Додаткові кошти в лікуванні хронічної серцевої недостатності - серцева недостатність

• В даний час ПВД не входять до числа препаратів, які використовуються для лікування хронічної серцевої недостатності. На прогноз, кількість госпіталізацій, прогресування хвороби вони не впливають.
• Нітрати можуть навіть негативно впливати на прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю і ускладнювати застосування іАПФ, т. Е. Знижувати ефективність останніх.
• Нітрати можуть призначатися при хронічній серцевій недостатності лише при наявності доведеною ІХС і стенокардії, яка проходить саме (тільки) від нітропрепаратів. У всіх інших випадках нітрати при хронічній серцевій недостатності не показані.
• Як артеріолярное ПВД можна застосовувати лише дигидроперидинов тривалої дії (переважно амлодипін).
• Слід пам`ятати, що супутнє лікування вазодилататорами лише ускладнює використання абсолютно необхідних в терапії декомпенсації препаратів-іАПФ, АРА і БАБ (через додаткової здатності до зниження артеріального тиску). Крім того, застосування прямих ПВД супроводжується активацією нейрогормонів, що загрожує прогресуванням хронічної серцевої недостатності.
• З огляду на, що хронічна серцева недостатність - це стан, при якому зростає ризик тромбоемболії і інсультів, важливу роль в терапії цього синдрому відіграють антикоагулянти. Доведено, що для запобігання тромбозів і емболій у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, які перебувають на постільному режимі, ефективним може бути лікування НМГ (еноксапарином) протягом 2-3 тижнів.
• Оральні непрямі антикоагулянти (синкумар, варфарин) обов`язкові для лікування хворих з миготливою аритмією і підвищеним ризиком тромбоемболії. Підвищений ризик реєструється у пацієнтів, що мають миготливу аритмію в поєднанні з одним з таких чинників: похилий вік, наявність тромбоемболії в анамнезі, відомості про інсультах і транзиторних порушеннях мозкового кровообігу, наявність внутрішньосерцевих тромбів, різке зниження ФВ (lt; 35%) і розширення камер серця (КДРgt; 6,5 см), наявність в анамнезі операцій на серці.
• Для зменшення ризику геморагічних ускладнень антикоагулянти слід застосовувати при ретельному контролі (раз на місяць) міжнародного нормалізованого відношення (MHO). Відомо, що ризик тромбоемболії і виживаність хворих з хронічною серцевою недостатністю і миготливою аритмією безпосередньо залежать від тривалості та правильності (підтримання MHO в межах 2,5-3,5) лікування антикоагулянтами.
• Доказів ефективності антикоагулянтів у хворих з хронічною серцевою недостатністю і синусовим ритмом (навіть при дилатації серця і наявності тромбів) в даний час немає.

Інші допоміжні засоби в лікуванні хронічної серцевої недостатності
застосування неглікозидні інотропних засобів при загостренні хронічної серцевої недостатності, що протікає з низьким серцевим викидом і завзятій гіпотонією підвищує ризик смерті хворих з хронічною серцевою недостатністю. Тому ці препарати не можуть бути рекомендовані для тривалого лікування декомпенсації. Більш того, навіть короткочасна інотропна підтримка в період загострення декомпенсації може негативно впливати на віддалений прогноз хворих з хронічною серцевою недостатністю. Тому сьогодні ці препарати не рекомендовані для лікування хронічної серцевої недостатності. Однак роботи з дослідження можливості застосування нових сенсітізаторов кальцію, а також комбінації інгібіторів фосфодіестерази з БАБ тривають.
застосування стероїдних гормонів має чисто симптоматичні показання у випадках наполегливої гіпотонії і важкого набряковогосиндрому для полегшення лікування іАПФ і сечогінними.
Використання статинів не протипоказане хворим з хронічною серцевою недостатністю. Їх призначення в загальноприйнятих дозах дозволяє запобігати наступ декомпенсації, а призначення разом з основними засобами лікування хронічної серцевої недостатності (пацієнтам з коронарною етіологією декомпенсації) - покращувати прогноз хворих. Тому порушення функції печінки при хронічній серцевій недостатності не повинні зупиняти призначення статинів, хоча уцьому випадку потрібен ретельний контроль за рівнем холестерину і печінкових ферментів.
В даний час переконливих доказів застосування цітопротекторов в лікуванні хронічної серцевої недостатності немає, хоча деякі дослідження в цій області заплановано.

Хірургічні та електрофізіологічні методи лікування хронічної серцевої недостатності
При неефективності терапевтичного лікування хронічної серцевої недостатності і критичному загостренні ситуації доводиться вдаватися до хірургічних, механічним і електрофізіологічних методів лікування. Незважаючи на їх велику різноманітність, рівень доказів ефективності і безпеки їх застосування, як правило, дуже низький і обмежується окремими емпіричними спостереженнями. Крім того, слід зазначити, що проведення будь-яких методів лікування має на увазі одночасне максимально ефективне медикаментозне лікування хронічної серцевої недостатності за принципами, викладеними вище. Тобто хірургія або електрофізіологія - не замість, а разом з медикаментозним лікуванням Хсі.

Хірургічне лікування хронічної серцевої недостатності
Впервую чергу необхідно виділити як найбільш популярне втручання - операцію по реваскуляризації міокарда (аорто-коронарне або маммаро-коронарне шунтування). Смертність хворих в результаті оперативних втручань прямо корелює з ФВ ЛШ. Тому хірурги вважають за краще відмовлятися від операцій у пацієнтів з ФВlt; 35%. Тому докази ефективності реваскуляризації міокарда у хворих з хронічною серцевою недостатністю мають лише теоретичне обгрунтування і досвід розрізнених досліджень. Операція по корекції мітральної регургітації (втручання на клапані) дозволяє поліпшувати симптоми хронічної серцевої недостатності у ретельно відібраної підгрупи хворих. Операція кардіоміопластики з використанням клаптя найширшого м`яза спини неефективна і не може бути рекомендована для лікування хронічної серцевої недостатності.
Операція часткової вентрікулотоміі (операція Батісти), або хірургічне ремоделирование серця, виявилася також неефективною і в даний час не може бути рекомендована для лікування хронічної серцевої недостатності. Однак роботи в цьому напрямку тривають.
Операція транслантаціі серця традиційно вважається засобом вибору в лікуванні фінальної стадії хронічної серцевої недостатності, яка не піддається ефективному терапевтичному впливу. Однак будь-які контрольовані дослідження з оцінки ефективності трансплантації серця відсутні. Разом з тим емпіричні спостереження підтверджують клінічну ефективність і хороший прогноз при правильному виборі показань до оперативного лікування.
Головними обмеженнями до ефективного використання цього методу слід вважати:

• відсутність достатньої кількості донорських сердець;
• проблему відторгнення пересадженого серця, що вимагає потужної і вкрай дорогий імуносупресивної терапії;
• хвороба коронарних артерій пересадженого серця, яка не має ефективного лікування.

Крім того, є і досить великий список протипоказань до пересадки серця (зловживання алкоголем, системні захворювання, важка ниркова недостатність наявність важкого хронічного захворювання з поганим прогнозом і т.д.)
Підсумовуючи вищесказане, можна констатувати, що трансплантація серця не має серйозного майбутнього.
Головною альтернативою трансплантації може бути використання апаратів допоміжного кровообігу, які отримали назву обхідного ЛШ. Спочатку ці пристрої використовувалися у хворих з хронічною серцевою недостатністю і критичним порушенням гемодинаміки, які очікують операції з пересадки серця ( «міст» до трансплантації). Однак потім з`ясувалося, що через кілька місяців роботи допоміжного апарату відбувалося часткове відновлення функцій власного серця. На сьогодні в спеціальних дослідженнях доведено, що постановка допоміжного ЛШ покращує прогноз хворих з критичною хронічної серцевої недостатності. За своєю ефективністю (впливу на виживаність) метод постановки штучного ЛШ перевершує всі терапевтичні методи лікування.

Механічні методи лікування хронічної серцевої недостатності
Механічні методи лікування хронічної серцевої недостатності на сьогоднішній день зводяться, по суті, до використання обмежувальної зовнішньої еластичної сітки, яка обмежує дилатацію серця. Перші клінічні спостереження показали безпеку цієї процедури, але до її широкого впровадження в практику повинні бути проведені ретельні клінічні дослідження.

Електрофізіологічні методи лікування хронічної серцевої недостатності
Електрофізіологічні методи лікування хронічної серцевої недостатності зводяться на сьогоднішній день до трьох процедур:

• постановці звичайних кардіостимуляторів, що актуально для пацієнтів з високим ступенем атріовентрикулярної блокади. Це дозволяє більш ефективно і безпечно проводити медикаментозну терапію.

- метод так званої ресинхронізації роботи серця. Для цього використовується схема трехкамерной стимуляції серця. Така система дозволяє встановити оптимальну для кожного хворого атриовентрикулярную затримку (паузу між нав`язаним скороченням передсердь і шлуночків) і усунути асинхронію в роботі шлуночків (шляхом їх одночасної стимуляції). Ресинхронізація роботи серця дозволяє досягати клінічного поліпшення, уповільнювати ремоделирование серця, підвищувати якість життя і знижувати ризик загострення хвороби. Електрофізіологічних ресинхронізація роботи серця вже сьогодні може бути рекомендована хворим з тяжкою хронічною серцевою недостатності-
- постановка имплантируемого кардіовертера-дефібрилятора хворим з хронічною серцевою недостатністю і небезпечними для життя шлуночковими порушеннями ритму серця (IV і V градації по Lown-Wolff). Постановка цього пристрою не протиставляється антиаритмічної терапії.