Анамнез діареї - діарея хронічна

Для полегшення з`ясування причин діареї слід детально розпитати хворого про особливості стільця.
Особливості стільця. Хворі скаржаться на діарею при учащении стільця (більше 3 разів на день), надмірно рясному стільці, при неоформленому і рідкому стільці, а також при імперативних позивах і нетриманні стільця. Ці симптоми необов`язково зустрічаються все відразу, і патогенез їх різний. Тому завжди важливо уточнити, що хворий має на увазі під словом «понос».

Рясні і водянисті калові маси можуть вказувати на патологію кишкової секреції, викликану бактеріальними токсинами, прийомом проносних або поліпептідсекретірующімі пухлинами. Рясні пінисті, водянисті або жирні випорожнення, а також занадто світлі і смердючі швидше за все викликані збоченим всасиваніем- оформлений, але надмірно рясний стілець також вказує на дефекти всмоктування. При захворюваннях підшлункової залози в стільці присутній вільний жир.

Для захворювань товстого кишечника більш характерні мізерні, часті випорожнення. Тверді калові маси, а також нагадують кролячий або овечий кал зазвичай спостерігається при синдромі подразненого кишечника. Наявність в калових масах крові або забарвленої кров`ю слизу зазвичай передбачає запальне або інфекційне захворювання, а також новоутворення, але може спостерігатися і при ішемічній коліті, особливо у літніх людей з атеросклерозом або супутніми важкими захворюваннями. Кров в калі виключає діагноз синдрому роздратованого кишечника.

Поява в калі гною і слизу вказує на запальний процес в кишечнику, хоча іноді часте і імперативне виділення слизу з ануса зустрічається при гінекологічних тазових запальних процесах. Виділення незвично великої кількості слизу, особливо в поєднанні з твердим стільцем характерно для ворсинчатой аденоми прямої кишки. Поява слизу в стільці пацієнта, який не має ніяких скарг, може іноді бути проявом синдрому роздратованого кишечника, а іноді бути пов`язаним з прийомом проносного або використанням супозиторіїв.

Періодичність відходження стільця. Часто зустрічається хронічна діарея, що почалася в період відпустки з нападу гастроентериту, при цьому, як правило, ставиться діагноз роздратованого кишечника. У таких випадках завжди важливо виключити лямбліоз та інфікування мікроорганізмами типу Campylobacter і Yersinia, які можуть тривати кілька тижнів, а також виконати аналізи для виявлення недостатності лактази, яка часто зустрічається після нападу гастроентериту. Хронічна діарея, що почалася відразу після повернення з тропічних країн, буває пов`язана з амебіазом або глистной інвазією.

Пронос, що триває протягом декількох днів, особливо чергується з періодами запору, на думку багатьох дослідників, підтверджує діагноз роздратованого кишечника-втім, переміжна або епізодична діарея спостерігається при ряді інших захворювань, зокрема при запальних процесах в кишечнику. Для рідко зустрічається карциноїдного синдрому характерне поєднання переміжної діареї з приливами крові до обличчя.

Часто пронос обумовлений прийомом недоброякісної їжі, проте саме по собі ця обставина не полегшує пошук причини захворювання, хіба що хворий пов`язує свій стан з вживанням певного продукту.

Водянисті випорожнення, що не припиняється навіть при голодуванні »говорить про порушення секреторної функції кишечника внаслідок прийому проносних і наявності токсигенних бактерій або присутності поліпептідсекретірующей пухлини. Навпаки, якщо пронос припиняється, коли хворий перестає їсти, діарею слід віднести за рахунок порушень всмоктування або травлення.
Нічна діарея нехарактерна для хворих з роздратованим кишечником, але нерідко відзначається в осіб з целіакію і часто може супроводжувати часткове нетримання стільця у хворих з неврологічною патологією, зокрема з діабетичною нейропатією.
Діарея, що виявляється в стресових ситуаціях, вказує на синдром подразненого кишечника, проте зустрічається також при виразковий коліт і інших захворюваннях.

клінічна картина. Біль. Колікоподібні болі внизу живота або тенезми, які полегшуються під час спорожнення кишечника або відходження газів, супроводжують цілої низки захворювань товстого кишечника, зокрема дивертикулезом, хвороби Крона, синдрому подразненого кишечника і новоутворенням кишечника. Вони є звичайними і при порушенні всмоктування, очевидно, через подразнення слизової товстої кишки неабсорбованими жирами і жовчними кислотами. Біль у верхній половині живота, що іррадіює в спину і стихає в сидячому положенні, характерна для захворювань підшлункової залози. Болі в епігастрії, що нагадують виразкові, можуть вказувати на синдром Еллісона - Золлингера. Переймоподібні болі в середній частині живота можуть відзначатися при хворобі Крона. Виразковий коліт і псевдомембранозний коліт часто супроводжуються безболісним поносом.

Імперативні позиви і нетримання стільця. При розмові з лікарем хворі рідко скаржаться на імперативні позиви на низ, між тим цей симптом дуже часто супроводжує діареї. Багато клініцисти вважають його показником особливо вираженої діареї. Незважаючи на поодинокі випадки, які підтверджують цю думку, у більшості хворих, які страждають позивами на низ, обсяг стільця залишається нормальним або близьким до нормального. В даному випадку мова, мабуть, йде про слабкість анального сфінктера, тому таким хворим недоцільно проводити широке дослідження з метою уточнення причин діареї.

Прийом лікарських препаратів. Дуже багато ліків можуть викликати діарею. Деякі найбільш вживані з них перераховані в табл. Перш ніж приступити до лабораторного дослідження, завжди необхідно зважити можливість зв`язку діареї з прийомом лікарських препаратів, навіть якщо хворий не приймає ліків, відомих своїм послаблюючу дію. Перш за все, ще до збору стільця для аналізу, необхідно по можливості скасувати всі ліки.

Лікарські препарати, здатні викликати діарею

* Викликає стеаторею. ** Викликає коліт

Антибіотики посідають перше місце серед ліків, що викликають діарею. Діарея в таких випадках зазвичай помірна, залежить від дози препарату, прийнятого внутрішньо, і незабаром після завершення курсу лікування припиняється. Причиною може бути безпосереднє подразнюючу дію на кишечник, зменшення числа ферментативних бактерій в товстому кишечнику або навіть заміщення їх мікробами типу сальмонели, синьогнійної палички, стафілококу або Candida albicans. Найчастіше викликають діарею сульфаніламіди, препарати тетрациклінового і ряду пеніциліну, які застосовуються всередину. Необхідно диференціювати пронос в цьому випадку з серйозним і часто становить небезпеку для життя псевдомембранозний коліт, який, ймовірно, викликається розмноженням патогенної Clostridium difficile. Найчастіше це захворювання спостерігається при вживанні таких антибіотиків, як кліндаміцин (Clindamycin), ампіцилін і лінкоміцин, проте воно може бути пов`язане і з будь-яким іншим антибіотиком. Хворий з псевдомембранозний коліт відчуває нездужання, відзначається тахікардія і лихоманка, випорожнення слизові або водянисті. Зазвичай дефекації безболісні, але хворі можуть скаржитися на здуття і болючість живота. Нілічіе крові в калових масах для цього стану нехарактерно. Діагноз ставиться на підставі колоноскопії і біопсії, коли виявляються типові білі слизові мембрани, а також шляхом ідентифікації міститься в калі токсину. І, нарешті, важливо пам`ятати, що неомідін здатний викликати помірні порушення всмоктування, а тетрациклін - стеаторею.

Причиною особливо наполегливих рідких проносів, яку лікарі нерідко беруть до уваги, буває прийом сечогінних і проносних, а також препарату протизапальної дії - мефенамінова кислота (понстел). Деякі пацієнти приймають діуретики та проносні з метою схуднути, не уявляючи собі, що ці речовини можуть викликати діарею. Доречно згадати, що навіть препарати, призначені для лікування діареї, такі як салазосульфапірін і опіати, здатні викликати або посилити цей стан у осіб, чутливих до цих речовин. У літніх або лежачих хворих вживання опіатів може привести до затримки дефекації і помилковому поносу.

дієта. Досвід показав, що в багатьох складних випадках діареї велике значення має детальна інформація про режим харчування хворого в анамнезі. Пристрасть до пива або кави, надмірне вживання фруктів, гострої їжі, пряних соусів, молока, овочів або грубої їжі може саме по собі викликати або посилювати діарею, обумовлену іншими причинами. У деяких осіб спостерігається ідіосинкразія навіть до незначних кількостей певних продуктів. Виявлення таких продуктів на ранній стадії діагностики та виключення їх з їжі допоможе уникнути додаткових досліджень.

сімейний анамнез. Серед родичів хворого може відзначатися підвищена захворюваність хворобою Крона, виразковий коліт, целіакію. Рідкісні діарейні захворювання типу сімейного панкреатиту, медуллярного раку щитовидної залози або множинний ендокринний аденоматоз носять виразний спадковий характер.

Анамнез перенесених захворювань. Дуже важливо зібрати дані про перенесені брюшнополостной операціях. Завзятий понос може бути наслідком ваготомії, холіцістектоміі, резекції шлунка, резекції кишечника і еюноілеостоміі. Резекція клубової кишки частіше веде до діареї, ніж резекція такого ж відрізка тонкої кишки. Видалення проксимальної частини товстої кишки частіше супроводжується поносом, ніж резекції дистальної її частини. Особливо загрожує діареєю поєднання холіцістектоміі з ваготомией. Операція Поліа може дати поштовх розмноженню бактерій в призводить зашморгу. Надлишок-бактерій, мабуть, викликає діарею за рахунок деконьюгірованія і дегідроксілірованія жовчних кислот, які погано всмоктуються в клубової кишці і надають проносне дію на товстий кишечник. Спайковий процес після перенесених операцій може викликати часткову тонкокишечную непрохідність з подальшим надлишковим розмноженням бактерій. Опромінення живота при таких станах, як рак шийки матки, також може викликати інтенсивну діарею, зазвичай триває кілька тижнів, але іноді місяці, і навіть роки.