Макрофоллікулярная лімфома - практична гематологія дитячого віку
ХВОРОБА Брілль-Сіммерса (МАКРОФОЛЛІКУЛЯРНАЯ лімфоми)
У 1925 р М. Е. Brill описав захворювання лімфатичних вузлів під назвою «генералізована гіперплазія лімфатичних вузлів і селезінки». Автор відніс захворювання до доброякісному процесу, вважаючи, що в основі його лежить запальна реакція лімфатичних вузлів. У 1938 р D. Symmers на підставі порівняльного морфологічного дослідження при даному синдромі і злоякісних лімфомах висловив припущення про злоякісному характер захворювання. За сучасними уявленнями, хвороба Брілла-Сіммерса відноситься до пухлинних злоякісним ураженням лімфатичної тканини. У поясненні до міжнародної класифікації ВООЗ (1976) зазначено, що макрофоллікулярная саркома Брилла-Сіммерса відповідає нодулярної лимфосаркоме і має В-клітинне походження. Нодулярний характер пухлини визначає тривалий доброякісний перебіг. При цьому пухлинний процес має дві чіткі фази, які зазвичай характерні для гемобластозів: доброякісну і злоякісну саркоматозние трансформацію.
Етіопатогенез макрофоллікулярной лімфоми до кінця не ясний. Припускають, що перебудова лімфоїдної тканини обумовлена зміною імунологічної реактивності організму в результаті впливу інфекційних чинників. За спостереженнями Л. А. Дурново і співавторів, в анамнезі у хворих дітей є часті респіраторні інфекції, тривалі інфекційні захворювання (кір, паротит, кашлюк). Гістологічна картина лімфатичного вузла характеризується наявністю великих гігантських фолікулів з чіткими кордонами, вони розташовані в кірковій і мозковій речовині вузла. Центри фолікулів гіперплазованих і виконані лімфобластний клітинами, є фігури мітозу. Лімфоїдні елементи в центрі фолікула мають моноклонового природу, що дозволяє розцінювати їх як пухлинні клітини. По периферії фолікула є ободок з лімфоцитів, що мають поліклоновую природу, тобто що не є пухлинними клітинами. Синуси лімфатичного вузла вузькі, клітини в синус НЕ гіперплазованих. Навколо фолікулів відзначається густа мережа ретикулярних волокон. При переході в злоякісну фазу стирається малюнок лімфатичного вузла, відзначаються нодулярна або дифузна інфільтрація лімфобластами, велика кількість фігур мітозу, ще більше збільшення гігантських фолікулів, які зливаються між собою. Місцями окремі фолікули прориваються в синуси. Аналогічна картина на першому і другому етапі захворювання спостерігається в селезінці.
Клінічна картина хвороби Брілла-Сіммерса залежить від локалізації пухлинного процесу, ступеня генералізації і дисемінації. У клінічному перебігу хвороби Брілла-Сіммерса, як і при всіх злоякісних лімфомах, виділяють 4 стадії: I стадія (локалізована) - поразка однієї або двох суміжних груп лімфатичних вузлів.
- стадія (регіонарна) - ураження двох або більше несуміжних груп лімфатичних вузлів, розташованих по одну сторону діафрагми.
- стадія (генералізована) - ураження різних груп лімфатичних вузлів, розташованих по обидві сторони діафрагми. IV стадія (дисемінована) - залучення до процесу вісцеральних органів.
Також виділяють наявність (Б) або відсутність (А) загальних симптомів інтоксикації.
Основний клінічний ознака - локальне збільшення лімфатичних вузлів. На відміну від реактивного лімфаденіту поліаденіт, як правило, не спостерігається. Периферійні лімфатичні вузли щільні, безболісні, не спаяні між собою і оточуючими тканинами, рухливі. Шкіра над ними не змінена. Л. А. Дурнов і співавтори (1979) наводять такі дані про частоту первинного ураження різних груп лімфатичних вузлів у дітей, які страждають на хворобу Брілла- Сіммерса, - на першому місці знаходиться область шиї, на другому - пахвові лімфатичні вузли, далі йдуть пахові і підщелепні .
Первинна локалізація рідко зустрічається в медіастинальної лімфатичних вузлах. У цих випадках відзначаються біль в грудній клітці, кашель, задишка. В одиничних випадках є первинне ураження лімфатичних вузлів черевної порожнини, що супроводжується непостійній болем в животі. Як правило, збільшення лімфатичних вузлів середостіння і черевної порожнини свідчить про генералізації процесу. Локальне збільшення периферичних лімфатичних вузлів тривалий час протікає доброякісно, залишаючись ізольованим і не поширюючись на інші групи. Первинне ураження медіастинальної лімфатичних вузлів також характеризується повільним прогресуванням процесу. Діти залишаються активними, симптоми інтоксикації відсутні. Вони з`являються в III і IV стадії хвороби. Стан дітей нерідко погіршується, знижується апетит, з`являються блідість, синява під очима, субфебрилітет. У багатьох дітей навіть при генералізації процесу симптоми інтоксикації можуть бути відсутні або бути слабо вираженими. При цьому часто уражається селезінка. Спленомегалія носить помірний характер, при пальпації селезінка щільна, безболісна. У ряду хворих відзначається збільшення печінки. При дисемінації процесу можливе ураження легень, травного тракту.
У периферичної крові особливих змін немає. Іноді відзначаються лейкоцитоз з нейтрофилезом, збільшення ШОЕ. Мієлограма без особливостей.
Прогноз багато в чому залежить від своєчасної діагностики та призначення адекватної терапії. Хвороба повільно прогресує протягом 3-6 років і при своєчасному лікуванні в I-II стадії можна досягти тривалої стійкої ремісії. Позитивний результат терапії можливий також при III А стадії. Значно гірше прогноз у хворих з III Б і IV стадією захворювання, хоча комбінована терапія дозволяє стабілізувати їх стан.
Диференціальна діагностика хвороби Брілла-Сіммерса, незважаючи на чітко окреслену гістологічну картину, представляє певні труднощі. Зазвичай цей процес диференціюють з лімфогранулематозом і лімфаденітом. Вирішальне значення має дослідження біопсірованной лімфатичного вузла. На думку І. А. Кассирского (1970), збереження малюнка лімфатичного вузла може служити причиною діагностичної помилки, коли зміни розцінюють як запально-реактивну реакцію. Відмітною ознакою хвороби Брілла-Сіммерса є наявність гігантських фолікулів. Після гістологічної верифікації діагнозу необхідно встановити стадію хвороби. Для цього використовують рентгенологічні методи дослідження грудної клітини, кісток, нижню лімфографія, радіонуклідні методи для оцінки паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, нирок. За свідченнями проводять експлоратівной лапаротомию з спленектомія.
При I стадії хвороби Брілла-Сіммерса пухлину видаляють оперативним шляхом і призначають опромінення за радикальною програмою. Відзначено високу чутливість до променевої терапії, тому радикальна програма так само ефективна при II і III А стадіях. При III Б та IV стадіях проводять поліхіміотерапію за програмою ЦОП, ЦОПП, МОПП.
При важкому стані хворих використовують симптоматичну, дезінтоксикаційну терапію, антибіотики для лікування вторинних ускладнень, охоронний режим.
