Лімфоми - пухлини у дітей
Відео: Лімфома
Лімфома - третя за частотою (13,2: 1 млн на рік) вид злоякісних пухлин у дітей в США. Рівень захворюваності однаковий у представників європеоїдної і негроїдної популяцій. Два основних види лімфоми-лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) і лімфосаркома (неходжкінська лімфома) - настільки різні за клінічними проявами, лікування і прогнозу, що їх слід розбирати окремо.
Мал. 19-2. Клітка Рід - Штернберга з двома ядрами, в яких чітко видно ядерця і мембрана.
Цитоплазма цієї клітини відносно вільна, інші представлені лімфоцитами, плазматичними клітинами і тканинними мононуклеарами. Такий склад лімфатичного вузла типовий для лімфогранулематозу (хвороба Ходжкіна).
Відео: Том Шульги. Сюжет ОРТ. День боротьби з дитячою онкологією
хвороба Ходжкіна
частота. Діти у віці до 5 років хворіють рідко. Частота хвороби постійно наростає, досягаючи максимуму у віці 15-34 років з другим піком у віці після 50 років. Майже в два рази частіше хворіють хлопчики. Точно етіологічні чинники не визначені, але захворювання одностатевих сібсов дозволяє припустити участь вірусу з низькою вірулентністю. Ймовірно, лімфома Ходжкіна виходить з Т-залежних ділянок лімфоїдної тканини. Основним гістологічним ознакою служать клітини Рід-Штернберга (рис. 19-2). Вважають, що вони походять з антігеннесущіх клітин мононуклеарного ФАГОЦИТАРНОЇ-ретикулярного ряду, можливо, з отростчатих ретикулярних клітин.
патологія. Розрізняють чотири гістологічних підтипу хвороби Ходжкіна, що відрізняються за клінічними ознаками і прогнозом. При переважно лимфоцитарном типі майже всі клітини представлені зрілими лімфоцитами або сумішшю лімфоцитів з гістіоцитами і одиничними клітинами Рід - Штернберга. Він зустрічається у 10-20% хворих, прогноз його сприятливий.
Вузловий склерозуючий тип найбільш поширений (зустрічається майже у 50% хворих). Широкі пучки колагену ділять вражений вузол на дольки. До специфічних гістологічним ознаками відносяться вільні простори, що оточують так звані лакунарні клітини, що представляють собою варіант клітин Рід - Штернберга. Через великої кількості колагену рентгенологічні ознаки (особливо в середостінні) можуть повільно нормалізуватися навіть при неефективності лікування.
Змішано-клітинний - другий найбільш поширений тип, зустрічається у 40-50% хворих. Для нього характерні скупчення лімфоцитів, плазматичних клітин, злоякісних ретикулярних клітин, еозинофілів, гістіоцитів і клітин Рід - Штернберга. Можуть з`явитися вогнища некрозу. Ця форма в момент постановки діагнозу найчастіше визначається поза лімфатичного вузла.
Найменш поширений і сприятливий дегенератівнолімфоцітарний тип, зустрічається менш ніж у 10% хворих. Численні химерної форми злокачественно переродження ретикулярні клітини співіснують з клітинами Рід - Штернберга і щодо нечисленними лімфоцитами. Може відзначатися виражений в різному ступені гиаліновий фіброз з малим числом клітин, здебільшого ретикулярних і Рід - Штернберга.
Хвороба Ходжкіна майже у всіх випадках починається з процесу в лімфатичних вузлах. Первинні внеузловие вогнища зустрічаються менш ніж у 1% хворих. Спосіб поширення - по протягу. Області, прилеглі до лімфатичному вузла, пошкоджуються першими у більшості пацієнтів в результаті поширення процесу по прилеглим лімфатичних шляхах. Цей факт послужив основою для складання схем рентгенотерапії. Якщо захворювання вже не обмежується лімфатичними вузлами, найчастіше уражаються селезінка, печінка, легені, кістки і кістковий мозок.
Для визначення прогнозу і планування лікування необхідно визначити анатомічну стадію в момент встановлення діагнозу.
Класифікація лімфогранулематоза1
Стадія 1 Залучення до процесу однієї групи лімфатичних вузлів або одного внелімфатіческого органу Стадія II Залучення до процесу двох лімфатичних вузлів або більше за одну сторону діафрагми- локалізоване пошкодження внелімфатіческого органу і однієї групи лімфатичних вузлів або більше за ту ж сторону діафрагми Стадія III Залучення до процесу груп лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми, що може супроводжуватися локалізованим пошкодженням внелімфатіческого органу або селезінки Стадія IV Дифузне або дисеміноване пошкодження одного внелімфатіческого органу або більш-тканин зі збільшенням лімфатичних вузлів або без нього
Хворих надалі відносять до категорії А чи Б на підставі відсутності у них загальної симптоматики або її проявів.
Зазвичай роблять діагностичну лапаротомію для того, щоб встановити стан органів черевної порожнини. Крім того, хворих відносять до категорії А чи Б на підставі відсутності у них або виявлення таких симптомів, як нічні поти, гарячковий стан або зменшення маси тіла за останній час більш ніж на 10%.
Клінічні прояви. До найбільш постійним ознаками відноситься збільшення шийних лімфатичних вузлів. Іноді первинним осередком ураження можуть бути надключичні, пахвові і пахові вузли. Збільшені вузли тверді на дотик, нееластичні, як правило, не спаяні, поодинокі або множинні. Їх зазвичай вперше помічає хворий або його батьки. Характерно, що неможливо виявити регіонарного запального процесу, який міг би пояснити лімфаденопатія. Лімфатичні вузли середостіння збільшуються часто, можуть викликати кашель, зазвичай сухий, або симптоми здавлення трахеї або бронхів. Їх виявляють при рентгенографії грудної клітини, виробленої з іншої причини. У дітей раннього віку збільшення цих вузлів буває важко відрізнити від великої интактной вилочкової залози. Комп`ютерна томографія середостіння допомагає виявити відмінності її структури.
Іноді в момент встановлення діагнозу у дитини визначаються окремі загальні прояви хвороби. До типової симптоматиці відносяться нічна пітливість, лихоманка невідомого походження, зменшення маси тіла, сонливість, швидка стомлюваність і анорексія. Сверблячка являє собою незвичайну скаргу в ранній період-якщо це єдиний симптом, він не служить підставою для того, щоб хворого включати в групу Б.
Внеузловие прояви рідкісні в момент встановлення діагнозу, але можуть виявлятися при прогресуванні захворювання. У легких може визначатися (рентгенологічно) дифузний ексудат, який важко відрізнити від диссеминированной грибкової інфекції. Гарячковий стан і тахіпное обични- може розвинутися легенева недостатність. При підозрі на захворювання легенів слід провести біопсію вогнищ ураження в ньому, оскільки її дані дозволяють виявити IV стадію захворювання без лапаротомії.
Залучення до процесу печінки пов`язано з ранніми ознаками внутрішньопечінкової обструкції жовчних шляхів. При його прогресуванні розвиваються ознаки пошкодження печінкових клітин. Поширення процесу на кістковий мозок супроводжується нейтропенією, тромбоцитопенією і анемією. Екстрадуральні пухлинні маси в спинномозковому каналі викликають прогресуюче здавлення спинного мозку. Можуть відбутися деякі імунні порушення, наприклад імунні гемолітична анемія, тромбоцитопенія або нефротичний синдром.
Клітинний імунітет порушується внаслідок як самої хвороби, так і лікування. Хворі схильні до підвищеного ризику розвитку інфекцій, що характерно для імунологічної недостатності. Вітряна віспа зустрічається майже у 1/3 хворих, яких слід лікувати ацикловіром (при важкому перебігу). Грибкові інфекції, наприклад криптококкоз, гістоплазмоз і кандидоз, можуть бути дисемінований. У спленектомірованного хворого може розвинутися сепсис, викликаний споровими бактеріями (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenza), що закінчується смертю.
діагноз. Лімфогранулематоз слід запідозрити при персистуючої незрозумілою лимфаденопатии. Він частіше зустрічається у дітей старших вікових груп і підлітків в той же період, коли більш поширені і інфекційні шийні лимфаденопатии. Якщо при ретельних зборі анамнезу та фізикальному обстеженні не виявляється ознак запального процесу, внаслідок якого могли б збільшитися вузли, а лімфаденопатія персистує, необхідно провести біопсію. У значному відсотку випадків в анамнезі є вказівки на відносно недавно перенесений серологічно підтверджений інфекційний мононуклеоз- отже, збільшені лімфатичні вузли, які не регресують після нього, обов`язково повинні піддатися біопсії. До неї необхідно провести рентгенографію органів грудної клітини на предмет виявлення залучених до процесу лімфатичних вузлів середостіння і для визначення функції повітроносних шляхів. Гемограма зазвичай неінформатівна- характерні зміни білої крові включають в себе нейтрофільнийлейкоцитоз, лимфопению і іноді еозинофілію або моноцитоз. Анемія і тромбоцитопенія зустрічаються тільки у хворих з дисемінований захворюванням. Швидкість осідання еритроцитів може бути збільшена. У деяких хворих підвищений рівень міді в плазмі. Оскільки хвороба Ходжкіна - захворювання ретикулоендотеліальної системи, а білки, що впливають на обмін міді, синтезуються в ній, то ця реакція інформативна, але не специфічна. Вона може свідчити про ступінь активності захворювання.
Після встановлення діагнозу визначають ступінь поширеності захворювання. У більшості хворих збільшені лімфатичні вузли визначаються вище діафрагми. Необхідно провести рентгенографію і комп`ютерну томографію грудної клітки. Іноді останній метод дозволяє виявити ознаки захворювання раніше, ніж рентгенографія. Крім того, з його допомогою можна визначити поширення процесу на перикард і грудну стінку, що важливо для прогнозу. Результати печінкових функціональних проб не відрізняються достовірністю, а розміри селезінки слабо корелюють з патологічним процесом в ній.
Лимфангиография дозволяє точно визначити змінені лімфатичні вузли нижче II поперекового хребця, але вузли, розташовані вище, можуть не заповнитися контрастною речовиною. При комп`ютерній томографії черевної порожнини можна побачити збільшення лімфатичних вузлів, але його причину визначити неможливо. Отже, більшість хворих навіть при відсутності певних ознак системного поширення процесу піддаються діагностичної лапаротомії для того, щоб точно визначити захворювання поддіафрагмальних вузлів. Під час операції видаляють селезінку, беруть на біопсію тканину печінки, лімфатичних вузлів і навколишніх тканин. Крім того, якщо припускають провести рентгенотерапію тазових органів у дівчини, то яєчники слід помістити в область, недоступну для рентгенівських променів (за матку по середній лінії). Можна взяти на біопсію кістковий мозок. Приблизно у 1/3 дітей стадія захворювання, яка визначається за клінічній картині, може бути переглянута, якщо відома анатомічна патологія.
лікування. І рентгено-та хіміотерапія однаково ефективні при хворобі Ходжкіна. Багато хворих можуть довго виживати або вилікуватися, а мета сучасних методів лікування полягає в тому, щоб вилікування настало при мінімальних ознаках токсичності та інвалідизації. При обмежених формах захворювання (стадія I або IIA) у хворих, у яких зростання закінчився, методом вибору лікування служить лише рентгенівське опромінення на стандартне поле в дозах 350-400 Гй. Однак майже у 50% з них розвиваються рецидиви, що вимагає проведення комбінованого лікування хіміопрепаратами. При далеко зайшов захворюванні комбіноване лікування мустаргеном, винкристином (онковін), прокарбазином і преднізолоном або доксорубіцином (адриамицин), блеомицином, вінбластином і декарбазіном супроводжується настанням тривалого «холодного» періоду. Зазвичай лікування складається з шести циклів будь-який з наведених схем і триває близько 6 міс. При далеко зайшов захворюванні або рецидив після рентгенотерапії найбільш підходящим представляється лікування протягом 1 року альтернирующая курсами із застосуванням цих, що не виключають один одного, хіміотерапевтичних засобів. Такі питання, як переваги хіміотерапії перед рентгенотерапією, дози і токсичність препаратів для зростаючого дитини, в даний час дискутуються.
прогноз. При своєчасному лікуванні перша повна клінічна ремісія настає більш ніж у 90% хворих. Імовірність тривалої ремісії або лікування залежить в першу чергу від стадії хвороби в момент її діагностики. Більшість хворих в I і II стадіях захворювання виліковуються, як і близько 75% хворих III стадії, зазнали комбінованого лікування з застосуванням рентгенівського опромінення і хіміотерапевтичних засобів, і щонайменше 50% хворих в IV стадії, після інтенсивної хіміотерапії.
Тривале виживання хворого створило необхідність більш ретельного обліку ускладнень лікування. При рентгенотерапії вони залежать від локалізації опромінюється органу. Опромінення вузлів у верхній частині тіла може привести до зниження життєвої ємності легень, функції серця або до пізнього гіпотиреозу, у дітей раннього віку може порушуватися зростання хребетного стовпа. Опромінення яєчників у дівчаток може зумовити безпліддя або настання передчасної менопаузи або те й інше разом, що ростуть молочних залоз - зупинку їх розвитку. При хіміотерапії можуть розвинутися пізні токсичні реакції з боку легень (блеоміцин) і серця (доксорубіцин). Комбіноване лікування мустаргеном, винкристином, прокарбазином і преднізолоном може привести до безпліддя у чоловіків.
У 1-2% хворих після спленектомії під час діагностичної лапаротомії може розвинутися не піддається контролю сепсис, викликаний пневмококком або Haemophylus influenza. Під час операції їм слід вводити пневмококові вакцини і проводити тривале профілактичне лікування пеніциліном. Після лапаротомії в черевній порожнині іноді утворюються спайки, особливо після її опромінення. Вторинні злоякісні захворювання (найчастіше гострий лейкоз у хворих, які отримували хіміотерапевтичні засоби) розвиваються в даний час після лікування з частотою приблизно 0,5% на рік.
