Диференціальний діагноз полицитемии

Термін «полицитемия» застосовується нами (як і іншими авторами) не в буквальному сенсі слова, а для позначення групи хвороб, які проявляються збільшенням маси еритроцитів в організмі, т. Е. Збільшенням їх обсягу на 1 кг маси тіла. Клінічно це виражається в абсолютному збільшенні числа еритроцитів, яке часто, але не завжди, супроводжується підвищенням концентрації гемоглобіну і частки еритроцитів в загальному обсязі крові.

Обсяг еритроцитів в організмі здорового чоловіка складає в середньому 36 мл / кг, а в організмі жінки - 32 мл / кг. Насичення артеріальної крові киснем у здорової людини не падає нижче 92%. Прийнято розрізняти абсолютну поліцитемію - самостійну хвороба невідомої етіології, що протікає з проліферацією всіх паростків кісткового мозку, і вторинну, або симптоматичну, поліцитемія, яка проявляється збільшенням маси еритроцитів в організмі без супутнього залучення в процес інших паростків кісткового мозку. Прийнято, крім того, виділяти ще відносну, пли неправдиву, поліцитемія, при якій маса еритроцитів в організмі не змінюється, але через зменшення обсягу плазми помітно підвищується концентрація еритроцитів і гемоглобіну в крові. Таким чином, визначаючи обсяг еритроцитів на 1 кг маси тіла, легко відокремити відносну поліцитемію від істинної і симптоматичної.
Клінічна картина справжній поліцитемії вперше була описана Vaquez в 1892 р Хвороба виявляється зазвичай в середньому віці. Чоловіки хворіють приблизно в 2 рази частіше, ніж жінки. У дітей полицитемия майже не зустрічається. У яскраво виражених випадках поліцитемія діагностується без праці за сукупністю ознак: червонуватий ціаноз обличчя і кінцівок, екхімози на шкірі, різко виражена мережу розширених кровоносних судин кон`юнктив і склер очей, налиті кров`ю видимі слизові оболонки, значна спленомегалія, гіперпластичний кістковий мозок, збільшене число еритроцитів, лейкоцитів і кров`яних пластинок, підвищена концентрація гемоглобіну в крові і підвищена величина гематокриту. Більшість перерахованих симптомів і ознак пояснюється збільшенням загального об`єму крові, підвищенням її в`язкості і уповільненням кровотоку в переповнених еритроцитами судинах, особливо капілярах і венах.

У більшості випадків хвороба починається непомітно з зниження витривалості до звичайним робочим і побутових навантажень. Пізніше до цього приєднуються задишка, запаморочення, головний біль, порушення зору. Іноді з`являється свербіж всього тіла з характерним посиленням інтенсивності після прийому гарячої ванни. Деякі хворі скаржаться на пекучі або пульсуючі болі в стопах, гомілках і кистях. Шкіра кистей і стоп стає темно-червоною. Іноді розвивається синдром Рейно.
Характерна парадоксальна схильність хворих полицитемией одночасно і до тромбозів, і до підвищеної кровоточивості. Пурпура є одним з характерних ознак цієї хвороби, приблизно у 10-19% хворих виявляється виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, яка може ускладнитися профузним шлунково-кишковою кровотечею. У жінок, які страждають полицитемией, нерідко спостерігаються маткові кровотечі, які іноді бувають настільки рясними, що у хворих розвивається залізодефіцитна анемія. Невеликі рани, що залишаються, наприклад, після екстракції зуба, нерідко ускладнюються у цих хворих масивною кровотечею.
Одночасно зі схильністю до кровоточивості у хворих полицитемией відзначається виражена схильність до внутрішньосудинним тромбозів. Особливо часто спостерігаються тромбози дрібних судин кистей і стоп, які іноді приймають за тромбофлебіти. Тромбози більших артеріальних і венозних судин спостерігаються з особливою сталістю в серці, мозку, печінки, селезінці і легенях. Іноді тромбоз коронарної або мозкової артерії виявляється першим порушенням, який змушує хворого або його родичів звернутися до лікаря, який і розкриває справжню причину інсульту, інфаркту міокарда або гострого тромбозу ворітної вени.
Зміна розмірів селезінки при поліцитемії має дуже велике діагностичне і не менш важливе прогностичне значення. На час встановлення діагнозу приблизно у 75% хворих вдається виявити збільшення селезінки. Закруглений щільний край її виступає з-під реберної дуги зазвичай на 1-2 см. З часом селезінка збільшується. Чим більше розмір селезінки, тим імовірніше розвиток в ній вогнищ мієлоїдній метаплазіі- чим більша тривалість хвороби, тим частіше виявляється збільшення печінки. Помірне або значне підвищення артеріального тиску з супутньою гіпертрофією лівого шлуночка серця виявляється приблизно у половини хворих з вираженою картиною хвороби.
Велике діагностичне значення мають результати лабораторних досліджень. Найхарактернішою ознакою хвороби є еритроцитоз. Число еритроцитів в 1 мл крові при поліцитемії підвищується до 7-10 млн, а вміст гемоглобіну - До 180-240 г / л. Залежно від тяжкості хвороби показник гематокриту коливається від 55/45 до 70/30. Як уже зазначалося, маса еритроцитів при поліцитемії різко збільшується, тоді як обсяг плазми може бути нормальним, злегка збільшеним або навіть зменшеним. Якщо хворий недавно переніс геморагії, вміст гемоглобіну та еритроцитів у крові може різко знизитися. Після масивних кровотеч іноді розвивається навіть короткочасна залізодефіцитна анемія.
Полицитемия протікає зазвичай з помірнимлейкоцитозом і тромбоцитозом. У 50-70% хворих полицитемией без ознак будь-якої інфекції вміст лейкоцитів в крові виявляється збільшеним зазвичай до 10 * 10<sup>3</sup>-12 * 10<sup>3</sup> в 1 мкл. Зрідка зустрічається і більш високий лейкоцитоз. Збільшення числа лейкоцитів пояснюється їх більш швидкої виробленням в кістковому мозку. Закономірне збільшення числа тромбоцитів пояснює особливу схильність хворих полицитемией до утворення судинних тромбів.
У пунктатах кісткового мозку хворих полицитемией виявляються ознаки гіперплазії зазвичай еритроцитарного і мегакариоцитарного паростків. У кров`яної сироватці хворих полицитемией нерідко виявляється, як і при інших мієлопроліферативних синдромах, підвищення концентрації лужної фосфатази, сечової кислоти і вітаміну B₁₂.
До введення сучасних методів терапії тривалість життя хворого полицитемией коливалася від 1 до 25 років з моменту виявлення хвороби і становила в середньому 6,7 року. Середня тривалість життя при сучасних методах лікування подвоїлася. Хронічне повільно прогресуюче протягом полицитемии час від часу переривається гострими ускладненнями, викликаними або тромбозами, або геморрагиями. Тромбоз може виникнути в будь-якому посудині, але найчастіше спостерігаються тромбози гілок ворітної вени, мозкових і вінцевих артерій, які ускладнюються інсультами, інфарктом міокарда, портальної гіпертонією.
Діагноз істинної поліцитемії часто виявляється досить простим. Хвороба передбачається за зовнішнім виглядом хворого. Це припущення стає обгрунтованим після визначення маси еритроцитів. Діагноз вважається доведеним, якщо у хворого не вдається виявити хвороби, здатної ускладнитися симптоматичної (вторинної) полицитемией. Наш досвід показує, що істинна поліцитемія нерідко протягом тривалого часу залишається нерозпізнаної. Найчастіше нам доводилося відрізняти її від гіпертонічної хвороби, цирозу печінки, лейкозів, ниркової коліки.
Полицитемия на ранніх стадіях розвитку нерідко приймається за гіпертонічну хворобу. Маса еритроцитів в цьому періоді хвороби збільшена ще трохи, а в зовнішньому вигляді хворого ще не з`явилися характерні ознаки надмірного кровенаполненіня шкіри, очей, слизових оболонок. Середній вік хворого і скарги на ослаблення пам`яті, головні болі, запаморочення, шум у вухах, задишку і болі в області серця дозволяють думати в першу чергу про більш часто зустрічається атеросклерозі вінцевих і мозкових артерій. Підвищення артеріального тиску цілком пояснює і головні болі, і шум у вухах, і, можливо, кілька рання поява грудної жаби. Типова для полицитемии кульгавість оцінюється як ще один прояв системного атеросклерозу, в даному випадку нижніх кінцівок. виникнення інфаркту міокарда або інсульту при поліцитемії сприймається іноді як закономірне ускладнення ішемічної хвороби серця або мозку, а розвивається при цьому серцеву недостатність оцінюють як наслідок кардіосклерозу.
Безуспішність гіпотензивної терапії у хворого полицитемией з підвищеним артеріальним тиском нерідко виявляється першою причиною, яка змушує переглянути окремі ланки у зазначеній вище ланцюга умовиводів. У більшості випадків зазвичай протікає незлоякісною гіпертонічної хвороби спільна дія постільного режиму і сучасних гіпотензивних засобів супроводжується нормалізацією артеріального тиску і зникненням суб`єктивних проявів хвороби. Ця ж терапія у випадках полицитемии може привести до нормалізації артеріального тиску, але суб`єктивна картина хвороби при цьому залишається без змін. Хворі, як і раніше відзначають напади грудної жаби, шум у вухах, головний біль.
Число діагностичних помилок значно б скоротилося, якби в кожному випадку артеріальної гіпертонії обов`язково проводилося зіставлення клінічної картини хвороби зі станом очного дна. Судини очного дна при поліцитемії з підвищеним артеріальним тиском завжди переповнені кров`ю, і кровотік в них завжди уповільнений. Така картина очного дна ніколи не спостерігається при гіпертонічній хворобі, для якої характерні спастичний стан артерій і нормальний або знижений кровонаповнення капілярів.
Підвищений вміст лейкоцитів і тромбоцитів в крові є характерною ознакою полицитемии. Лейкоцитоз спостерігається тільки у випадках гіпертонічної хвороби, Ускладнених інфекцією. Підвищений вміст тромбоцитів в крові, пурпура та надзвичайна кровоточивість з дрібних ран характерні для полицитемии і не зустрічаються при гіпертонічній хворобі.
Поєднання підвищеного артеріального тиску зі збільшеною селезінкою - кардинальний ознака полицитемии. У всіх випадках, коли виявляється ця ознака, необхідно думати про полицитемии і визначати масу еритроцитів в організмі. Найбільш точно її вдається визначити із застосуванням радіоактивного хрому. Діагноз полицитемии можна вважати твердо встановленим, якщо у хворого виявлено збільшення селезінки і маса еритроцитів перевищує зазначені вище нормальні величини.

У випадках, що далеко зайшла полицитемии з підвищеним артеріальним тиском, задишкою, головними болями, грудної жабою і характерним зовнішнім виглядом хворих нерідко з`являються напади гострого болю в лівому підребер`ї, які зазвичай викликаються інфарктами селезінки. Іноді ці болі приймаються за лівосторонню ниркову кольку. Справжня причина страждання може бути з`ясована зазвичай біля ліжка хворого без додаткових досліджень. Болі при інфаркті селезінки або залишаються локальними, або іррадіюють вгору в область лівого плеча, тоді як болі при лівосторонньої ниркової кольки іррадіюють вниз в ліву пахову область і в ліве яєчко. Болі при інфаркті селезінки посилюються при диханні, при натисканні на область лівого підребер`я. Болі при нирковій коліці не залежить від дихання. Шум тертя очеревини іноді вислуховується над селезінкою при її інфаркті, його ніколи не буває ні при нирковій коліці, ні при інфаркті нирок. Характерний сечовий синдром закономірно з`являється при нирковій коліці і при інфаркті нирок. Аналіз сечі при інфаркті селезінки залишається нормальним. Вирішальне значення все ж слід надавати виявленню ознак основної хвороби.
Виражене підвищення в`язкості крові в деяких випадках полицитемии ускладнюється тромбозами дрібних і більших судин. Тромби з особливою закономірністю утворюються в судинах з уповільненим плином крові. Цим і пояснюється особливо часте утворення тромбозів в селезінкових гілках ворітної вени. Виникає портальна гіпертонія посилює застій крові в басейні ворітної вени і сприяє розвитку портокавальних анастомозів і асциту. Клінічна картина хвороби в подібних випадках нагадує картину цирозу печінки.
Правильний діагноз причини асциту і гепатоліенального синдрому в більшості подібних випадків вдається поставити біля ліжка хворого.
Полицитемия з асцитом, збільшенням печінки і селезінки відрізняється від справжніх цирозів печінки виразністю супутніх ознак хвороби. Артеріальний тиск у хворих полицитемией нерідко виявляється підвищеним. У всіх спостерігалися нами випадках відзначали нормальний або підвищений вміст еритроцитів і тромбоцитів в крові, скарги на головні болі, запаморочення, шум у вухах, напади грудної жаби, переміжну кульгавість, задишку. Нерідко на ЕКГ цих хворих виявляються ознаки перенесеного раніше інфаркту міокарда. Вміст вітаміну B₁₂ і лужної фосфатази в крові підвищується.
Асцитичної стадія цирозу печінки протікає з виснаженням хворого, артеріальний тиск у нього виявляється нормальним або зниженим, вміст білків в плазмі крові виявляється зменшеним, нерідко визначається анемія. М`язи верхньої половини тулуба атрофовані, а на шкірі часто виявляються судинні зірок окуляри.
Остаточний діагноз може бути підтверджений результатами пункційної біопсії печінки. Будова печінки при поліцитемії залишається нормальним, тоді як при цирозі дані пунктата дозволяють говорити про порушення нормальної архітектури печінкових часточок, а нерідко і про наявність ознак запалення в навколишньому їх сполучної тканини. Порівнянні хвороби відрізняються один від одного також за даними сцинтиграфії печінки і портографіі, але необхідність у проведенні цих досліджень зазвичай не виникає.
Через 10-20 років після початку полицитемии в периферичної крові хворих з`являються незрілі клітини міелопдного ряду. Вони відрізняються від незрілих клітин при хронічному мієлолейкозі за змістом лужноїфосфатази, глікогену і гістаміну. У подібних випадках прийнято говорити про трансформацію поліцитемії в мієлолейкоз або миелофиброз. Виражені випадки поліцитемії різко відрізняються від мієлоїдної лейкемії, але цього не можна сказати про їх початкових проявах, коли обидві хвороби можуть протікати з помірним збільшенням селезінки, гіперплазію всіх паростків кісткового мозку і розмитою збільшенням маси еритроцитів.
Труднощі диференціального діагнозу в подібних випадках іноді вдається подолати співвідношенням початку хвороби і віку хворого. Полицитемия починається, як правило, в середньому віці, а лейкози нерідко зустрічаються у молодих. Зазначене правило не є абсолютним, і його не можна прикласти до аналізу індивідуального випадку хвороби.
Остаточний діагноз вдається зазвичай встановити тільки після більш-менш тривалого спостереження за перебігом хвороби. У хворого полицитемией згодом з`являється характерний зовнішній вигляд, обумовлений гіперерітроцітозом, збільшується число кров`яних пластинок, наростають цифри гематокриту, з`являється грудна жаба. Прогресування миелолейкоза супроводжується схудненням, розвитком зазвичай помірної лихоманки, нічної пітливості, анемії, яка іноді має гемолитическое походження. Диференціальний діагноз в більшості випадків проводять, не вдаючись до результатів стернальной пункції.
Зміст еритроцитів у крові може довго збільшуватися під впливом багатьох факторів-серед них особливо велику роль відіграють деякі гормони, вміст кисню в крові, структурні особливості будови молекули гемоглобіну і ін. Виникаючі при цих порушеннях вторинні полицитемии відповідно до викликали їх причинами можуть бути поділені на 3 групи, найменш численною з яких є недавно описана спадкова полицитемия, або первинний еритроцитоз, а найбільш поширеною - група вторинних полицитемии, що виникають у зв`язку з гіпоксією тканин. Поліцитемії, що розвиваються іноді при пухлинах, виділені нами в окрему групу через неясність механізмів їх розвитку.

вроджена полицитемия

Вроджена полицитемия вивчена головним чином на дітях. Описано аутосомні домінантні і рецесивні форми хвороби. Механізми розвитку полицитемии залишаються ще недостатньо з`ясованими. Хвороба проявляється як виборче збільшення числа еритроцитів. Вміст лейкоцитів і тромбоцитів в крові залишається без змін. Селезінка помірно збільшується в розмірах. Хвороба починається в дитинстві, протікає доброякісно, зазвичай з помірним збільшенням селезінки. Тромбоемболічні ускладнення у хворих вродженої полицитемией зустрічаються все ж дещо частіше, ніж у здорових людей.