Хронічний гломерулонефрит - гострий гломерулонефрит

хронічний гломерулонефрит - запальне захворювання нирок імунного генезу з первинним і переважним ураженням клубочків, канальців і інтерстицію обох нирок і прогресуючому плином, в результаті чого розвивається нефросклероз і ХНН.
Епідіміологія: захворюваність первинним хронічним гломерулонефритом становить 13-50 випадків на 10 000 населення-для вторинного хронічного гломерулонефриту захворюваність залежить від поширеності основного захворювання. У порівнянні з гострим - зустрічається в 2-4 рази частіше. Основна маса хворих (88%) знаходиться у віковому діапазоні 16-50 років. Первинний гломерулонефрит спостерігається в два рази частіше у чоловіків, ніж у жінок.
Етіологія: найбільш часто хронічний гломерулонефрит є наслідком перенесеного (ОГН Г в анамнезі у 1/3 хворих ХГ)
Зізнається розвиток первинно - хронічного гломерулонефриту. Велике значення надається генетичної схильності до розвитку хронічного гломерулонефриту. Розвиток захворювання пов`язують з наявністю довгоіснуючих осередків інфекції, однак часто причину захворювання з`ясувати не вдається.
патогенез: механізми розвитку хронічного гломерулонефриту, в цілому аналогічний патогенезу гострого гломерулонефриту. тобто в основі лежить імунний запальний процес, в розвитку, якого беруть участь відкладення антитіл і фрагментів компліменту, формування компліментмембраноповреждающего комплексу, коагуляційні фактори крові, лейкотрієни, цитокіни, нейтрофіли, тромбоцити, макрофаги, Т- лімфоцити.
Поряд з імунними реакціями велике значення мають і неімунні механізми прогресування, до яких відносять: розвиток прогресуючого ниркового фіброза- гемодинамічні фактори-метаболічні механізми-коагуляційні механізми-тубулоінтерстіціальний склероз.
Иммуновоспалительного процес супроводжується репаративними змінами, результати яких різні: можливо, повне відновлення структури клубочків або при несприятливому перебігу - розвиток прогресуючого фіброзу, який є основою хронічної ниркової недостатності. Прогресуючий нирковий фіброз обумовлений гиперфункционированием гломерулярних клітин і клітин крові, інфільтруючих клубочки нирок, що супроводжується надлишковим накопиченням соединительнотканного матриксу і одночасно недостатньою його утилізацією.
Провідну роль в прогресування гломерулосклероза грають мезангіальної клітини. При хронічному гломерулонефриті має місце проліферація мезангиоцитов, підвищений синтез ними компонентів мезангиального матриксу, розширення і склероз матриксу. При хронічному гломерулонефрит встановлено зниження активності протеолітичних ферментів. Це порушує резорбцію відклався матриксу, і, отже сприяє подальшому зростанню його в клубочках нирок.
Важливу роль в розвиток прогресуючого ниркового фіброзу відіграє ангіотензин 2. він не тільки обумовлює внутрішньоклубочкову гіпертензію, але стимулює проліферацію мезангіальних клітин ниркових клубочків.  
Гемодинамічні порушення (артеріальна гіпертензія)
Провідну роль в прогресуванні нефриту грає артеріальна гіпертензія. Патогенез ниркової артеріальної гіпертензії складний, серед механізмів її розвитку найбільш важливими визнані наступні
- затримка натрію і води зі збільшенням об`єму циркулюючої крові, серцевого викиду і накопичення натрію в судинній стінці з її набряком
- підвищення чутливості судинної стінки до пресорних агентів, що створює основу для збільшення загального периферичного судинного опору
- активація пресорних систем організму - ренин- ангіотензинової системи і тісно пов`язаної з нею альдестероновой, вазопресину, системи катехоламінів
- недостатність ниркових депресорних систем - простагландинів, кінінів.
Виникнення артеріальної гіпертензії різко погіршує прогноз хвороби і прискорює прогресування ниркової недостатності.
По-перше, АГ призводить до зниження кровопостачання нирок і розвитку ішеміі-
По-друге - системна артеріальна гіпертензія викликає порушення внутрішньониркової гемодинаміки - внутрішньоклубочкову гіпертонію і гиперфильтрацию. Останні два чинники вважаються провідними причинами неімунного (гемодинамического) прогресування ниркової недостатності
Метаболічні порушення.
Найважливіше значення серед метаболічних порушень в прогресуванні хронічного гломерулонефриту мають ліпідні зрушення. Вони найбільш часто зустрічаються в осіб з нефротичним синдромом, але розвиваються також і при гломерулонефриті без нефротичного синдрому. Зміни ліпідного обміну найчастіше полягає в підвищенні вміст у крові холестерину, тріглецірідов, ліпопротеїнів низької щільності. Порушення ліпідного обміну супроводжується нефротоксичну дією. Порушення ліпідного обміну при хронічному гломерулонефриті супроводжуються активацією перекисного окислення ліпідів з утворенням вільних радикалів і перекисних сполук, що надають шкідливу дію на нирки і сприяють розвитку фіброзу.
коагуляційні механізми
Наступним механізмом прогресування хронічного гломерулонефриту є локальна внутрішньосудинне зсідання крові з утворенням микротромбов в капілярах клубочків і відкладенню в них фібрину. Провідну роль в розвиток внутрішньосудинної гемокоагуляції в нирках грає пошкодження ендотелію імунними комплексами, цитокінами медіаторами запалення.

Класифікація хронічного гломерулонефриту

Сучасна класифікація хронічного гломерулонефриту базується на результатах дослідження біоптатів нирок за допомогою світлової, електронної та іммунофлюресцентной мікроскопії. Однак виконання біопсії нирок можливо тільки в спеціалізованому нефрологічному відділенні. Тому поряд з морфологічної класифікації існує і клінічна класифікація хронічного гломерулонефриту
Класифікація ХГ по І. Е.Тареевой (1995)

• нефротичний ХГ
• латентний або ХГ з ізольованим сечовим синдромом
• гематурична форма
• гіпертонічна форма
• змішання форма хронічного гломерулонефриту
• термінальний ХГ (кінцева стадія гломерулонефриту будь-якого типу).

У перебігу хронічного гломерулонефриту розрізняють
- фазу ремісії, при якій спостерігається невелика гематурія, помірна диспротеїнемія і стабілізація артеріального тиску, і
- фазу загострення з трьома ступенями активності.

У 1978 році (Лондон) експертами ВООЗ розроблена морфологічна класифікація гломерулонефриту.

• Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз) Основний і характерна ознака - деструкція малих відростків подоцитів на тлі осередкового набрякання, розпушення і потовщення базальних мембран і проліферації ендотелію лише в окремих петлях клубочкової капілярів. Клінічно проявляється нефротичним синдромом. Діагностується лише при електронній мікроскопії.
• Мембранозний-гломерулонефрит. Різке дифузне потовщення, набухання і розщеплення базальних мембран клубочків капілярів в декількох (вогнищевий) або всіх (дифузний) капілярних петлях клубочка.
• Мембранозно-проліферативний (Мезангіокапілярний). Йде поєднання мембранозних і проліферативних змін в клубочках, які носять дифузний характер. Клінічно проявляється латентною формою нефриту.
• Проліферативний-інтракапіллярний. Характеризується вираженою проліферацією клітин ендотелію і мезангия при порівняно незначних змінах базальної мембрани клубочків.
• Проліферативний-екстракапіллярний. Характеризується наявністю півмісяців, що утворюються внаслідок проліферації клітин епітелію капсули клубочка, які, заповнюючи просвіт капсули, утворюють полулуния, здавлюють капілярні петлі клубочка і порушують в них кровообіг. Одночасно відзначається ексудація і випадання фібрину в порожнину капсули клубочка. Екстракапіллярний нефрит становить основу злоякісного (підгострого) гломерулонефриту.
• Фибропластический (склерозуючий). Являє собою збірну еволютивна форму мембранозно-проліферативного і пролиферативного нефриту з мінімальними змінами.
• Дифузний мезангіопроліферативний гломерулонефрит

нефритичний синдром

нефритичний синдром (НС) - це прояв гострого запалення клубочків.
У важких випадках він розвивається швидко (від декількох діб до 1 - 2 тижнів і супроводжується ОПН і олігоуріей (діурез менше 400 мл добу). Нирковий кровотік і СКФ знижуються через обструкції клубочкової капілярів лейкоцитами і проліферуючими клітинами клубочка, ці порушення поглиблюються з -за спазму артеріол і скорочення мезангіальних клітин.
Через зниження СКФ і посилення канальцевої реабсорбції натрію і води збільшується обсяг позаклітинної рідини і розвиваються набряки і артеріальна гіпертонія.
Виявляється активним сечовим осадом, що містить еритроцитарні циліндри, змінені еритроцити (можливо макрогематурия) і лейкоцити, а також протеїнурією (зазвичай менше 3,5 г / добу). Виникає внаслідок пошкодження стінок клубочкової капілярів.
Типова морфологічна картина при нефрітіческом синдромі - це проліферативний гломерулонефрит. На початку число клітин в клубочке збільшується за рахунок інфільтрації нейтрофілами і макрофагами, а пізніше починають пролиферировать ендотеліальні і мезангіальної клітини клубочка (ендокапіллярний проліферація).
У важких випадках уражено понад 50% клубочка (дифузний проліферативний гломерулонефрит).
У більш легких - менше 50% (вогнищевий проліферативний нефрит).
У найбільш легких випадках проліферація обмежується мезангії (мезангіопроліферативний гломерулонефрит).

нефротичний синдром

Нефротичний синдром має безліч проявів. Це в першу чергу:

• висока протеїнурія (більше 3,5 гр на добу),
• гіпо-і диспротеїнемія (гіпоальбумінемія), 
• гіперліпідемія (гіперхолестеринемія),
• набряки,
• і підвищення згортання крові.

 Важливо відзначити, що первинне порушення - це протеїнурія, яка виникає через підвищену проникності клубочкового фільтра при пошкодженні клубочкової базальної мембрани і фільтраційних щілин між ніжками подоцитів. Всі інші прояви нефротичного синдрому - це наслідок протеїнурії
гипоальбуминемия - Прямий наслідок протеінуріі- рівень білка ті нижче ніж, чим вище його екскреція з сечею. Інші причини гіпоальбумінемії - розпад реабсорбіровать білка в проксимальних канальцях і недостатній синтез альбумінів печінкою.
набряки - існує дві теорії утворення набряків при нефротичному синдромі найбільш поширена «гіповолемічного»Теорія описує цей процес так: при гіпоальбумінемії знижується онкотичноготиск плазми, що призводить до виходу води з судин в інтерстицій. У відповідь на зменшення ОЦК активується ренін -ангіотензіновая система, підвищується симпатичний тонус, секреція АДГ зростає, а секреція передсердного натрійуретичного гормону падає. Все це призводить до затримки натрію і води. Однак, існує другий механізм утворення набряків (гіперволемічна варіант) В цьому випадку ОЦК підвищений, а ренін -ангеотензіновая система пригнічена. Ймовірно в таких випадках утворення набряків обумовлено затримкою натрію і води.
гіперліпідемія - розвивається через те, що печінка підсилює вироблення ліпопротеїдів у відповідь на зниження онкотичного тиск плазми, а так само через втрату з сечею білків, що регулюють обмін ліпопротеїдів. Рівні ЛПНЩ і холестерину підвищені у більшості хворих, а ЛПДНЩ і тригліцеридів - у найбільш важких випадках.
Підвищення згортання крові - має кілька причин: втрата з сечею антитромбіну 3, посилений синтез фібриногену печінки, ослаблення фібринолізу і підвищена агрегація тромбоцитів. Клінічно це проявляється ТЕЛА і тромбозами периферичних судин.
Група запальних (нефритичного) поразок клубочка:

• вогнищевий проліферативний гломерулонефрит (якщо проліферують в основному клітини мезангия, він називається мезангіопроліферативний),
• дифузний проліферативний
• екстракапілярний гломерулонефрит ..

Група захворювань з ураженням подоцітов і базальної мембрани, тобто тих верств клубочкового фільтра, які утворюють основний бар`єр для білка:

• мембранозная нефропатія,
• хвороба мінімальних змін 
• фокально-сегментарний гломерулосклероз

 Ці захворювання проявляються високою (понад 3 г добу) протеїнурією і мізерним сечовим осадом (поодинокі еритроцити, лейкоцити і клітинні циліндри). Висока протеїнурія веде до гіпоальбумінемії, набряків і гіперхолестеринемії, ті є до розвитку нефротичного синдрому.
Група захворювань з об`єднаними рисами двох вище описаних груп.

• Мезангіокапілярний гломерулонефрит об`єднує риси двох описаних вище груп. Морфологічно він характеризується ураженням базальних мембран в поєднанні з проліферацією клітин клубочка (від сюди і інша назва хвороби - мембраннопроліфератівний гломерулонефрит), а клінічно - поєднанням нефротичного і нефритичного синдромів.