Інструментальні дослідження - серцева недостатність
електрокардіографія
Дисфункція міокарда так чи інакше завжди знайде відображення на ЕКГ: нормальна ЕКГ при хронічній серцевій недостатності - виключення з правил .. Зміни ЕКГ багато в чому визначаються основним захворюванням, але є ряд ознак, які дозволяють певною мірою об`єктивізувати діагноз хронічна серцева недостатність:
- низький вольтаж комплексу QRS у відведеннях від кінцівок (менше 0,8 mV);
- високий вольтаж комплексу QRS в прекордіальних відведеннях (SI + RV5 gt; 35 мм, що свідчить про гіпертрофії міокарда ЛШ);
• слабке наростання амплітуди зубця R у відведеннях V1-V4.
Для об`єктивізації хворих на хронічну серцеву недостатність слід також врахувати і такі зміни ЕКГ, як ознаки рубцового поразки міокарда і блокада лівої ніжки пучка Гіса як предиктори низькою скоротливості міокарда при ішемічній хворобі серця.
ЕКГ виявляє також різні порушення серцевого ритму.
Слід враховувати вплив на ЕКГ електролітного дисбалансу, який може мати місце, особливо при частому і тривалому застосуванні діуретиків.
Рентгенографія органів грудної клітини
Головними рентгенографічними ознаками, що підтверджують наявність хворих на хронічну серцеву недостатність, є кардіомегалія і венозний легеневийзастій.
кардіомегалія обумовлена гіпертрофією міокарда і дилатацією порожнин серця. Про кардиомегалии можна судити на підставі збільшення кардиоторакального індексу більше 50%. або якщо є збільшення діаметра серця більше 15,5 см у чоловіків і більше 14,5 см у жінок. Однак розміри серця можуть виявитися нормальними або незначно збільшеними навіть при вираженій клінічній картині хворих на хронічну серцеву недостатність (при діастолічної серцевої недостатності). Нормальні розміри серця для систолічною хронічною серцевою недостатністю не характерні.
венозний застій - Венозне повнокров`я легких - характерна ознака хронічної серцевої недостатності, переважно ЛЖСН або БЗСН. При зниженні скоротливої здатності міокарда ЛШ підвищується тиск наповнення ЛШ і потім середній тиск в лівому передсерді і в легеневих венах, внаслідок чого розвивається застій крові в венозному руслі малого кола. В подальшому, в міру подальшого прогресування серцевої недостатності, до венозного застою приєднується легенева артеріальна гіпертензія, обумовлена спазмуванням і морфологічними змінами артеріол. Початкова стадія венозного застою в легенях характеризується периваскулярні набряком, розширенням легеневих вен, особливо у верхніх частках, перерозподілом кровотоку в верхні відділи легень.
є ознаки легеневої гіпертензії (розширення стовбура і великих гілок легеневої артеріі- збіднення легеневого малюнка на периферії легеневих полів і підвищення їх прозорості в зв`язку з різко вираженим звуженням периферичних гілок легеневої артеріі- збільшення правого желудочка- посилена пульсація стовбура легеневої артерії).
при розвитку інтерстиціального набряку легких на рентгенограмах добре видно «перегородкові» лінії Керлі - довгі і тонкі смужки довжиною від 0,5 до 3,0 см, розташовані горизонтально в ніжнелатеральних відділах. Лінії Керлі обумовлені накопиченням рідини в междолькових перегородках і paзрастаніем лімфатичних судин. В подальшому при триваючому прогресивному зростанні тиску в лівому передсерді розвивається альвеолярний набряк легенів, при цьому спостерігається значне розширення коренів легень, їх нечіткість, вони набувають форму «метелики», можлива поява розкиданих по всій легеневої тканини округлих вогнищ (симптом «сніжної бурі»).
нерідко виявляється гідроторакс, частіше справа.
Рентгенографія серця допомагає в з`ясуванні основного захворювання, що призвів до розвитку хронічної серцевої недостатності (наприклад, постинфарктная аневризма ЛШ, ексудативний перикардит).
Відео: Дослідження серцево судинної системи. УГМУ (Андрєєв Павло Віталійович)
ехокардіографія
Ехокардіографія дозволяє вирішити головну діагностичну задачу - уточнити сам факт дисфункції серця і її характер, а також провести динамічну оцінку стану серця і гемодинаміки.
Для отримання найбільш повної інформації про стан серця необхідно проводити комплексне ультразвукове дослідження з використанням трьох основних режимів ехокардіографії: М-режиму (одномірна ехокардіографія), В-режиму (двомірна ехокардіографія) і доплерівського режиму. Ехокардіографія дозволяє уточнити причини поразки міокарда, характер дисфункції (систолічна, діастолічна, змішана), стан клапанного апарату, зміни ендокарда і перикарда, патологію великих судин, оцінити розміри порожнин серця, товщину стінок шлуночків, визначити тиск в порожнинах серця і магістральних судинах.
Для оцінки систолічної функції міокарда ЛШ використовуються такі ехокардіографічні показники: фракція викиду (ФВ, за Сімпсоном 45% і більше, по Тейхольцу 55% і більше), серцевий індекс (СІ, 2,5-4,5 л / хв / м2), ударний об`єм (УО, 70 -90 мл), хвилинний об`єм (МО, 4,5-5,5 л), кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний розміри (КДР, 38-56 мм-КСР, 26-40 мм) і обсяги ЛШ (КСО, 50 -60 мл-КДО, 110-145 мл), розмір лівого передсердя (ЛП, 20-38 мм), ступеня укорочення переднезаднего розміру (% Z, 28-43%) і ін. Найбільш важливими гемодінаміческімн показниками, що відображають систолическую функцію міокарда є ФВ і серцевий викид.
ХСН характеризується зниженням ФВ, СІ, УО, МО,% Z і збільшенням КДР (КДО) і КСР (КСВ).
Найбільш точним способом оцінки фракції викиду є кількісна двомірна ехокардіографія з використанням методу Сімпсона (метод дисків), тому що при використанні цього методу точність вимірювань КДО не залежить від форми ЛШ. Фракція викиду менше 45% свідчить про систолічної дисфункції ЛШ. Розрізняє 3 ступеня систолічної дисфункції ЛШ:
- легка: фракція викиду 35-45%;
- середнього ступеня тяжкості: фракція викиду 25-35% -
- тяжелая- фракція викиду lt; 25%.
Важливими показниками систолічної функції ЛШ є КДР (КДО) і КСР (КДО), їх збільшення свідчить про розвиток дилатації лівого шлуночка.
Про систолічної функції міокарда ПШ можна судити на підставі визначення його КДР (15-30 мм), при ПЖСН і БЗСН є дилатація ПШ і його КДР зростає.
Ехокардіографія є про сновним методом діагностики діастолічної дисфункції міокарда ЛШ. Для діастолічної форми хронічної серцевої недостатності характерні 2 основних типи: I тип сповільненій релаксації (характерний для початкових стадій порушень діастолічної функції ЛШ) і II рестриктивний тип діастолічної дисфункції (розвивається при важкій хронічній серцевій недостатності, рестриктивной кардіоміопатії). Систолическая функція ЛШ оцінюється по ФВ при діастолічної формі серцевої недостатності залишається нормальною. Ехокардіографія виявляє гіпертрофію міокарда (товщина міжшлуночкової перегородки - ТМЖП- і задньої стінки ЛШ - ТЗЛЖ- більше 1,2 см) і гіпертрофію і дилатацію ЛП.
В даний час застосовується тканинна доплерехокардіографіі, що дозволяє виявити локальні порушення перфузії міокарда при хронічній серцевій недостатності.
черезстравохідна ехокардіографія
- не повинна розглядатися в якості рутинного діагностичного метода- до неї зазвичай вдаються лише в разі отримання недостатньо чіткого зображення при стандартній Ехо-КГ в діагностично неясних випадках, для виключення тромбозу вушка ЛП при високому ризику тромбоемболії.
Стрес-ЕхоКГ
- (Навантажувальна або фармакологічна) є високоінформативної методикою для уточнення ішемічної або неішемічної етіології серцевої недостатності, а також для оцінки ефективності лікувальних заходів (реваскуляризації, медикаментозного відновлення скорочувального резерву). Однак, незважаючи на високу чутливість і специфічність цієї методики для виявлення життєздатного міокарда у пацієнтів з ІХС і систолічною серцевої недостатності, вона не може бути рекомендована в якості методу рутинної діагностики.
радіоізотопні методи
Радіоізотопна вентрикулография дозволяє досить точно виміряти ФВ ЛШ, кінцевий обсяги ЛШ і вважається хорошим методом оцінки функції ПЖ. Радіоізотопна сцинтиграфія міокарда з технецием дозволяє оцінити функцію ЛШ. Радіоізотопна сцинтиграфія міокарда з талієм дозволяє оцінити життєздатність міокарда, виявити осередки ішемії і фіброзу, а в комбінації з фізичним навантаженням констатувати оборотний характер ішемії і ефективність лікування. Інформативність радіоізотопних методів дослідження перевершує таку при Ехо-КГ.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)
МРТ - найбільш точний метод з максимальною воспроизводимостью розрахунків по обчисленню обсягів серця, товщини його стінок і маси ЛШ, що перевершує за цим параметром Ехо-КГ і радіоізотопні методи дослідження. Крім того, метод дозволяє виявляти потовщення перикарда, оцінювати протяжність некрозу міокарда, стан його кровопостачання і особливості функціонування. Проте, з огляду на високу вартість і малу доступність, проведення діагностичної МРТ виправдано тільки у випадках недостатньо повної інформативності інших візуалізуючих методик.
Оцінка функції легень
Даний тест корисний для виключення легеневого генезу задишки. Встановлено, що форсована життєва ємкість легень і обсяг форсованого видиху за 1-ю секунду корелюють з піковим споживанням кисню у хворих з хронічною серцевою недостатністю. При хронічній серцевій недостатності швидкість видиху за 1-ю секунду і форсована життєва ємкість легень можуть знижуватися, але не в такій мірі, як при обструктивних захворюваннях легенів. Відзначається також зниження життєвої ємності легень. Після успішного лікування хронічної серцевої недостатності ці показники можуть поліпшуватися, ймовірно, у зв`язку з поліпшенням стану дихальної мускулатури, зменшенням задишки і загальної слабкості.
навантажувальні тести
Проведення навантажувальних тестів у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю виправдано не для уточнення діагнозу, а з метою оцінки функціонального статусу пацієнта і ефективності лікування, а також для визначення ступеня ризику. Тим не менш нормальний результат навантажувального тесту у пацієнта, який не одержує специфічного лікування, практично повністю виключає діагноз хронічної серцевої недостатності.
Рекомендується проведення велоергометрії, тредміл-тесту, особливо під контролем показників газообміну (спіровелоергометрія). Споживання кисню на висоті максимального навантаження найбільш точно характеризує ФК серцевої недостатності.
Проведення проб з фізичним навантаженням можливо лише при стабільному стані хворого не менше 2 тижнів (відсутність скарг в спокої, відсутність ознак застою в легенях і ін.), Відсутність необхідності застосування інотропних засобів і діуретиків внутрішньовенно, стабільному уровене креатиніну в крові.
Для повсякденної практики в якості стандартного рутинного тесту рекомендується тест 6-хвилинної ходьби.
інвазивні процедури
В цілому немає особливої необхідності в проведенні інвазивних досліджень у пацієнтів з уже встановленим діагнозом серцева недостатність, проте в ряді випадків вони показані для уточнення генезу серцевої недостатності або прогнозу хворого.
З існуючих інвазивних процедур зазвичай використовуються коронарна ангіографія (КАГ) з вентрикулографией (ВГ), моніторинг гемодинаміки (за допомогою катетера Свана-Ганса) і ендоміокардіальпая біопсія. Жоден із зазначених методів не повинен застосовуватися рутинно.
КАГ і ВГ дозволяють в складних випадках уточнити генез серцевої недостатності. Іівазівний моніторинг гемодинаміки за допомогою катетера Свана-Ганса частіше використовується при гострої серцевої недостатності (кардіогенному шоці, гострому набряку легенів).
Проведення ендоміокардіальної біопсії показано в разі незрозумілого генезу серцевої недостатності - для виключення запального, інфільтративного або токсичного пошкодження міокарда.
Визначення рівня натрійуретичний пептид
В даний час повністю доведено тісний зв`язок між тяжкістю серцевої дисфункції (передусім ЛШ) і змістом НПП і плазмі, що дозволяє рекомендувати визначення концентрації цих пептидів в якості «лабораторного тесту» хронічної серцевої недостатності.
Найбільшого поширення в дослідженнях з дисфункцією міокарда отримало визначення мозкового НУП.
Визначення НПП взагалі і мозкового НУП, особливо, дозволяє:
- проводити ефективний скринінг серед раніше нелікованих хворих, підозрілих у плані наявності дисфункції ЛШ;
- проводити диференційну діагностику складних форм хронічної серцевої недостатності (діастолічної, асимптоматичною);
- точно оцінювати вираженість ЛШ дисфункції;
- визначати показання до терапії хронічної серцевої недостатності і оцінювати її ефективність;
- оцінювати довгостроковий прогноз хронічної серцевої недостатності.
Визначення інших нейрогормонов
Визначення активності інших нейрогормональних систем в діагностичних і прогностичних цілях при серцевій недостатності не показано.
Добове моніторування ЕКГ
Холтерівське моніторування, ЕКГ має діагностичний сенс лише в разі наявності симптоматики, ймовірно, пов`язаної з наявністю аритмій (суб`єктивних відчуттів перебоїв, що супроводжуються запамороченнями, непритомністю, синкоп в анамнезі та ін.).
Холтерівське моніторування дозволяє судити про характер, частоті виникнення і тривалості передсердних і шлуночкових аритмій, які можуть викликати появу симптомів серцевої недостатності або посилювати її перебіг.
Варіабельність серцевого ритму (ВСР)
Чи не є обов`язковою методикою для діагностики хронічної серцевої недостатності, оскільки клінічна значимість цього методу поки що до кінця не визначена. Однак. визначення ВСР дає можливість зробити висновок про наявність дисфункції вегетативної нервової системи. Встановлено, що при низькій ВСР зростає ризик раптової серцевої смерті.
