Рекомендована тактика подальшого обстеження при діареї - діарея хронічна

стеаторея

Хворі з вираженою стеатореей (виділення жирів зі стільцем більше 10 г в день) страждають порушеннями травлення або всмоктування. Зазвичай діагноз ставиться на підставі декількох діагностичних процедур, таких як біопсія слизової тонкої кишки, функціональна проба підшлункової залози по Lundh, рентгеноскопія тонкого кишечника для виявлення можливої целіакії, хворобі Крона, пухлин, свищів, стазу, сліпих петель, а також проби, що виявляють розмноження бактерій в тонкому кишечнику.
Дуже важливо пам`ятати, що надмірне розмноження бактерій в тонкому кишечнику може викликати виражену діарею навіть у тих хворих, у яких при рентгенологічному дослідженні не було виявлено явної причини стазу. Особливо часто це відбувається у літніх людей. Останнім часом з`явилися дихальні проби, які значно спростили діагностичний пошук. Вважається, що патологічно високий вміст міченого СO2 після прийому його всередину з рідкою їжею, що містить 14 [С] -глікохолат, а також підвищене виділення водню з диханням після прийому всередину деякої кількості глюкози або ксилози вказують на надмірне розмноження бактерій. Втім, результати цих проб тільки вказують на зв`язок між кількістю непоглощенние харчових субстратів і загальною масою бактерій в організмі. Тому позитивні результати бувають у хворих після резекції клубової кишки або з прискореним проходженням їжі по тонкому кишечнику. Помилково негативні результати зустрічаються у випадках, коли бактерії тонкого кишечника не можуть метаболизировать субстрат. Якщо немає можливості провести дихальну пробу, надмірне розмноження бактерій в тонкому кишечнику визначають за допомогою проби Шилінга на всмоктування вітаміну В12, а потім дивляться, як відбилося на результатах проби Шилінга і вираженості стеатореї пробне лікування такими антимікробними препаратами широкого спектру дії, як метронідазол, триметоприм ( бісептол, бактрим) або тетрациклін. У випадках, коли результати цих проб виявляються нормальними або майже нормальними, доцільно призначити пробне лікування панкреатическими ферментами, антібіотікамі- також рекомендується призначити хворому дієту, позбавлену рослинного білка.

Рясна секреторна діарея

Щоденне виділення калових мас об`ємом більше 1 л, що не припиняється навіть при голодуванні, зазвичай відносять за рахунок дії поліпептідсекретірующіх пухлин, таємного прийому хворим проносних з подразнюють або інфікування ентеротоксіческімі бактеріями. При хронічній діареї, яка триває більше 10 днів, останнім зазвичай не приймається в розрахунок. Проте нами недавно описані п`ятеро хворих, у яких діагноз не був виявлений незважаючи на докладне обстеження на предмет таємного прийому проносних або наявності поліпептідсекретірующіх пухлин. У чотирьох з них спонтанні ремісії настали через 1,5-10 міс. після початку захворювання. Причина діареї в цьому випадку так і не була встановлена, проте ми не виключаємо можливості інфекції.

Таємний прийом проносних. Існує два способи виявлення таємного прийому проносних. У першому випадку проводять біохімічні аналізи сечі і фекалій на предмет виявлення лікарського препарату. Наявність фенолфталеина можна встановити при ощелачивание стільця або сечі, які фарбуються в червоний колір. Бісокоділ виявляють за допомогою хроматографії, а для встановлення похідних антрацену (сенна, каскара, дантрон) використовується хімічний аналіз. Магній і сульфати в калі можна знайти за допомогою хімічних проб, а по високому осмотическому залишку фекальних мас можна запідозрити прийом сульфату магнію і лактулезой. У нашій практиці був хворий, який брав солі для ванни, що містять сульфат магнія- діагноз був поставлений при дослідженні промивних вод кишечника. При діагностиці таємного прийому проносних найпростіше переглянути особисті речі хворого: це економить час і зусилля. Одне з останніх наших досліджень було проведено на 27 хворих з хронічною діареєю, що надійшли в наше відділення після того, як, не дивлячись на проведене ретельне діагностичне обстеження в інших лікарнях, не вдалося поставити діагноз. Виявилося, що не менше 8 з числа цих 27 хворих потайки брали проносні або сечогінні. Кілька з них зазнали оперативних втручань (колектомія, панкреатктомія) з приводу діареї. Лікар завжди повинен бути насторожі, коли мова йде про вперту діареї. Навіть найбільш солідні і щирі на вигляд люди можуть приховувати, що приймають проносне. Деякі хворі намагаються симулювати діарею, додаючи в кал воду або сечу. Це легко встановити по патологічно низькою осмолярності каловой рідини. Ми виявили, що в нормі осмолярність каловой рідини ніколи не буває нижче 260 мосм / кг.

Поліпептідсекретірующіе пухлини. Якщо хворий не приймає проносне, діарея тривала і призвела до зневоднення і гіпокаліємії, можуть знадобитися подальші дослідження, спрямовані на виявлення пухлини, яка "виділяє речовини, що стимулюють кишкову секрецію. Існує така велика кількість речовин, що володіють потенційною здатністю підвищувати секрецію в кишечнику, що для всіх з них просто неможливо розробити методи визначення їх в плазмі. Однак важливо послати в лабораторію зразки плазми для визначення вазоактивного кишкового поліпептиду - гастрину і, можливо, кальцитоніну, а також виміряти рівень 5-гідроксііндолоцтової кислоти (5-ГІУК) в сечі з метою виключення карциноїдного синдрому. До результатів цих тестів слід ставитися обережно і завжди проводити їх повторно. Для виявлення поліпептідсекретірующей пухлини доцільно використовувати також інші методи дослідження (ангіографія, лімфоангіографія, ехографія), а підтвердити порушення кишкової секреції можна за допомогою кишкової перфузії. При пошуку причин рясної діареї, викликаної синдромом Еллісона-Золлингера, може виявитися корисним ще одне практичне спостереження: діарея припиняється при постійному відсмоктуванні вмісту шлунка. В даний час доцільно досліджувати рівень поліпептидів в крові тільки після того, як виміром маси стільця підтверджено наявність рясної секреторною діареї і виключений таємний прийом проносних.

Убога (менше 500 мл) діарея без ознак стеатореї

Найчастіше відзначаються саме такі випадки діареї. Хоча помірна або мізерна діарея може вказувати на захворювання товстої кишки, майже всі захворювання зі згаданих вище при більш легкому перебігу супроводжуються помірною діареєю.
За винятком випадків хвороби Крона, виразкового або псевдомембранозного коліту, колоноскопія не має істотних переваг в порівнянні з подвійним контрастуванням товстого кишечника при пошуку причин діареї.

У багатьох хворих з діареєю біопсія слизової прямої або товстої кишки виявляє збільшення числа лейкоцитів. За відсутності інших гістологічних ознак лейкоцитарна інфільтрація свідчить лише про неспецифічний подразненої товстої кишки (жирні або жовчні кислоти, проносні і т. Д.) І тому не може вважатися безумовною ознакою запального процесу в товстому кишечнику. Якщо діагноз сумнівний, можна спробувати призначити пробне лікування салазосульфапірідін, а призначення стероїдів з діагностичною метою безглуздо, так як вони неспецифически збільшують всмоктування солей і води і тому виліковують діарею майже будь-якої етіології.

У недавньому дослідженні автор і співробітники використовували пробне лікування холестираміном у двох хворих з діареєю і імперативними позивами. В результаті встановлено, що у цих хворих, мабуть, мали місце прискорене надходження жовчних кислот в товстий кишечник і підвищена чутливість до них.

Синдром роздратованого кишечника. У багатьох хворих мізерна діарея без стеатореи є проявом синдрому роздратованого кишечника. Діагноз цього захворювання можна поставити на підставі ретельного збору анамнезу і відсутності патології при клінічному огляді і стандартних лабораторних пробах. Якщо пацієнт виглядає здоровим, не зазначає зменшення маси тіла, анемії, прискорення ШОЕ, але при цьому мають місце повторні епізоди діареї, зазвичай супроводжується болями в животі, можливо, що перемежовуються запорами, то досить імовірний діагноз синдрому роздратованого кишечника. Цікаво відзначити, що синдром подразненого кишечника з діареєю частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.

Manning і співавт. провели суцільне обстеження 109 хворих в гастроентерологічних та хірургічних клініках. Наступні симптоми допомогли диференціювати хворих з синдромом подразненого кишечника від хворих з органічними захворюваннями: здуття живота, полегшення болю під час спорожнення кишечника, а також більш легке і часте випорожнення кишечника з появою болів. Для синдрому роздратованого кишечника також характерні відчуття неповного випорожнення, імперативні позиви на низ і відходження слизу. До недоліків дослідження можна віднести мале числа хворих з органічними захворюваннями товстого кишечника »за рахунок цього симптоми, що приймаються за« характерні ознаки »синдрому роздратованого кишечника, насправді могли виявитися симптомами будь-який інший патології черевної порожнини.

Непереносимість окремих видів їжі. В одному з останніх досліджень виявлено, що приблизно у 2/3 хворих з діареєю, відносять за рахунок роздратованого кишечника, може відзначатися непереносимість окремих харчових продуктів-симптоми захворювання рецидивировали з введенням цих продуктів в дієту. Таким чином, непереносимість деяких видів їжі набагато частіше буває причиною помірної діареї, ніж вважали раніше. Найкраще вивчена непереносимість їжі внаслідок дефіциту лактази, при цьому кількість неабсорбованими харчової лактози перевищує можливості всмоктування в товстій кишці. У більшості людей освіту лактази зменшується незабаром після відібрання від грудей- у деяких осіб споживання молочних продуктів може викликати помірну діарею. Більш того, після перенесеного неспецифічного гастроентериту у них може заново розвиватися відносна непереносимість лактози. Дефіцит лактази можна виявити просто: шляхом проведення проби на толерантність до лактози при прийомі її всередину, або визначаючи виділення водню з диханням при навантаженні лактозою. Збільшене споживання що не містять крохмалю полісахаридів для схуднення може підвищити вміст вуглеводів в товстому кишечнику і в осіб з підвищеною чутливістю викликати діарею. Один з моїх колег обстежив такого шанувальника стрункості, стілець якого майже повністю складався з неперетравлених висівок. Описані випадки діареї в зв`язку з надмірним споживанням сорбіту, слабо всмоктується підсолоджувати кошти, яке використовується при виготовленні жувальної гумки і кондитерських виробів для діабетиків.

Дисфункція анального сфінктера. У хворих з діареєю часто спостерігаються імперативні позиви на низ і нетримання стільця, хоча вони приховують це. Якщо ці симптоми лікаря невідомі і у хворого не визначена маса стільця, може знадобитися складне і не завжди необхідне обстеження. Досить точним об`єктивним показником нормальної функції анального сфінктера у хворих з діареєю є вимір витоку рідини при введенні в пряму кишку 1500 мл фізіологічного розчину.