Печінкова жовтяниця з кон`югованим билирубином - диференційний діагноз жовтяниці
Гострі інфекційні гепатити відносяться до числа досить поширених хвороб. З крові хворих на гострий гепатит виділено 28 окремих вірусів. Особливо часто виділяються віруси Коксакі (типи А і В), еховірус, аденовіруси, реовіруси, ентеровіруси, мікоплазма та ін. Найбільше практичне значення мають інфекційний гепатит (вірусний гепатит типу А, гепатит з короткою інкубацією) і сироватковий гепатит (вірусний гепатит типу В, гепатит з тривалою інкубацією). Гепатит з короткою інкубацією починається зазвичай гостро, гепатит з тривалою інкубацією нерідко протікає без жовтяниці.
Морфологічно вірусні гепатити проявляються некрозом і аутолизом печінкових клітин в поєднанні з лейкоцитарною і гистиоцитарной інфільтрацією. Некроз більш виражений в центрі часточок, а клітинна інфільтрація - в портальних трактах. Одночасно відзначається гіперплазія епітеліальних клітин іноді з їх вогнищевими скупченнями. Нерідко відзначається проліферація жовчних проток. Клінічні прояви хвороби дуже різноманітні і непостійні.
У продромальному періоді розвивається вірусемія, тяжкість якої варіює від одного випадку до іншого. Анорексія і нудота є найчастішими симптомами цього періоду. Практично вони зустрічаються в кожному випадку хвороби. Продромальная (переджовтяничний) стадія хвороби триває від 1-3 днів до 4 тижнів. У більшості випадків тривалість її становить 3-5 днів. Більш ніж у половині випадків розвивається лихоманка, яка зникає через 1-2 дні після виникнення жовтяниці.
До диспепсичним синдрому нерідко приєднуються болі в епігастрії і в правому верхньому квадранті живота. Іноді вони стають вельми інтенсивними, нагадуючи болю при печінковій коліці. Іноді з`являються болі в горлі, збільшення лімфатичних вузлів, діарея, артралгії. На цій стадії хвороби мембранигепатоцитів стають проникними для внутрішньоклітинних ферментів, які надходять в кров. Підвищена активність трансаміназ в крові є ранньою ознакою хвороби. Гепатомегалия в цьому періоді хвороби виявляється часто, але не постійно.
В кінці продромального періоду у більшості хворих сеча стає темною, в ній з`являються жовчні пігменти. Збільшення печінки відзначається в 25-90% випадків вірусного гепатиту в жовтушною його стадії. Приблизно у 1 / 3-1 / 2 хворих вдається виявити збільшення селезінки. Осадові проби до цього періоду хвороби стають позитивними. Найбільш чутливою з них, за нашим досвідом, є кефалінового проба. Найбільш поширена сулемова проба відрізняється набагато меншою чутливістю. В аналізі крові у неускладнених випадках відзначається лейкопенія, а у випадках, ускладнених некрозами, - лейкоцитоз.
Жовтяниця іноді є першим і єдиним клінічною ознакою хвороби. Після появи жовтяниці суб`єктивний стан хворого помітно поліпшується. Диспепсичний синдром зникає. Жовтяниця раніше виявляється на склер. Слизова оболонка м`якого піднебіння і під язиком фарбується пізніше. Жовтий колір склер, слизових оболонок і шкіри найкраще виявляється при денному світлі.
Головними ознаками цього періоду хвороби є: збільшення печінки, «больові кризи від набрякання печінки» (Е. М. Тареев), збільшення селезінки, билирубинурия. У рідкісних випадках відзначається збільшення жовчного міхура, свербіж шкіри, тимчасова відсутність стеркобилина. Лабораторні ознаки хвороби в її жовтяничний періоді виражені досить чітко. Для диференціального діагнозу особливо велике значення має підвищення активності альдолази, трансфераз.
Масивний некроз печінки (гостра і підгостра атрофія печінки) найчастіше розвивається як ускладнення вірусного гепатиту. Він може виникнути також і під впливом гепатотоксичних отрут рослинного або промислового походження. На тлі крайньої м`язової слабкості у хворого з`являються нудота, блювота, сильні головні болі. Жовтяниця різко посилюється і набуває охряно-червонуватий відтінок. Печінка набуває м`яку консистенцію, стає різко болючою і починає зменшуватися в розмірах. Селезінка залишається збільшеною. З`являється солодкуватий нудотний запах з рота, геморагічний синдром, набряки підшкірної клітковини і асцит. Температура тіла залишається нормальною, іноді розвивається лихоманка.
В термінальній стадії хвороби розвиваються азотемія, олігурія. Смерть спостерігається приблизно в 75% випадків масивного некрозу печінки. Вона настає зазвичай при клінічній картині печінкової коми.
Тривалість жовтяниці при вірусному гепатиті коливається від декількох днів до декількох місяців, притому приблизно в 10% випадків відзначається повне знебарвлення калу. У деяких випадках нам вдавалося пальпувати розтягнутий жовчний міхур. Нерідко з`являється свербіж шкіри, підвищується активність лужної фосфатази. Клінічна картина хвороби нагадує жовтяницю, що виникла в зв`язку з закупоркою жовчних проток пухлиною або каменем. Справжня причина хвороби легко з`ясовується після визначення активності трансфераз і після дослідження функцій печінки.
Епідемічний і сироватковий гепатити являють собою найбільш часту, але не єдину причину гостро розвинулась жовтяниці. Синдром жовтяниці входить складовою частиною в клінічну картину деяких форм бруцельозу. Жовтяниця нерідко спостерігається при крупозній пневмонії, лептоспирозах, амебиазе, портальному Пілефлебіт, поворотному тифі, герпесі та інших болезнях- але клінічна картина їх настільки своєрідна, що диференційний діагноз їх від вірусного гепатиту проводиться зазвичай без праці біля ліжка хворого.
У групі інфекційних гепатитів на особливу увагу заслуговує гепатит, який розвивається нерідко при інфекційному мононуклеозі (хвороби Філатова). Клінічно виражена жовтяниця спостерігається приблизно в 5% випадків раку молочної залози і викликається, як вважають, одночасної інфекцією хворого вірусом Епштейна - Бара. Гарячковий період цієї хвороби протікає зазвичай зі збільшенням печінки і селезінки. Одночасно з цим у хворого нерідко виявляється важка ангіна з масивними нальотами на мигдалинах, резистентна до звичайних методів терапії.
Диференціальний діагноз жовтяниці при інфекційному мононуклеозі від жовтяниці при вірусному гепатиті грунтується на виявленні одночасно з жовтяницею інших ознак порівнюваних хвороб. Лихоманка при інфекційному мононуклеозі триває і після появи жовтяниці, чого при вірусному гепатиті не спостерігається. Одночасно з жовтяницею при інфекційному мононуклеозі спостерігаються: ангіна, лімфаденопатія, характерні зміни крові, позитивна реакція Пауля - Буннеля, характерні рецидиви хвороби. Одночасне ураження багатьох систем і органів може спостерігатися і при важкому вірусному гепатиті. Диференційно-діагностичне значення слід надавати не тільки наявності цих ознак, але і співвідношенням їх з тяжкістю загального стану. Лімфаденопатія, спленомегалія при інфекційному мононуклеозі можуть бути виражені досить яскраво, а загальний стан хворого залишається зазвичай менш важким, ніж при вірусному гепатиті.
Токсичні і лікарські гепатити доводиться виділяти в окрему групу, переслідуючи в першу чергу практичну задачу полегшити їх своєчасну діагностику та профілактику. Деякі лікарські засоби (інгібітори і моноаміноксидази, левоміцетин, галотан, біоміцин, террамицин, аміназин, тіазидові діуретики, парааминосалициловая кислота, цитотоксичні та інші засоби) надають іноді пряму токсичну дію на печінку. Виникає при цьому гепатит за клінічними проявами і за течією мало відрізняється від вірусного гепатиту.
Хвороба починається з короткого продромального періоду з різко вираженим диспепсичним синдромом. Потім з`являється жовтяниця. Печінка злегка збільшується і стає чутливою при пальпації. З`являються гіпербілірубінемія і висока активність трансфераз в кров`яної сироватці. Дані біопсії пункції не дозволяють відрізнити цей вид гепатиту від вірусного.
В інших випадках ці ж кошти викликають алергічне ураження печінки. Появі жовтяниці в подібних випадках передують свербіння, кропив`янка, артралгії, васкуліти, еозинофілія, лейкопенія. Гепатит нерідко виникає після мізерно малих доз препарату, наприклад після прийому всього лише однієї таблетки аміназину. Хвороба протікає, як правило, за типом холестатического гепатиту, який іноді приймається за механічну (позапечінкових) жовтяницю.
Андрогени і анаболічні стероїди при тривалому застосуванні теж викликають іноді холестатична жовтяниця. Морфологічно вона відрізняється від вірусного гепатиту відсутністю клітинних інфільтратів в портальної зоні. Жовтяниця розвивається зазвичай на 10-15-й день лікування, а іноді через 1-2 міс після відміни препарату. Жовтяниця дуже інтенсивна, супроводжується свербінням шкіри і знебарвлення калу. Перебіг жовтяниці зазвичай сприятливе, хоча може бути і затяжним.
Диференціальний діагноз токсичного гепатиту від вірусного грунтується на даних анамнезу. Розпитування хворого дозволяє з`ясувати, що перед початком жовтяниці він брав одне з перерахованих лікарських засобів. Виникнення вірусного гепатиту не пов`язане з прийомом перерахованих коштів. Осадові проби печінки, активність трансфераз при порівнюваних хворобах однакові.
Вірусний гепатит протікає іноді з збільшенням лімфатичних вузлів, з лейкопенією, раннім збільшенням селезінки. При лікарському токсичному гепатиті лімфатичні вузли не збільшуються, а в жовтяничний період, як правило, відзначається лейкоцитоз, обумовлений більш-менш масивним некрозом печінки. Явищ катару верхніх дихальних шляхів, діареї, артралгії при лікарських захворювання на гепатит не наблюдается- при вірусних гепатитах вони зустрічаються досить часто.
Більшість легких токсичних гепатитів протікає з вогнищевим ураженням печінки. Вміст білірубіну в крові залишається нормальним або тільки злегка підвищеним, тоді як вміст лужної фосфатази виявляється майже завжди підвищеним. Розбіжність цих функціональних проб можна пояснити, припустивши, що функція печінки по виділенню лужноїфосфатази має набагато менший резерв, ніж функція її по виділенню білірубіну.
Внутрішньопечінковий холестаз. Приблизно у 1/3 хворих на гострий вірусний гепатит спостерігається холестаз - стан, при якому жовч не надходить у дванадцятипалу кишку, незважаючи на відсутність механічного перешкоди. У перші дні хвороби холестаз зазвичай поєднується з больовим синдромом, і його доводиться відрізняти від гострого внепеченочного холестазу. Приблизно в 10% випадків вірусний гепатит протікає з клінічною картиною хронічного холестазу. А. Ф. Блюгер (1977) вважає за доцільне виділити холестатична форму вірусного гепатиту, характерною рисою якого є схильність до затяжного перебігу.
Загальний стан цих хворих залишається задовільним, температура тіла - нормальної, осадові проби печінки нерідко виявляються негативними, переконливо не змінюється склад білків кров`яної сироватки. Темного кольору сеча вказує на виділення кон`югованого білірубіну. Стеркобілін виявляється у вигляді слідів, іноді він протягом 7-10 днів зовсім не визначається. Особливо часто це спостерігається у хворих похилого віку. Більш-менш виражений свербіж шкіри і зазвичай помірно підвищений вміст лужної фосфатази в крові довершують цю клінічну картину.
Помірно виражена жовтяниця може триматися протягом 2-6 міс. Осадові проби печінки, позитивні в перші 2-3 тижнів хвороби, пізніше стають негативними. Трансферази кров`яної сироватки залишаються злегка підвищеними. Світло-жовта або з червоним відтінком жовтяниця пізніше набуває сіруватого відтінку. Печінка виявляється, як правило, злегка збільшеною. приблизно в 2/3 випадків відзначається збільшення селезінки.
Метод аспіраційної біопсії дозволяє виявити в подібних випадках розширення і проліферацію жовчних ходів, скупчення жовчі в жовчних капілярах, різко виражене зернисте переродження протоплазми гепатоцитів, запальну інфільтрацію перипортальній областей. При лапароскопії виявляється зеленувато-коричневого кольору печінки. Перебіг хвороби тривалий, але одужання в більшості випадків виявляється повним.
Виникнення внутрішньопечінкового холестазу пов`язують або з ураженням видільної функції гепатоцитів на ділянці від лізосом до жовчного канальця, або з ураженням внутрідол`кових холангиол під впливом вірусу або хімічної речовини. Деякі автори (Бондар 3. А., 1965) основне значення надають здавлення жовчних капілярів перипортального інфільтратами.
Картина внутрішньопечінкового холестазу розвивається іноді при загостреннях хронічного гепатиту і в зв`язку з прийомом багатьох лікарських засобів. Деякі гранулематозні хвороби, наприклад саркоїдоз, іноді ускладнюються холестатичним гепатитом, який добре піддається терапії кортикостероїдами. У жовтяничний період холестатического гепатиту, який може тривати до 1 року, відзначається помірне підвищення активності лужної фосфатази в крові, холестеринемия, що приводить іноді до розвитку ксантом. Жовтяниця нерідко швидко минає при призначенні кортикостероїдів.
Холестатична форма гепатиту розвивається іноді у жінок в останньому триместрі вагітності. Вважають, що жовтяниця розвивається тільки у жінок, особливо чутливих до підвищеного вмісту в організмі статевих гормонів (Wastell, 1973). Перебіг її характеризується наполегливим свербінням, відсутністю циклічних коливань рівня билирубинемии, прискоренням осідання еритроцитів, підвищенням рівня холестерину в крові і незначним підвищенням активності трансфераз. Жовтяниця зникає в середньому через 2 тижні після припинення вагітності. Точно така ж жовтяниця розвивається у цих жінок і після прийому протизаплідних засобів, що містять естрогени.
Гострий холестаз на початку вірусного гепатиту і при загостреннях хронічного гепатиту у хворих на алкоголізм супроводжується болями і нерідко буває виражений настільки різко, що його доводиться відрізняти від механічної (внепеченочной) жовтяниці. Болі в епігастральній ділянці викликаються, мабуть, розтягуванням глиссоновой капсули. У деяких з цих хворих нам вдавалося прищепити збільшений жовчний міхур. Причина цього крилася, можливо, в супутньому ураженні підшлункової залози, набрякла головка якої здавлювала загальний жовчний протік.
Раптова поява болю в правому підребер`ї і збільшення жовчного міхура спостерігалися нами тільки у осіб похилого та старечого віку. Діагноз вірусного гепатиту в подібного роду випадках може бути поставлений тільки після виключення зв`язку жовтяниці з обтурацією жовчних проток каменем або пухлиною.
Розпитування хворого про стан здоров`я перед початком жовтяниці дозволяє в деяких випадках виявити яскраво виражені симптоми і ознаки переджовтяничний період вірусного гепатиту: важкі артралгії, анорексію, лихоманку, діарею і т. П. Такі ознаки перед початком обтураційнійжовтяниці ніколи не виявляються.
З виникненням жовтяниці у хворого вірусним гепатитом лихоманка, як правило, зникає, ШОЕ виявляється нормальною, а кількість лейкоцитів зменшеним. Якщо селезінка збільшена, а функціональні тести печінки (вміст в крові альдолази, трансфераз) різко змінені, передбачуване оперативне втручання слід відкласти. У подібних випадках через 1-2 дні болі в животі зникають, жовчний міхур перестає прощупується і розвивається клінічна картина типового вірусного гепатиту.
Аналіз перерахованих ознак дозволяє в більшості випадків вірусного гепатиту поставити діагноз, не вдаючись до додаткових досліджень. Зрідка все ж трапляються випадки цієї хвороби, при яких лихоманка, больовий синдром, лейкоцитоз зберігаються і після появи жовтяниці, а зміст альдолази і трансфераз виявляється підвищеним лише в помірному ступені. Подібного роду поєднання зустрічаються зазвичай при алкогольному гепатиті, при холангітіческой гепатиті, при обтурації жовчної протоки з рано приєдналася холангитом. Відсутність ахолія зустрічається і при неповній обтурації жовчної протоки каменем, тому наявність слабозабарвленого калу не можна розглядати як вказівку на користь інфекційного гепатиту.
Труднощі диференціального діагнозу в подібних випадках можуть бути подолані або наглядом за станом хворого, або застосуванням додаткових методів дослідження. На жаль, стан хворого іноді не дозволяє відкласти рішення на деякий термін, і тоді терапевт стоїть перед вибором між ретроградної холангиографии, пункційної біопсією печінки, лапароскопией або лапаротомією. Вибір методу залежить від оснащеності лікарні.
У тих випадках, коли є можливість застосувати будь-який із зазначених методів, необхідно мати на увазі, що диференційний діагноз між холангітіческой гепатитом і обтурацией жовчних шляхів може бути впевнено проведено тільки за допомогою лапаротомії. Пробна терапія стероїдними гормонами може бути застосована далеко не в кожному діагностично незрозумілому випадку, так як для отримання результатів потрібно кілька днів. До того ж результати її, за нашим досвідом, часто виявляються недостатньо переконливими, та й застосування стероїдних гормонів при підозрі на холангіт представляється недостатньо обгрунтованим.
Первинний жовчний цироз. В останні роки накопичується значна кількість фактів, які вказують на аутоімунне походження цієї рідкісної хвороби, обумовлене спочатку ураженням жовчних проток і портальних трактів, дренуючих печінкові часточки. Клінічна і біохімічна картина холестазу з`являється на пізніх стадіях хвороби. Schaffher (1975) пропонує розглядати холестатичний гепатит вірусного, лікарського, гранулематозного походження і первинний жовчний цироз як різні прояви єдиного захворювання.
Хвороба зустрічається в будь-якому віці, але частіше вона починається між 30 і 40 роками. Серед хворих на первинний біліарний цироз з Ксантоматоз 90% складають жінки. У випадках цієї хвороби, що протікає без ксантоматозу, представники обох статей уражаються з однаковою частотою.
Хвороба починається непомітно. За спостереженнями Sherlock, Scheuer (1973), свербіж шкіри виявляється в більшості випадків першою ознакою хвороби. Сверблячка поступово посилюється і стає нестерпним. Хворі звертаються до дерматолога, але всі спроби місцевого і загального лікування виявляються зазвичай безуспішними. Через кілька місяців, а нерідко і кілька років з`являється жовтяниця - другий головна ознака хвороби. Жовтяниця розвивається іноді через 10-20 років після початку сверблячки. У деяких випадках свербіж шкіри і жовтяниця з`являються майже одночасно. Приблизно в 2% випадків жовтяниця передує свербіння. Сверблячка повністю відсутня в 6% випадків.
Іноді свербіж шкіри виникає вперше під час вагітності. У подібних випадках приєдналася жовтяницю приймають перший час за холестатична жовтяниця останнього триместру вагітності. Остання, як уже вказувалося, проходить незабаром після пологів. Якщо свербіж шкіри і жовтяниця були викликані первинним жовчним цирозом, то вони тривають і після пологів. Правильний діагноз в деяких випадках первинного біліарного цирозу може бути поставлений, очевидно, тільки після більш-менш тривалого спостереження за перебігом хвороби.
Хворі первинним жовчним цирозом в перші роки хвороби справляють враження міцних активних людей з темно-жовтою шкірою. Вони разюче відрізняються від кахектичних, блідих хворих портальних цирозом печінки. Шкіра у хворих на первинний жовчним цирозом потовщена, груба, суха, зі слідами расчесов. Депігментовані ділянки шкіри іноді чергуються з її гіперпігментірованних ділянками.
Болі в області печінки відсутні, температура тіла залишається нормальною. Печінка в початковому періоді хвороби у більшості хворих злегка збільшена, але може бути нормальних розмірів або різко збільшеною. Ксантелазми з`являються іноді при нормальному вмісті білірубіну в крові. Пізніше, коли відзначається постійна гіперхолестеринемія, розвиваються ксантоми спочатку на долонях і сухожиллях ліктьових суглобів, пізніше на грудях і сідницях. У пізньому періоді хвороби ксантоми зазвичай зникають або помітно зменшуються.
Жовтяниця на початку хвороби виражена помірно, і вміст білірубіну в кров`яної сироватці у 41% хворих виявляється менше 0,02 г / л. У перебіг хвороби відзначається хвилеподібний наростання "билирубинемии. В термінальній стадії хвороби вміст білірубіну в кров`яної сироватці може перевищувати 0,2 г / л. Збільшення селезінки зустрічається більш ніж в половині випадків. Асцит, розширення вен стравоходу і печінкова недостатність з`являються тільки в термінальній стадії хвороби. Концентрація лужноїфосфатази підвищується на самому початку хвороби і зберігається високою або дуже високою протягом всієї хвороби. Характерно значне підвищення концентрації імуноглобулінів класу М. Зміст інших імуноглобулінів в крові залишається нормальним.
В останнє десятиліття було звернуто увагу на накопичення в крові хворих на первинний жовчним цирозом антитіл до внутрішньої мембрані мітохондрій. Антитіла проти мітохондрій виявляються в 80 - 93% випадків первинного жовчного цирозу (Klatzkin, Kanio, 1972). Титри їх не корелюють ні з тяжкістю хвороби, ні з її тривалістю. Терапія гормонами і імунодепресантами не призводить до зникнення цих антитіл. Диференційно-діагностичне значення цих антитіл більшості авторів видається сумнівним (Kaplowitz etal., 1973).
Діагноз первинного жовчного цирозу в ранніх стадіях може бути поставлений на підставі патогномонічних змін морфологічної будови печінки. Ці зміни особливо добре видно на биоптатах, отриманих під час операції. Характерними ознаками хвороби вважаються: порушення нормальної будови септальних і междолиювих жовчних проток, розташовані навколо жовчних проток інфільтрати з лімфоцитів, гістіоцитів, епітеліальних і плазматичних клітин, невеликого числа еозинофілів. Часто в цих інфільтратах утворюються гранульоми. У всіх інших відносинах портальний тракт залишається нормальним. Всередині часточок можуть утворюватися незначні скупчення одноядерних клітин. Холестаз виражений зазвичай не різко або зовсім не визначається.
У більш пізніх стадіях розвивається проліферація жовчних проток, гостра і хронічна запальна інфільтрація. Гранульоми зустрічаються значно рідше. Навколо портальних трактів виявляються некрози гепатоцитів. Після закінчення запалення безклітинні тяжі сполучної тканини поширюються від портальних трактів навколо часточок. Відзначаються холестаз і деформація желна проток. Зазначені зміни можуть зустрічатися як при первинному біліарному цирозі, так і при цирозах іншого походження.
Протягом первинного жовчного цирозу можна виділити початкову (дожелтушного і жовтяничну) і пізню (циротично) стадії. В даний час діагноз хвороби приблизно в половині випадків ставиться в дожелтушного стадії і завжди перш, ніж розвинеться картина цирозу печінки. Діагноз первинного біліарного цирозу належить до важких. Первинний біліарний цироз необхідно відрізняти насамперед від механічної жовтяниці (див. Нижче), від конструкційних желтух з кон`югованим билирубином (див. Нижче), від лімфогранулематозу печінки і від Люпоідний холестатического гепатиту.
Перший біліарний цироз починається зазвичай непомітно з свербежу, до якого приєднується жовтяниця. Температура тіла залишається нормальною. Вірусний гепатит починається гостро після більш-менш вираженого продромального періоду, під час якого відзначаються лихоманка, артралгії, катаральні явища. Зміст лужноїфосфатази в крові при первинному жовчному цирозі підвищується задовго до жовтяниці, тоді як при холестатическом гепатиті воно в ранньому періоді хвороби залишається нормальним і злегка підвищується тільки через деякий термін після виникнення жовтяниці.
Загальний стан хворого на первинний біліарний цироз після початку жовтяниці залишається тривалий час хорошим. Порушується тільки видільна функція печінки, яка визначається по підвищенню активності лужної фосфатази в крові і по гипербилирубинемии. Інші функції печінки (осадові функціональні проби, активність трансфераз) залишаються без змін. У початковому періоді холестатического гепатиту легко виявити підвищення активності альдолази і трансфераз. Пізніше активність їх може помітно знизитися і лише злегка перевищувати верхню межу норми. До появи жовтяниці і відразу ж після її розвитку хворий холестатичним гепатитом часто скаржиться на відсутність апетиту, на болі в області печінки, на загальну слабкість.
Описана вище характерна для первинного жовчного цирозу картина будови печінки ніколи не зустрічається при холестатическом гепатиті. У більш пізніх стадіях хвороби морфологічні відмінності стають менш чіткими. Значну діагностичну допомогу в цьому періоді хвороби можуть надати результати пробної терапії преднізолоном або його аналогами.
Тижневий курс терапії преднізолоном при первинному біліарному цирозі печінки не робить помітного впливу на перебіг хвороби і на вираженість жовтяниці. Терапія преднізолоном при холестатическом гепатиті супроводжується, як правило, помітним зниженням рівня білірубіну в крові, зниженням активності трансфераз і помітним поліпшенням загального стану хворого.
Конституціональні жовтяниці (синдроми Ротора, Дабина - Джонсона). У 1954 р Dubin і Johnson і одночасно Sprinz і Nelson описали новий вид жовтяниці з кон`югованим билирубином в крові. Хвороба часто починається в період статевого дозрівання, але може початися в будь-якому віці. Хвороба зустрічається в декількох поколіннях одних і тих же сімей. Вона може початися непомітно або гостро. В останньому випадку її приймають спочатку за вірусний гепатит.
Жовтяниця носить інтермітуючий характер. Вміст білірубіну в крові зазвичай не перевищує 0,04-0,06 г / л. Загострення жовтяниці наступають під впливом інтеркурентних інфекцій і проявляються загальною слабкістю, болями в правому підребер`ї. Під час ремісії жовтяниця майже повністю зникає. Печінка в більшості випадків виявляється збільшеною, плотноватой консистенції. Селезінка прощупується приблизно у половини хворих. Білки кров`яної плазми не змінені. Активність ферментів кров`яної сироватки і осадові функціональні проби печінки залишаються нормальними. У сечі виявляються жовчні пігменти. Ознак підвищеного гемолізу не виявляється.
Результати дослідження хворих із застосуванням навантажень билирубином, бромсульфталеіном і бенгальським рожевим виявили, що в основі жовтяниці лежить порушення транспорту білірубіну на ділянці від лізосом до жовчного канальця. У клініці цей дефект виявляється під час холецистографии. Контрастну речовину виділяється в жовч дуже повільно, тому жовчний міхур часто виявляється слабо контрастувати. Іноді його зовсім не вдається контрастувати.
Після внутрішньовенного введення значної дози бромсульфталеіна (0,5 мг / кг) останній швидко захоплюється печінкою і тривалий час залишається всередині печінкових клітин. За даними сканування радіоактивний бромсульфталеін затримується в печінці зазвичай протягом 10 год, а іноді і значно більш тривалі терміни. Нормальна швидкість кліренсу крові від бромсульфталеіна або іншого барвника поєднується при синдромі Дабина - Джонсона з уповільненим виділенням барвника в жовчні шляхи.
Цей тип порушень видільної функції печінки зустрічається тільки при синдромі Дабина - Джонсона. Виявлення його дозволяє діагностувати цей тип конституціональної жовтяниці, не вдаючись до аспіраційної біопсії.
Якщо зазначені дослідження провести неможливо, то діагноз може бути поставлений за даними аспіраційної біопсії печінки.
У печінкових клітинах виявляється зеленувато-коричневий пігмент. Дольковое будова печінки не порушено. При лапароскопії виявляється, що печінка має гомогенно темно-зелений або чорний колір.
Сімейна жовтяниця, описана Rotor, розвивається внаслідок зниження здатності печінкових клітин захоплювати білірубін, що доводиться малою швидкістю кліренсу крові від уприснуло барвника (Jio et al., 1973). Синдром Ротора відрізняється від синдрому Дабина - Джонсона ще й відсутністю зелено-коричневого пігменту в печінкових клітинах. Хвороба протікає як тривала жовтяниця з помірним підвищенням концентрації кон`югованого білірубіну в крові. Незважаючи на тривале існування жовтяниці, функції печінки у хворих синдромом Ротора залишаються нормальними.
Диференціальний діагноз синдрому Ротора від синдрому Дабина - Джонсона грунтується на даних біопсії печінки. При синдромі Ротора в печінкових клітинах ніколи не міститься темного пігменту. Крім того, при синдромі Ротора відзначається виражене уповільнення кліренсу крові від уприснуло барвника при нормальній швидкості виведення його з печінки. Рентгенологічне дослідження виявляє гарне контрастування жовчного міхура, що пояснюється відсутністю порушення у внутрішньоклітинному транспорті білірубіну.
Конституціональні жовтяниці типу синдромів Ротора і Дабина - Джонсона відрізняються від первинного біліарного цирозу менш вираженою білірубінемією, відсутністю схильності до прогресуючого перебігу, нормальним вмістом імуноглобулінів в крові, відсутністю свербіння і зовсім іншим гістологічним будовою печінки. Жовтяниця при синдромах Ротора і Дабина - Джонсона не призводить до розвитку цирозу печінки протягом досить тривалого часу.
Конституціональні жовтяниці з кон`югованим билирубином іноді доводиться відрізняти від вірусного гепатиту, первинного раку печінки. Нормальна активність трансфераз в крові, нормальний склад білків кров`яної сироватки, загальний задовільний стан, незважаючи на що раптом з`явилася жовтяницю, дозволяють відрізнити конституціональні жовтяниці від вірусного гепатиту, не вдаючись до аспіраційної біопсії або іншим інвазивних методів дослідження. Диференціальний діагноз їх від первинного раку печінки див. Нижче.
Первинний рак печінки. Жовтяниця спостерігається більш ніж у половини хворих на первинний рак печінки. В одних випадках вона приєднується до гепатомегалії, в інших з`являється на початку хвороби, зазвичай одночасно з тупими і не дуже інтенсивними болями в області печінки. Другий варіант перебігу первинного раку печінки зустрічається значно рідше першого. Коли жовтяниця приєднується до гепатомегалії, вона, як правило, не буває інтенсивної. Виникнення її в цих випадках пояснюють некрозами печінкових клітин. Вона є суттєвим, але не провідною ознакою хвороби. Жовчні шляхи у цих хворих залишаються прохідними, кал у них забарвлений, а в сечі виявляються жовчні пігменти.
В останні роки пропонується виділяти особливий жовтяничний варіант первинного раку печінки (Lin, 1976). У клінічній картині хвороби в подібних випадках домінує обтураційна жовтяниця, вельми нагадує жовтяницю при жовчнокам`яній хворобі. Жовтяниця з`являється зазвичай після нападу різких болів в животі, які супроводжуються блювотою, лихоманкою і лейкоцитозом. Повторне виникнення подібних нападів імітує клінічну картину жовчнокам`яної хвороби, ускладненої холангітом. У деяких випадках відзначається хвилеподібний посилення жовтяниці. На операційному столі і на розтині в подібних випадках виявляється закупорка жовчних проток некротичними масами або кров`ю з вскрившіхся в їх просвіт гепатоми.
Первинний рак печінки типу холангіоми розвивається найчастіше поблизу воріт печінки. Це призводить до раннього здавлення жовчних проток і до ранньої появи стійкою обтураційнійжовтяниці. Болі і лихоманка при цьому типі пухлини можуть повністю бути відсутнім. Печінка виявляється або помірно збільшеною, або має нормальні розміри. Всі інші прояви холангіоми виражені так само, як і при гепатомі.
Первинний рак печінки може починатися різними синдромами, але у всіх випадках незабаром після початку захворювання з`являються виражена слабкість і швидка стомлюваність ( «занепад сил»), що змушують хворого звернутися до лікаря. Збільшення печінки відноситься до числа самих постійних ознак хвороби. Печінка зростає зазвичай надзвичайно швидко як вгору, так і вниз. Верхня межа печінки досягає іноді четвертого міжребер`я, а нижня опускається до входу в малий таз. Край печінки гострий і завжди твердий, як камінь. Селезінка збільшена приблизно у половини хворих. У більш пізніх стадіях хвороби розвиваються кахексія, асцит і набряки підшкірної клітковини.
Діагноз жовтушною форми гепатоми і холангіоми, що починаються поблизу воріт печінки, вельми важкий. Жовтяниця в подібних випадках викликається поразкою печінкових клітин і більш-менш вираженою обтурацией жовчних шляхів (Ihde et al., 1974). Підвищена активність лужної фосфатази дозволяє запідозрити зв`язок цих порушень з ураженням печінки і почати пошуки пухлини за допомогою дослідження сироватки хворого на вміст альфа-фетопротеїну. Позитивна відповідь цієї проби зустрічається в 90% випадків первинного раку печінки.
Питання про локалізацію пухлини з`ясовується за допомогою ізотопного або ехографічного дослідження печінки, внутрішньовенної та ретроградної холангиографии. Значну допомогу надають печінкова артеріографія і лапароскопія з біопсією підозрілих ділянок печінки. Найбільш достовірним методом залишається все ж діагностична лапаротомія (Pector, Rocmans, 1976).
Первинний рак печінки неважко відрізнити від синдромів Ротора, Дабина - Джонсона і від первинного жовчного цирозу за зовнішнім виглядом і самопочуттю хворого. Шкірні покриви хворого на первинний рак печінки блідо-жовтого кольору, досить довго зберігають свою еластичність. При первинному жовчному цирозі вони темно-зелені. Білірубінемія при раку печінки ніколи не досягає таких величин, як при первинному біліарному цирозі. М`язи грудної клітки при первинному раку печінки атрофуються, а живіт помітно збільшується за рахунок зростаючої печінки і асциту. Зовнішній вигляд хворого справляє враження приреченості і безмежного страждання. Хворі первинним жовчним цирозом, конституціональними жовтяниці типу Ротора і Дабина - Джонсона ніколи не виробляють такого враження. Порівнянні хвороби різко відрізняються один від одного і за клінічним перебігом.
Початкові форми первинного раку печінки в деяких випадках нагадують підгостро протікає цироз печінки. Диференціальний діагноз між ними вдається провести все ж без великих труднощів. Характерними для первинного раку печінки ознаками є: швидке зростання печінки вгору, вниз і в передньо-задньому напрямку. Вимірювання переднезаднего розміру печінки в подібних випадках має, за нашим досвідом, велике диференційно-діагностичне значення. Постійні, хоча і незначні, болі в області печінки характерні для раку і не зустрічаються при цирозі.
Клінічна картина холангіту може приєднатися до первинного раку печінки-до цирозу печінки вона не приєднується. Якщо зазначені симптоми і ознаки виражені недостатньо чітко, можна зробити лапароскопію, сканування печінки, результати яких дозволяють відрізнити характерне для цирозу дифузне ураження печінки від її осередкового ураження при пухлини.
