Оцінка причини вогнищевих утворень в області легких - вогнищеві утворення в легенях
Діагностика причини вогнищевих утворень в області легких повинна бути максимально швидкою і ретельної, так як:
1. Значна частка вогнищевих затемнень в легенях є злоякісними новоутвореннями.
2. Швидка резекція вогнищевих бронхогенних ракових пухлин легені супроводжується п`ятирічної виживання близько 50%, а при повільно зростаючих або невеликих новоутвореннях вона досягає навіть 80%. Вважають, що виживаність хворих різко зменшується при подовженні терміну між діагностикою затемнення і резекцією його.
3. Всі вогнищеві утворення в легенях слід вважати потенційно злоякісними до тих пір, поки абсолютна достовірно не доведена їх доброякісність. Якщо освіта не відповідає критеріям доброякісності, воно завжди має піддаватися резекції, якщо немає протипоказань до операції.
Частота ускладнень при операції резекції легкого досить значна і складає від 0,5 до 10%, тому основною метою клінічної оцінки та лікувальної тактики у даної категорії хворих є зниження числа оперативних втручань при утвореннях, які насправді є доброякісними, і виключення невиправданих затримок з операцією у випадках, коли освіта виявляється злоякісним. Впровадження за останні 20 років більш чутливих методів доопераційної діагностики доброякісних новоутворень легень сприяло розробці раціонального лікування пухлин легенів.
Показники доброякісності вогнищевих утворень в легенях
Наявність кальцификатов в легеневій новоутворенні є високо достовірним показником доброякісності, особливо якщо кальцифікація розташовується дифузно, шарами, «плямисто», або в центральній зоні. Іноді в злоякісних пухлинах виявляли ексцентричні бляшки кальцію, ймовірною причиною цього було зростання пухлини в район, що передував кальцифікованими рубця. Томографія легень досить чутливий метод виявлення кальцификатов і тому у випадках, коли стандартна рентгенограмм- грудної клітини не виявляє кальцію в затемненні, доцільно провести топографію. Останнім часом для оцінки рентгенологічної щільності затемнень в легенях, якщо звичайні рентгенологічні методи не виявляють в них кальцію, використовують комп`ютерну томографію. Виявилося, що показники щільності, що визначаються ЕОМ, добре корелюють з природою поразки (злоякісні дефекти виявилися менш щільними, ніж доброякісні). Однак достовірність цього методу не підтверджена, і тому його не слід включати в план стандартної діагностичної оцінки хворого.
Стабільність дефекту, яка визначається як відсутність зростання протягом двох і більше років, є високодостоверним показником доброякісності. Цей метод оцінки - ретроспективний і залежить від того, чи має лікар рентгенограммами, зробленими раніше. Тому завжди в подібній ситуації необхідно постаратися отримати старі рентгенограми грудної клітини для зіставлення з новими, ніколи не слід покладатися на протоколи дослідження незалежно від того, з яких авторитетних установ вони отримані і якими авторитетними рентгенологами підписані.
Перспективним методом визначення стабільності освіти є отримання серійних рентгенограм грудної клітини з інтервалом в 6-12 тижнів. після первинного виявлення затемнення в легені. Цей період іноді називають обсерваційним. Раніше такий підхід повністю відкидали, справедливо вважаючи, що затримка з резекцією вузла, який потенційно може виявитися злоякісним, зменшує шанси на одужання після хірургічного лікування.
На думку авторів, спостереження доцільно в наступних ситуаціях: 1) якщо у хворого дуже високий ризик оперативного втручання внаслідок ішемічної хвороби серця або хронічного обструктивного захворювання легких- 2) якщо хворий відмовляється від пробної торакотомія або інших методів біопсіі- 3) якщо хворий молодше 35 років , причому ні дані анамнезу, ні результати обстеження не визначають ознак позалегеневий первинної злоякісної пухлини. В останньому випадку ймовірність того, що затемнення в легенях є первинною пухлиною легені або солітарні метастазом, становить менше 1%. Тривале спостереження за хворим в інших ситуаціях є надзвичайно спірним методом і вимагає подальшого вивчення.
За період спостереження можна розрахувати «термін подвоєння», т. Е. Інтервал часу, за який розмір вузла збільшується вдвічі. Термін подвоєння злоякісних пухлин зазвичай становить 20-450 днів. Якщо термін подвоєння, розрахований проспективно або ретроспективно, потрапляє в ці межі, хворому показана рання торакотомия.
Інвазивні діагностичні методи дослідження
Критерії кальцифікації і стабільності важливі, проте в клінічній практиці їх вдається застосувати тільки у невеликої кількості хворих. Для остаточного підтвердження природи освіти, як правило, потрібен гістологічний діагноз. В останні роки розроблені методи біопсії, які менш інвазивних, ніж пробна торакотомія. Оскільки багато некальціфіцірованние затемнення мають доброякісну природу, то проведення таких біопсій зменшує число непотрібних торакотомій.
Фибробронхоскопия. Досить успішно проводиться фибробронхоскопия з рентгенологічним контролем для цілей біопсії і взяття цитологічного аналізу за допомогою щітки у хворих з вогнищевими затемненнями в легких. Діагностична точність цього методу при вузлових бронхогенниж пухлинах досягає 60% для центрально розташованих пухлин, діаметр яких перевищує 2 см. Виявлення доброякісних процесів і метастатичних вузлів, звичайно, набагато менше, оскільки ці процеси не локалізуються на поверхні слизової бронха. Таким чином, фибробронхоскопия найменш ефективна в ситуації, коли лікаря найбільше необхідна допомога, т. Е. Для гістологічної ідентифікації доброякісної природи вузла.
Аспіраційна біопсія. Після торакотомій біопсія пункції з аспірацією є найбільш достовірним діагностичним методом при вивченні вогнищевих затемнень в легенях (див. Рис. На першій сторінці.). У численних дослідженнях діагностична точність цього методу для виявлення злоякісних вузлів, як первинних, так і метастатичних, становить приблизно 80-85%. Хоча аспіраційна біопсія і менш інформативна при доброякісних ураженнях, проте з її допомогою можна виявити від 40 до 60% цих захворювань. Переваги методу очевидні. Хоча з його допомогою можна достовірно діагностувати не всі доброякісні захворювання, однак ті хворі, у яких вдалося достовірно поставити діагноз доброякісного процесу, уникають непотрібної торакотомій і супутніх їй ускладнень. Якщо за допомогою пункційної біопсії виявлено рак і визначено його гістологічний характер, хірург отримує можливість планувати доступ і обсяг резекції у хворих з високим ризиком операції.
Приблизно у 1/3 хворих, що піддаються аспіраційної біопсії, виникають ускладнення, включаючи пневмоторакс (30%), місцеві кровотечі (11%) і помірне кровохаркання (2-4%). Незважаючи на те, що ймовірність цих ускладнень відносно висока, їх тяжкість незначна і зазвичай вони не потребують лікування. Лише 4-8% пневмоторакс після пункційної біопсії вимагають додаткових пункцій для видалення повітря. Частота ускладнень, мабуть, корелює зі збільшенням віку хворого і порушень еластичності легенів.
Основним протипоказанням до пункційної біопсії легені є виражена емфізема легенів.
Торакотомія. Цілі торакотомій: 1) виключити злоякісний характер освіти у хворих, у яких це не вдалося зробити при передопераційному обследованіі- 2) провести радикальну резекцію первинної пухлини легені, при передопераційному обстеженні якої не виявлено метастазів в середостіння, плевру або інші органи і тканини-3) в деяких випадках видалити солітарний метастаз в легке з первинної злоякісної пухлини, що розташовується в іншому органі.
Наявність метастазів з первинної пухлини легені є протипоказанням до оперативного лікування. При вузловому бронхогенном раку системне метаетазірованіе і метастази в плевру зустрічаються нечасто, виключаючи досить рідкісні випадки, коли дрібноклітинний рак проявляється у вигляді одиночного вузла. Найчастіше спостерігається метастазування в средостеніе- воно зустрічається в 50-60% випадків, в залежності від розміру пухлини, її локалізації та гістологічного складу. Тому раніше робилися спроби виявлення метастазів в середостіння за допомогою медіастіноскопії, сканування з галієм-67, комп`ютерної томографії. Виключаючи строгі індивідуальні показання, при периферичному розташуванні вузлів ці дослідження не можуть вплинути на тактику ведення хворого. Більшість виявлених пухлин (70 85%) - аденокарциноми або плоскоклітинний рак, які при збереженні нормальної рентгенологічної картини коренів легких і середостіння дають низьку ймовірність (3-16%) прихованого метастазування в середостіння. Медіастіноскопії або сканування з галієм-67 доцільно використовувати для оцінки операбельности у хворих з доведеним недиференційованим раком, при якому ймовірність метастазування дуже висока (понад 50%). Найбільш достовірним методом виявлення невидимих звичайними рентгенологічними методами метастазів в легені є комп`ютерна томографія.
