Лікування - гострий гломерулонефрит

Відео: Гострий гломерулонефрит у дітей

Завдання лікування хронічного гломерулонефриту
-домогтися зворотного розвитку уражень нирок з відновленням їх функції
-зупинити прогресування нефриту
-уповільнити темп наростання ниркової недостатності
режим Всі хворі з гострим гломерулонефритом або загостренням хронічного гломерулонефриту повинні бути госпіталізовані в нефрологическое або терапевтичне відділення. Призначається постільний режим, потім напівпостільний протягом 1-3 тижні, при зникненні набряків і нормалізації артеріальної гіпертензіі- розширення режиму. При перебуванні в ліжку рівномірно зігрівається все тіло, розширюються шкірні та підшкірні артерії, рефлекторно розширюються ниркові судини. Це сприяє підвищенню клубочкової фільтрації, збільшення діурезу, сходження набряків, зменшення гиперволемии, зникнення явищ серцевої недостатності.
дієта Є одним з найважливіших елементів комплексної терапії ОГ і ХГ. Використовується дієта №7 по М.І.Певзнеру з варіацією 7а, 7б. 
Основним принципом дієтотерапії при гострому гломерулонефриті є обмеження кухонної солі (головним чином, натрію) і рідини при достатньому калораже і вмісті вітамінів.
При наявності набряків, особливо в період їх наростання, зміст куховарської солі в їжі обмежується до 1-2г добу. Обсяг одержуваної рідини розраховується з урахуванням діурезу за попередній день з урахуванням діурезаза Попереднє день + 300мл. Доцільна будь без натрієва дієта, наприклад рисова, фруктово-рисова, фруктово-овочева, картопляна, багата іонами кальцію, калію і бідна натрієм. У ній співвідношення калію і натрію становить приблизно 20: 1. Така дієта має діуретичну дію і гіпотензивні властивості, сприяє сходження набряків і усуненню серцевої недостатності, знижує збудливість центральної нервової системи. Малосоленая дієта рекомендується протягом 2-3 місяців і більше.
У початковий період захворювання необхідно обмежувати в добовому раціоні харчування білки тваринного походження (1 г на 1 кг маси тіла хворого), а у важких випадках 0,5-0,6 г на 1 кг маси тіла.
Для покриття необхідної кількості калорій в харчовий раціон додатково включають вуглеводи і жири за рахунок додавання вершкового і (або) рослинного масла.
Виключають гострі приправи, м`ясні, рибні та овочеві бульйони, міцний чай, кава, консерви.
Заборона на употредленія алкоголю, тютюну.
У період одужання, після зникнення поза ниркових ознак захворювання і зменшення сечового синдрому, рекомендується повноцінне харчування, без обмеження рідини, але з обмеженням на тривалий термін (іноді до року) кухонної солі (до 6-8 г на добу).
при хронічному гломерулонефриті дієтотерапія розрахована на тривалий термін, тому при призначенні її необхідно враховувати клінічну форму захворювання, його перебіг (ремісія або загострення), стадію (компенсована або з явищами ХНН).
У хворих з латентної і гематурической формах (З ізольованим сечовим синдромом) обмеження в дієті повинні бути мінімальними. Харчування має відповідати фізіологічним потребам організму з вмістом в добовому раціоні білка в середньому 1 г на 1 кг маси тіла при незначному обмеження кухонної солі (до 6-8 г на добу) і без істотного обмеження рідини. У харчовій раціоні необхідно включати продукти рослинного походження, багаті вітамінами С, Р (лимон, настій шипшини, чорна смородина та ін.), Які зміцнюють судинну стінку і зменшують її проникність.
У хворих з гіпертонічної формою ХГН при тому ж вмісті білка в добовому раціоні потрібно більш суворе обмеження кухонної солі і рідини.
При всіх клінічних формах ХГН, особливо при гіпертонічній, краща молочно-рослинна дієта. У разі наполегливої і стійкої гіпертензії рекомендується періодично проводити розвантажувальні дні (фруктово-рисові, картопляні, овочеві та ін.). Така дієта, бідна натрію хлоридом і багата калієм, сприяє зниженню артеріального тиску і підвищує ефективність гіпотензивних засобів.
при нефротической і змішаної формах ХГН потрібно дуже суворе і тривале обмеження кухонної солі (3-4 г на добу з урахуванням змісту її в продуктах харчування) і рідини. Треба мати на увазі, що сіллю багаті хліб (в білому хлібі - 0,6%, в чорному - 0,75% натрію хлориду) і масло. Для таких хворих випікають спеціальний «нирковий хліб», т. Е. Без додавання солі, а масло багаторазово промивають або вимочують у воді.
Однак слід мати на увазі, що тривале і суворе обмеження кухонної солі загрожує небезпекою розвитку таких важких побічних явищ, як хлоріпрівная азотемия. Тому при наполегливих і стійких набряках рекомендується проводити так звані «зигзаги», т. Е. Періодично то збільшувати (при зменшенні набряків), то знову строго обмежувати кількість солі в харчовому раціоні.
Поряд з обмеженням натрію хлориду необхідно дотримуватися і обмеження рідини. Кількість її протягом доби, з огляду на рідкі страви, не повинно перевищувати 600-800 мл і залежить від обсягу добового діурезу і динаміки набряковогосиндрому.
Сходженню або зменшенню набряків сприяють розвантажувальні яблучні або яблучно-картопляні дні (1-2 рази на тиждень). Сечогінну дію надають кавун, гарбуз, диня, виноград, банани.

етіологічне лікування: При доведеній стрептококової інфекції (високі титри протівострептококковох антитіл, позитивні змиви носоглотки на стрептокок, чіткий зв`язок з перенесеною ангіною, скарлатиною, бешихове запалення) слід провести лікування пенніціліном протягом 7- 10 днів.
При алергії на b- лактамні антибіотики призначають препарати з групи макролідів азитроміцин, еритроміцин, рокситроміцин.
патогенетичне лікування при гломерулонефрит направлено на імунні процеси, запалення, внутрисосудистую коагуляцію, гіпертензію
1. Лікування гіпертензії.
Підбір антигіпертензивних засобів в нефрологічної практиці базується на підставі наступних принципів: -Вплив на механізми розвитку АГ
-використання препаратів не знижують кровотік
- зниження всередині клубочкової гіпертензії.
До препаратів вибору відносяться інгібітори АПФ і антагоністи кальцію (негідропірідінового ряду (верапаміл, дилтіазем, амлодипін)
Інгібітори АПФ (по мимо антигіпертензивного ефекту і на відміну від інших антигіпертензивних препаратів надають нефропротектівнре дію, так як знижуючи клубочкову гиперфильтрацию і протеінірію уповільнюють темпи прогресування ХНН і настання термінальног оісхода (еналаприл, лізиноприл, периндоприл, фозиноприл).
2. При набряків і лівошлуночкової недостатності сечогінні препарати не надають нефротоксичність гіпотіазид в середній дозі 50 - 100мг, фуросемід 40 -80 мг, верошпирон 75 - 200мгв день. Сечогінні призначаються короткими курсами 2 5 днів, при необхідності для досягнення сечогінного ефекту використовують комбінацію препаратів.
Іммунносупрессмная терапія
Найправильніший підхід - орієнтуватися на морфологічну картину (оцінка форми нефриту, його активність і вираженості склерозу), але це не завжди можливий в реальній клінічній практиці. У зв`язку з цим у ряді ситуації доводиться орієнтувати на клінічну картину і клінічні ознаки активності процесу.
Загальні положення якими слід керуватися
імуносупресивної терапії показана:
- при високій активності ГН, перш за все з нефротичним синдромом без гіпертонії і ознак ниркової недостатності,
- при вперше виникла нефротичному синдромі, особливо без гематурії і гіпертонії - завжди показано лікування глюкокортикостероїдами
- При прогресуючих формах нефриту (з швидко наростанням рівня креатиніну, обумовленого активністю гломерулонефриту) обов`язково призначення імунодепресантів - великих доз ГКС і цитостатиків всередину або у вигляді імпульсів
Показання для призначення глюкокортикоїдів при гострому гломерулонефриті:
1. Нефротичний форма гострого гломерулонефриту без вираженої артеріальної гіпертензії
2. Тривале перебіг гострого гломерулонефриту (при тривалій, значної протеїнурії більше 1 місяця) при відсутності артеріальної гіпертензії і явищ серцевої недостатності
3. ОПН при гострому гломерулонефриті 

глюкокортикоїди
Глюкокортикостероїди показані при вираженій активності ниркового процесу: (морфологічні варіанти - мезангії-проліферітівний ГН і ГН з мінімальними зміни клубочків мембранозний нефрити). Лікування менш перспективно при ФСГС, мезангії-капілярна і дифузному фибропластическом ГН.
Глюкокортикоїди гальмують прогресування гломерулонефриту за рахунок протизапального і іммуннодепресантного дії. Вони стабілізують лізосомальні мембрани, пригнічують вихід протеолітичних ферментів з лізосом, зменшують продукцію інтерлейкінів. Під впливом глюкокортикоїдної терапії збільшується діурез зникають набряки зменшується або повністю зникає сечовий осад, особливо протеїнурія, поліпшується білковий склад сироватки крові.
Режими застосування ГКС.
1. Щоденний прийом високих і помірно високих доз ГКС (преднізолону) всередину
2 Внутрішньовенне введення понад високих доз (так званих пульсов) ГКС (метилпреднізолону або преднізолону.)
щоденний прийом високих доз преднізолону всередину. Залежно від тяжкості ГН приймають 1 - 2 мг кг в день протягом 1-2 місяців. Потім при досягненні позитивного ефекту добову дозу повільно знижують до мінімально можливої підтримуючої.
Пульс терапія метилпреднизолоном використовується для швидкого досягнення дуже високих концентрацій ГКС в плазмі. Процедура полягає у внутрішньовенному краплинному введенні протягом 20-40 хв 0,5 - 1,5 г метилпреднізолону (або преднізолону, менш ефективного в цій ситуації). Яке, повторюються ще 2 рази в наступні дні для досягнення загальний дози 3-4 г препарату.
Підтримуюча терапія. Після проведення курсу лікування високими дозами дозу знижують до підтримує (10-20) терміни підтримуючої терапії визначаються емпірично. Зазвичай це 2 міс іноді потрібна більш тривала підтримуюча терапія. навіть протягом декількох років.
Побічні ефекти глюкокортикоїдної терапії:
Гострі - ейфорія, депресія, безсоння, підвищений апетит, кортикостероїдні психоз, затримка рідини, зниження толерантності до глюкози.
Хронічні - ожиріння, міопатії, Стрий, атрофія шкіри, гірсутизм, катаракта, затримка росту, остеопороз, асептичні некрози і переломи кісток, акне опортуністичні інфекції. Перші зникають після відміни ГКТ - терапії, другі можуть збережуться протягом тривалого часу.
цитостатики
З цитостатичних препаратів використовуються циклофосфамід, хлорбутин, азотіапрін. Найбільш важливим аспектом дії цитостатиків є придушення аутоімунного запалення.
показання: При активних формах гломерулонефриту з високим ризиком прогресування ниркової недостатності, а так само при наявності протипоказань для призначення глюкокортикоїдів, неефективності або появи побічних дій при їх застосуванні.
Звичайна доза циклофосфаміду становить 2 - 2,5 мг кг в день. Мета терапії - зниження числа лейкоцитів в периферичної крові приблизно до 3500 кл мкл. Вмістнейтрофілів має становити 1000-1500 кл мкл. Число лейкоцитів знижується протягом декількох днів або тижнів. У цей період індукції імунодепресії дуже важливо перевіряти кількість лейкоцитів в периферичної крові щонайменше через день, щоб при зниженні числа лейкоцитів до нижнього допустимого рівня доза препарату повинна бути зменшена або скасована.
З моменту стабілізації рівня лейкоцитів їх зміст слід контролювати 1 раз в два тижні. Згодом дозу циклофосфаміду, необхідну для підтримання лейкоцитів на належному рівні, доводиться знижувати. Якщо одночасно з ціклофасфамідом призначають і преднізолон (який захищає мозок від супрессии), то при зниженні дози преднізолону необхідно знизити і дозу циклофосфаміду.
Внутрішньовенна пульс-терапія циклофосфамідом вважається більш ефективною і в той же час має менше побічних ефектів. Застосовують дози 0.5- 2,0 г м2 поверхні тіла. Пульси використовують кожні три місяці. Тривалість лікування 2 роки. Про ефективність лікування можна судити не раніше ніж через 6 місяців, при наявності ознак поліпшення продовжити лікування ёще протягом 3 міс. Для попередження нудоти і блювоти рекомендують антагоністи серотонінових рецепторів: церукал по 10 мг 3 рази на добу, ондансетрон (зофран) 4 - 8 мг 3-4 рази кожні 4 години.

хлорбутин призначають в дозі 0,1 - 0,2 мг кг в день. Хлорбутин діє повільніше, ніж циклофосфамід, і пов`язана з ним супрессия кісткового мозку розвивається не так швидко і більш оборотна
Азотіапрін приймають в дозі 1 -3 мг кг в день, причому дозу підбирають таким чином, щоб підтримувати число лейкоцитів в крові не нижче 5000кл мкл. У порівнянні з циклофосфамідом азатіоприн діє менш активно на нирковий запалення і викликає менше важких ускладнень.
селективні імунодепресанти
Цілоспорін А може бути альтернативним методом лікування хворих з ГН з резистентним до стероїдів або залежним від стероїдів нефротичним синдромом.
Механізм дії - інгібітор транскрипції ДНК. Застосовується в трансплантології з метою запобігання кризів відторгнення в ранньому пост трансплантаційному періоді, а з початок 80-х років - при аутоімунних захворюваннях в тому числі і при НС, ФСГС, мембранозному ГН. Головними побічними явищами циклоспорину А є нефротоксичність і артеріальна гіпертензія. Початкова доза циклоспорину А становить 3-5 мг кг. Надалі доза залежить від переносимості, наявності побічних ефектів і концентрації в сироватки крові, яку слід перевіряти регулярно.
За останнє десятиліття значно розширилися можливості неімунного впливу на прогресування ГН у відповідність з новими уявленнями про НЕ імунної механізмах прогресування гломерулонефриту.
антикоагулянти
гепарин в нефрологічної практиці стали використовувати в кінці 60-х років. Препарат пригнічує процеси внутрішньосудинної і внутригломерулярной коагуляції. Він має протизапальну, діуретичну і натрійурітіческое дію, має слабку гіпотензивну ефектом.
Нефракціонований гепарин призначають в дозі 15 000 - 40 000 ОД добу в окремих випадках більше. Добову дозу звичайно ділять на три чотири введення. Д оза вважається адекватною якщо через 4 -5 годин після введення час згортання збільшується в 2 - 3 рази в порівнянні з вихідним, а активований частковий час в 2 рази. Звичайний курс гепарину становить 6 -8 тижнів-при необхідності може бути продовжений до 3-4 міс. гепарин слід скасувати повільно протягом 6 -8 днів., щоб уникнути гіперкоагуляції «рикошетне дію».
Після закінчення прийому рекомендований прийом антикоагулянтів непрямої дії (фенилин).
Високий ризик геморагічних ускладнень, необхідність суворого лабораторного контролю за терапією сприяли зниженню інтересу до гепарину в нефрологічної практиці. Однак, останнє десятиліття були синтезовані гепарини низької молекулярної маси (фраксипарин), використання яких значно зручніше. При лікуванні НМГ потрібно менше ін`єкцій. Полегшений лабораторний контроль за терапією.
Показання до призначення гепарину при гострому гломерулонефрит:

• нефротична форма захворювання. У розвиток цієї форми гострого гломерулонефриту велику роль відіграє внутрішньосудинне зсідання з відкладенням фібрину в ниркових клубочках;
• розвиток гострої ниркової недостатності при гострому гломерулонефрит
• ДВС синдром в гиперкоагуляционной фазі.

антиагреганти
дипіридамолпідставою його застосуванням є антиагрегантное, антитромбоцитарні дію. Дипіридамол сприяє підвищенню цАМФ в тромбоцитах, що перешкоджає їх адгезії та агрегації, а також стимулює вироблення судинної стінки простацикліну - потужного антиагреганта і вазоділататора. Доведено здатність дипіридамолу знижувати протеїнурію і гематурію. Його застосовують при ХГ в поєднанні я з іншими препаратами, наприклад гепарином, імунодепресантами. У нефрологічної практиці дипиридамол показаний у великих дозах 225 -400 мг і навіть 600мг на добу. Через головних болів лікування краще починати з невеликої дози, поступово її збільшуючи.
гіполіпідемічна терапія). Ефект гиполипидемических речовин (симвастатин) пов`язаний зі зниженням рівня ліпідів в крові. Зменшенням відкладення ліпідів в тканини нирок з подальшим зменшенням проліферації мезангіальних клітин. Нефропротективное дію гиполипидемической терапія особливо чітко проявляється при гіперхолестеринемії. Необхідний тривалий прийом препаратів.

Монотерапія ХГН використовується не часто. Як правило вдаються до 2-х, 3-х, 4-х компонентної терапії.
4-компонентна схема:
цитостатики (циклофосфамід) -2-3мг добу + преднізолон 20- 40 мг на добу, + гепарин 20 000 ОД на добу + курантил 400 - 600 мг на добу.
Лікування в названих оптимальних дозах триває протягом 6 - 8 тижнів з наступним зниженням доз компонентів схеми. Замість циклофосфамида можна включити лейкеран в дозі 0.2 мг кг на добу.
Глюкокортикоїди в поєднанні з цитостатиками можна призначати перорально. а також парентерально. Так наприклад. проводять пульс терапію метилпреднізолоном з подальшим пероральним прийомом преднізолону і цитостатиків, пульс терапію ЦФА і метилпреднізолоном. Своєрідна схема прийому з чергуванням ГКС і цитостатиків запропонована C. Conticelli. Протягом перших трьох днів 1-го місяця лікування внутрішньовенно вводять метилпреднізолон (по 1000 мг), наступні 27 днів метилпреднизолон щодня перорально в дозі 0.4 мг кг, т. Е. 28 мг Примас тіла 70 кг.2 ой місяць хворий приймає тільки хлорбутин. Цей 2-х місячний цикл повторюють 3 рази. Загальна тривалість лікування становить 6 місяців.

ПРОТЯГОМ І ПРОГНОЗ

Для хронічного гломерулонефриту характерно тривале багаторічне перебіг з періодами ремісій і загострень. Тривалість ремісій і частота загострень в кожному випадку можуть бути різними і залежать від морфологічного типу і клінічної форми гломерулонефриту.
Доброякісним і повільною течією відрізняються латентна і гематурична форми ХГН: тривалість компенсованій стадії становить багато років і навіть десятиліття. У хворих з латентною формою (з ізольованим сечовим синдромом) при дотриманні режиму праці, дієти і при відсутності інтеркурентних захворювань ознаки хронічної ниркової недостатності відсутні протягом 20 - 40 років, а іноді і більше.
Важким і відносно швидким прогресуванням характеризується змішання форма, при якій лабораторні та клінічні ознаки ниркової недостатності виявляються вже через 5 - 7 років від початку захворювання, а іноді й раніше. У прогностичному відношенні це особливо не сприятлива форма.