Діагноз хронічної серцевої недостатності

Відео: Професор обрізати А.Г. Діагностика та лікування гострої і хронічної серцевої недостатності

Головне в діагностиці хронічної серцевої недостатності - пам`ятати принцип: характерний симптом повинен поєднуватися з інструментальними ознаками, що підтверджують ушкодження серця. У сумнівних випадках оціните реакцію на терапію (частіше сечогінними). Позитивна реакція (зменшення задишки, поліпшення самопочуття) свідчить на користь хронічної серцевої недостатності. Але до цього краще не доводити і виконати кваліфіковане Ехо КГ дослідження.

Принципи діагностики хронічної серцевої недостатності

Існує два протилежні погляди на діагностику ХСН. Прихильники першого виходять з положення, що серцева недостатність - це клінічний синдром. У зв`язку з цим, на їхню думку, провідне значення в діагностиці хронічної серцевої недостатності має детальна оцінка анамнезу захворювання і повне клінічне обстеження. Вважається, що синдром ХСН досить добре діагностується на підставі лише клінічних даних і, тому, при постановці діагнозу зовсім необов`язково використовувати весь арсенал додаткових тестів і досліджень. Автори цього посібника є противниками тривіального підходу до діагностики хронічної серцевої недостатності.
У редакційній статті «Що таке серцева недостатність? Як краще її діагностувати? »Журналу« Серцева недостатність »Ю. М. Беленко і співавт. призводять фрагмент розмови ординаторів 1-го року навчання, дуже барвисто демонструє подібний спрощений підхід до діагностики: «... діагностувати серцеву недостатність? - Немає нічого простіше: задишка, набряки, хрипи в легенях ... »
Нам доводилося стикатися з ще більш примітивним безапеляційним судженням «досвідчених» кардіологів: «Для діагностики серцевої недостатності досить у пацієнта з задишкою оцінити температуру кистей: холодні руки (« холодний »ціаноз) однозначно свідчать про ХСН, тоді як теплі (« теплий »ціаноз) - про захворювання легень ».
Клінічний етап діагностики, безсумнівно, є дуже важливим (необхідним) в розпізнаванні ХСН. Однак без етапу верифікації діагностика ХСН далеко не завжди безпомилкова, а сам діагноз недосконалий. Так, збіг думок різних фахівців з питання наявності або відсутності у хворого симптомів ХСН (перехресна відтворюваність) спостерігається далеко не в кожному випадку. Чутливість (частка хворих з хронічною серцевою недостатності, у яких симптом позитивний) таких «студентських» симптомів ХСН, як набряки і вологі хрипи в легенях явно не досягає 100% (табл. 1).
Таблиця 1. Симптоми, найбільш характерні для хворих з хронічною серцевою недостатності

Результати російського дослідження IMPROVEMENT свідчать, що найчастішим симптомом ХСН в реальній практиці є задишка - 98,4%, другим і третім за частотою симптомами є стомлюваність - 94,3% і серцебиття - 80,4%, а не набряки або хрипи, які займають у списку симптомів набагато скромніші позиції.
Не слід переоцінювати і діагностичну значимість (прогностична цінність позитивного результату - це ймовірність ХСН при позитивному симптомі) симптомів ХСН, перш за все - задишки. За даними W. R. Harlan і співавт., Чутливість останнього симптому при ХСН - всього 66%, при ще меншій специфічності (частка осіб з негативним результатом пошуку симптому в популяції без ХСН), яка становить 52% (табл. 2).
Таблиця 2. Чутливість, специфічність і прогностична значимість клінічних ознак і симптомів у діагностиці хронічної серцевої недостатності

Те ж саме можна сказати щодо іншої «популярною» знахідки при ХСН - стомлюваності. Нерідко задишку і втому при фізичному навантаженні приймають за прояв ХСН, між тим як аналогічні скарги можуть пред`являти хворі з ожирінням, респіраторними захворюваннями, анемією, гіпо- та гіпертиреоз, астенізація після перенесених інфекцій і багатьма іншими захворюваннями. Нарешті, такі ж симптоми при досить виражених фізичних зусиллях можуть відзначатися й у здорових, але нетренованих людей, особливо в осіб похилого віку. Крім цього слід нагадати, що багато симптомів ХСН - вкрай суб`єктивні.
Результати фізичного обстеження також не слід переоцінювати, оскільки виявляються при цьому ознаки ХСН, володіючи досить високу специфічність, не є чутливими (табл. 2) - при огляді, пальпації, перкусії та аускультації лікар може не виявити будь-яких значних змін (особливо в спокої) до тих пір, поки захворювання не досягне певної міри вираженості.
Таким чином, результати численних досліджень свідчать - точність клінічної діагностики ХСН залишає бажати кращого. Є підстави вважати, що полегшити клінічну діагностику дозволять результати Фремингемского дослідження, в ході якого було сформульовано ряд критеріїв (основних і додаткових) ХСН (табл. 3). Присутність двох основних критеріїв або одного основного і одного-двох додаткових дозволяє з достатнім ступенем вірогідності припускати наявність ХСН у хворого.
Однак, так як на підставі скарг, даних анамнезу (якщо звичайно пацієнт не має докладної виписки з клініки з високим рівнем діагностики) і загального огляду діагноз ХСН можна тільки прийняти до розгляду, але не поставити з упевненістю - в переважній більшості випадків потрібно розширене обстеження.
У Міжнародному керівництві по СН вказується: «Слід взяти за правило не обмежуватися клінічної оцінкою ознак і симптомів серцевої недостатності, а спробувати тим чи іншим способом, наприклад, за допомогою ехокардіографії, досліджувати ... функцію ЛШ, перш ніж ставити діагноз серцевої недостатності .. . ».
Таблиця 3. Діагностичні критерії ХСН (по Але К.К. et al., 1993)

Згідно з недавніми Рекомендацій Європейського товариства кардіологів, а також Національним Рекомендацій з діагностики та лікування ХСН, визначення ХСН можливо на підставі трьох ключових критеріїв: 1) характерних симптомів і клінічних ознак серцевої недостатності-2) на об`єктивні докази того, що ці симптоми пов`язані з дисфункцією серця, а не будь-яких інших органів і систем (наприклад, захворюваннями легенів, анемією, нирковою недостатністю) - 3) позитивної відповіді на лікування (в сумнівних випадках ex juvantibus) ХСН, зокрема, діуретиками (табл. 4). Як в видно з представлених в табл. 4 даних, симптоми і клінічні ознаки можуть бути присутніми в спокої і / або при навантаженні, в той час як об`єктивні ознаки дисфункції серця повинні обов`язково виявлятися в спокої! Це пов`язують з тим, що, наприклад, низька фракція викиду або зміна показників діастолічної функції ЛШ при навантаженні можуть бути ознакою не ХСН, а коронарної недостатності. В останньому випадку мова йде про індукованої навантаженням гострої ішемічної дисфункції.

Таблиця 4. Визначення ХСН

1. Наявність симптомів і / або клінічних ознак серцевої недостатності (у спокої або при навантаженні)
2. Чи існують об`єктивні ознаки дисфункції серця (в спокої)
3. У сумнівних випадках - позитивну відповідь на терапію ХСН
   

Наявність критеріїв 1 і 2 обов`язково у всіх випадках
Деталізація основних критеріїв, які використовуються при визначенні ХСН, представлена в табл. 5.
Таблиця 5. Критерії, які використовуються при визначенні ХСН

Примітка. ЕКГ - електрокардіографія- ДЗЛА - тиск заклинювання легеневої артеріі- МНП - мозковий натрійуретичний пептид.
Однією лише позитивної динаміки стану хворого в ході лікування препаратами, застосовуваними для лікування хронічної серцевої недостатності, недостатньо для діагностики цього синдрому, проте, діагноз стає більш достовірним, якщо на тлі подібного лікування (наприклад, призначення АПФ) вдається досягти досить швидкого ослаблення прояви симптомів і / або ознак СН. У більшості випадків не слід починати терапію доти, поки не буде достатньої впевненості в правильності діагнозу.