних типи семіотичних структур клінічної медицини. У першому з них ми об`єднаємо зв`язку, що дозволяють лікарю на основі виявленої симтоматики КС укласти про наявність у пацієнта захворювання Д. Цей зв`язок типу «симптомокомплекс - хвороба (діагноз)». Семіотичні залежності другого типу «хвороба - симптомокомплекс» (конверсивні першому) характеризуються протилежною спрямованістю зв`язку сімптомокомплексов і захворювань. Вони дозволяють лікарю переходити від припущення у хворого захворювання Д до спрямованого пошуку у пацієнта симптоматики КС. Третій тип семіотичних структур «хвороба - хвороба» висловлює зв`язок між двома захворюваннями Д1 і Д2, що дозволяє лікарю при виявленні одного з них - Д2, твердити про наявність іншого - Д1. Нарешті, залежність четвертого типу «симптомокомплекс - симптомокомплекс» представляє семиотическую залежність між двома системами (комплексами) симптомів або ознак. На основі цієї залежності лікар, який виявив у хворого симптомокомплекс (симптом, синдром і т.п..) КС1, може укласти про наявність у цього хворого симптомокомплексу KC.
Всі виділені вище структури (залежно) дійсно є семиотическими, оскільки ліва їх частина виступає в ролі знака або, точніше, ознаки, фактора, що становить зміст їх другий (правої) частини. *

* Термін «семіотичний» в буквальному перекладі означає «має знакову, символічну функцію»

Законоподобнимі же перераховані семіотичні залежності є тому, що аналогічні, подібні законам природи, які вивчає фізика, хімія, біологія та інші природні науки. Дійсно, багато залежності між захворюваннями і їх симптомами, між окремими захворюваннями і т. П., Є стійкими, інваріантними за своїм змістом у самих різних людей. Правда, зв`язок ця частіше за все не статична і однозначна, а вариабельная і багатозначна, оскільки будь-яке захворювання є процес, безперервно змінюється в часі, який втягує в свою «орбіту» велике число структурних рівнів організму людини.
Законоподобние семіотичні структури клінічної медицини становлять основу процесу «розшифровки» ознак захворювань, співвіднесення цих ознак (симптомів) з зумовлюють їх виникнення функціональними і морфологічними перебудовами в організмі хворого, і в цьому сенсі невіддільні від самої діагностичної діяльності. Однак такого роду «включеність» в пізнавальну діяльність не означає суб`єктивності, довільності семіотичних структур. Симптоми, на відміну від знаків природного та штучного мов, знаходяться в причинному або функціонального зв`язку з породжують їх патогенними факторами, і тому семіотичні структури клінічної медицини мають своєї об`єктивною основою механізми виникнення і розвитку самих патологічних процесів.
Прийнято розрізняти закон як компонент наукового знання (закон науки) і закон як об`єктивно-реальний зв`язок або, за висловом М. Бунге, як іманентна схема буття. Ми також будемо розрізняти формулювання семіотичних структур, т. Е. Теоретичне відтворення, раціональну реконструкцію в науковому мисленні і, відповідно, в мові клінічної науки об`єктивно існуючих зв`язків і відносин, і самі ці залежності, зв`язку, структури як вони існують в організмі (психіці) хворої людини незалежно від будь-якого їх дослідження. Ясно, що в процесі розвитку клінічної науки формулювання семіотичних законоподобних структур не залишаються незмінними: вони уточнюються, стають більш адекватними відповідним реальним зв`язкам, і в цьому плані до них повною мірою застосовні відомі положення про діалектику відносної і абсолютної істини.
Викладений підхід до теоретичного осмислення законоподобних структур клінічної медицини ми доповнимо спробою використовувати елементи логічного аналізу щодо їх формулювань. Розглянемо як приклад наступне формулювання семіотичної структури клінічної медицини виду:

1. «Якщо у хворого є симптомокомплекс КС, то цей хворий страждає на захворювання Д»

Ця ж семиотическая залежність може бути більш точно прочитана так:

1. «Для будь-якої людини вірно: якщо у нього є симптомокомплекс КС, то він страждає на захворювання Д»

У логічному мові (мові логіки предикатів) це формулювання прийме вже знайомий нам вигляд:

1. Yx (P (x) -Q (x))

Вираз законів науки зазначеним чином пов`язано з проблемою так званих парадоксів матеріальної імплікації. Полягає вона в тому, що при хибності свого антецедента импликативного висловлювання вважається дійсним, і цей факт розглядається як парадоксальний. Ми будемо виходити з того, що в клінічній медицині не використовуються номологіческой висловлювання (формулювання законоподобних семіотичних структур) з неправдивими антецедентами, а тому дана проблема не буде тут обговорюватися. (З проблеми парадоксів матеріальної імплікації см. Роботи 9-29).
Повернемося до аналізу семіотичної залежності П .. Вона відноситься до розряду динамічних структур, основу яких складають прямі, однозначні зв`язки між їх компонентами. Ці зв`язки характеризуються високим ступенем визначеності, несприйнятністю до впливів другорядних, випадкових факторів зовнішнього і внутрішнього середовища організму. Тому логіка розпізнавання захворювань на основі такого роду структур не визнає невизначеності: якщо, наприклад, лікар виявляє у пацієнта симптомокомплекс КС, то відповідна динамічна семиотическая структура дозволяє однозначно зробити висновок про наявність у пацієнта захворювання Д. Логічний форму динамічних семіотичних залежностей, їх, так би мовити , загальну структуру точно передає вираз 11.2. Надалі ми будемо записувати ці залежності без урахування внутрішньої структури їх антецедентов і консеквента:

Перша із записів відтворює семиотическую динамічну структуру типу «симптомокомплекс - хвороба (діагноз)», друга - «хвороба - симптомокомплекс», третя - «симптомокомплекс - симптомокомплекс», четверта - «хвороба - хвороба».
Виявляються медичною наукою зв`язку між етіологічними факторами і морфофункциональним вмістом захворювання, однієї частини патологічного процесу з іншими його компонентами, глибинними перебудовами і змінами периферійного характеру, структурними і функціональними змінами і т. П., Далеко не вичерпуються однозначними, динамічними залежностями. Ці останні самі є чимось на зразок граничних випадків ширшої категорії семіотичних структур, що мають імовірнісну природу. Варіабільность протікання більшості хвороб, зростаюче різноманіття їх клінічних проявів - фундаментальний факт, який свідчить на користь імовірнісних концепцій семіотики хвороб. Тому не випадково в сучасній медичній літературі набуває дедалі більшого визнання тезу про те, що клінічна діагностика - це наука про невизначеність і мистецтво ймовірності: «Ми не знаємо всіх захворювань, які дають нам одні й ті ж або подібні ознаки і симптоми ... Ця невизначеність зв`язків між ознаками, симптомами і захворюваннями надає медичній діагностиці імовірнісний характер »(20,9). Мені видається, що будь-який патологічний процес може бути інтерпретований як єдність динамічних і ймовірних залежностей, причому наявність в організмі взаємовиключних форм детермінації (однозначною і неоднозначною) робить абсолютно природним становище, коли лікар виявляється не в змозі поставити абсолютно однозначний діагноз, а змушений обмежуватися формулюванням « интерферирующих »альтернатив найбільш ймовірних діагнозів. Прикладами імовірнісних семіотичних структур можуть послужити наступні залежності,

1. У 40% хворих на ревматизм виявляються ознаки недостатності мітрального клапана;
2. Приблизно в половині випадків захворювань на системний червоний вовчак у хворих розвивається міокардит;
3. 70-90% хворих на хронічний дифузним гломерулонефритом страждає на артеріальну гіпертензію.

У всіх цих узагальненнях емпіричного характеру йдеться про частоту (за статистичну вірогідність) одних діагностично значущих чинників щодо інших (такого ж роду) факторів. З метою логічного аналізу зручним представляється вираз і таких семіотичних структур у формі загальних імплікатівних висловлювань:

Наприклад, перша з цих формулювань прочитується так:
«Якщо у хворого є симптомокомплекс КС, то з ймовірністю а він страждає на захворювання Д», де «а» - відповідне значення статистичної (або суб`єктивної) ймовірності. Як буде показано в подальшому викладі, зазначені формулювання імовірнісних семіотичних залежностей, входячи в структуру діагностичних міркувань лікаря на правах апріорної основи діагнозу, надають діагностичного висновку правдоподібний характер, в той час як достовірні діагностичні висновки мають своєю основою формулювання динамічних семіотичних структур виду 1.-4 .
У медицині визначення значень ймовірності зазвичай проводиться емпіричним шляхом, за допомогою статистичних обчислень, складання різних статистичних таблиць і т. П. Додання того чи іншого параметру, ознакою, симптому певного значення ймовірності може здійснюватися на суб`єктивній основі, виходячи з особистого лікарського досвіду. У подібних випадках говорять про суб`єктивної ймовірності. Іноді в якості значення ймовірності ознаки використовують усереднену величину, отриману на основі декількох оцінок значень (суб`єктивної) ймовірності, що належать висококваліфікованим фахівцям (експертам). Надалі ми будемо просто припускати, що в кожному конкретному випадку існує більш-менш надійний спосіб оцінки значення ймовірності того чи іншого діагностично значимого фактора.
Вищенаведені семіотичні залежності, їх формулювання, як динамічні, так і ймовірні, використовуються в діагностичному процесі в якості апріорних посилок дедуктивних міркувань. Як інструмент аналізу цих своєрідних законів клінічної медицини ми не випадково обрали мовні засоби символічної логіки. Звернемо увагу ще раз на те, що мова клінічної медицини в своїй основі - природна мова, і граматичну будову його виразів як би «маскує» логічну форму виражається з його допомогою змісту. Символічна мова логіки, на противагу природному, має фіксований логічний синтаксис і семантику, так що вже по одному зовнішньому вигляду його виразів можна безпомилково визначити, яке логічний зміст пов`язано з ними.