Гострий гломерулонефрит

Гострий дифузний гломерулонефрит - Гостре імунозапальних захворювання нирок з первинним переважним ураженням клубочків, залученням до патологічного канальців і проміжній тканині.
ОГЛ клінічно проявляється нирковими та внепочечнимі симптомами.

Епідеміологія:
Гострий дифузний гломерулонефрит спостерігається значно рідше хронічного гломерулонефриту (1-2 випадки ОГН на 1000 хронічного гломерулонефриту). 

виділяють:

• -первинний гломерулонефрит
• -ідіопатичний
• -вторинний гломерулонефрит

Первинний гломерулонефрит - ГЛН, який не залежить від системними захворюваннями.
Вторинний - гломерулонефрит, як прояв системного захворювання (ВКВ, геморагічний васкуліт, інфекційний ендокардит та ін.)
Ідіопатичний - називають гломерулонефрит, що виникає з невідомих прічінам- в більшості випадках це те ж саме, що і первинний нефрит.
За течією:
1. Гострий - гломерулонефрит давністю не більше кількох тижнів.
2. Підгострий - від декількох тижнів до декількох місяців
3. Хронічний - коли давність нефриту наближається до року.
За обсягом ураження клубочків:
1. Вогнищевий - менше 50 уражених клубочків.
2. Дифузний більше 50%.
Поразка називають сегментарним, якщо воно захоплює лише частину клубочка, і тотальним, якщо воно захоплює його цілком.
За морфології:
1. Проліферативний - при якому збільшується число клітин в клубочке.
1.1. Проліферативний ендокапілярний - збільшено число ендотеліальних і мезангіальних клітин.
1.2. Проліферативний екзокапілярний - збільшено число париетального епітелію. 
Проліферуючі клітини париетального епітелію разом з макрофагами утворюють характерні дугоподібні потовщення капсули клубочка - полулуния. Гломерулонефрит з полулуниями призводить до ниркової недостатності протягом декількох місяців

Дефініції. В даний час в зарубіжній літературі і МКБ -10 використовується термін  гострий нефритичний синдром (ОНБ). ОНБ характеризуються розвитком синдрому гострого запалення клубочків, а в найважчих випадках - гострої ниркової недостатності і включає ряд варіантів гломерулонефриту, що відрізняються один від одного певними патогенетичними особливостями.
Зазвичай ОНБ ототожнюють з гострим дифузним гломерулонефритом.

Етіологія

Основним етіологічним фактором гострого гломерулонефриту є перенесена стрептококова інфекція (Ангіни, фарингіт, загострення хронічного тонзиліту, скарлатина, бешихове запалення шкіри). Найчастіше гострий гломерулонефрит викликається 12 і 49 штамами b -гемолітичного стрептокока групи А (постстрептококовий гломерулонефрит).
Найбільш вірогідно про стрептококову природі ОГН свідчить підвищення титрів антитіл до різних токсичних субстанцій стрептококів: стрептолізин-О, стрептококової Гіалуронідаза, анти-ДНКаза В, збільшення циркулюючих імунних комплексів, що містять стрептококові антигени. У той же час ревматизм викликається іншими штамами стрептокока і як результат майже ніколи не зустрічається поєднання ОГН і ревматизму. 
Іншими можливими етіологічними факторами можуть бути вірус гепатиту (викликає переважно мембранозний нефрит), вірус краснухи, інфекційний мононуклеоз, герпесу, аденовіруси, в деяких випадках гострий гломерулонефрит може розвиватися після перенесеної стафілококової або пневмококової інфекції (непостстрептококовий гломерулонефрит)

Гострі гломерулонефрити, викликані різними видами інфекції, називаються інфекційно-імунними.
Можливо також розвиток гломерулонефриту внаслідок інших неінфекційних причин. Ці варіанти складають групу неінфекціонно- імунних гломерулонефритів. Вони зустрічаються
- після введення (особливо повторного) вакцин, сироваток,
- внаслідок індивідуальної нестерпності і гіперчутливості до певних лікарських і хімічних речовин, пилку рослин отрути комах,
- алкогольна інтоксикація.
Крім етіологічних факторів, важливу роль в розвиток ОГН грає генетична схильність. Показано, що є асоціативний зв`язок ГГН з антигенами гістосумісності HLA A26 і комбінація антигенів А 2 - В18, значно підвищувало ризик розвитку ОГН.

патогенез

Гострий гломерулонефрит є імунозапальних захворюванням. Розрізняють такі патогенетичні варіанти гострих гломерулонефритів:
- імунокомплексний
- малоіммунний (пауцііммунний)
- обумовлений появою антитіл до гломерулярної мембрани
- антитільний обумовлений антигенної мімікрією

імунокомплексний гломерулонефрит.
Патогенез гломерулонефриту складається з трьох етапів:
1) імунне ушкодження
2) гіперкоагуляція
3) запалення.
До иммунокомплексному гломерулонефриту відноситься ідіопатичний гломерулонефрит, постінфекційний гломерулонефрит (в першу чергу постстрептококовий), нефрит при системний червоний вовчак, вірусному гепатиті В, гломерулонефрит при сироваткової хвороби, при геморагічному васкуліті.
Найбільш часто імунні комплекси відкладаються під епітелієм на базальноїмембрані.
Існують три основні механізми утворення цих відкладень:
1) циркулюючі аутоантитіла зв`язуються з антигенами, що представляють собою нормальні компоненти клубочка,
2) циркулюють антигени осідають в клубочку, де з ними зв`язуються циркулюючі антитіла (місцеве освіту імунних комплексів) -
3) циркулюючі імунні комплекси осідають в клубочке.
Причиною утворення нефрітогеннимі аутоантитіл нерідко стає антиген, що потрапляє в організм при інфекції або іншим шляхом.
По-перше, антиген може бути схожий на власні антигени клубочка і стимулювати утворення антитіл, що перехресно реагують з цими антигенами.
По-друге, він може міняти експресію молекул HLA класу 2 таким чином, що на поверхні мезангіальних клітин з`являються антигени, раніше приховані від лімфоцитів- ці антигени сприймаються імунною системою як чужорідні, і до них виробляються антитіла.
По-третє, чужорідний антиген може викликати поліклональних активацію В-лімфоцитів, в тому числі тих які виробляють нефритогенні антитіла.
Клінічні і морфологічні прояви хвороби найбільше визначаються локалізацією відкладення імунних комплексів. Ця локалізація, в свою чергу залежить від наступних факторів: розмір, заряд, валентність і концентрація антигену, швидкість і міцність його зв`язування з антитілом, швидкість їх удаленіяі стан місцевої гемодинаміки. Негативно заряджені антигени відштовхуються від базальної мембрани, яка заряджена негативно, і відкладаються на її внутрішній стороні (субендотеліально) і в мезангії. Позитивно заряджені антигени легко проникають в базальнумембрану, відкладаючись на її зовнішній стороні (субепітеліально) або всередині її. Субендотеліальні імунні комплекси викликають гостру запальну реакцію. Це обумовлено тим, що звідси компоненти комплементу та інші медіатори запалення легко проникають в кровотік, залучаючи лейкоцити і тромбоцити. Клінічним прояви цієї реакції служить нефріпрітіческій синдром. При мезангіальному відкладення комплексів запальна реакція виражена слабше. Субепітеліальні імунні комплекси різко збільшують проникність клубочкового фільтра для білків, що проявляється нефротичним синдромом.
У формуванні запалення при гострому гломерулонефрит велика роль належить як гуморальним факторам (фрагменти комплементу, мембраноатакующего комплекс, цитокіни ІЛ-1 фактор некрозу пухлини, ІЛ-6, ІЛ-8, тромбоцитарний фактор росту та ін., Ейкозаміди, лейкотрієни) які пошкоджують базальну мембрану клубочків, так і клітинним факторам: нейтрофилам, тромбоцитам моноцитам, макрофагом, Т-лімфоцитам .. Ці клітини є джерелом численних речовин викликають пошкодження нирок (лізосомальні протеолітичні ферменти, вільних радикалів кисню, продукція прокоагуляціонних факторів, факторів активації тромбоцитів)
Імунокомплексне пошкодження клубочків при ГН є приклад патологічної захисної реакції лейкоцитів. При зустрічі з чужорідної часткою (наприклад бактерією) лейкоцит захоплює її в вакуоль (ендосом), зливаючись з лизосомой ця вакуоль утворює фаговакуоль, де бактерія гине і перетравлюється під дією вільних радикалів протеолітичних та інших ферментів. Всі ці високо токсичні речовини відокремлені від тканин організму і діють тільки на чужорідну частку. При аутоімунному процесі, коли антигенами стають власні тканини організму або міцно пов`язані з ними чужорідні речовини роблять фагоцитоз неможливим і токсичні речовини нейтрофілів виливаються безпосередньо в тканини, руйнуючи клітини і міжклітинний речовина. Крім того, NK-лімфоцити і цитотоксичні лімфоцити зв`язуються з клітинами клубочків і вбивають їх за допомогою спеціальних білків (перфорінов).
Для запальних уражень характерно збільшення числа клітин в клубочке. Спочатку це переважно лейкоцити запального інфільтрату, пізніше під впливом чинників зростання (епідермальний і тромбоцитарний фактори росту і тромбоспондин) починають розмножуватися власні клітку клубочка. Для гострого нефриту характерна проліферація ендотелію і мезангия., Яка зазвичай проходить через кілька тижнів або місяців.
Під впливом імунних комплексів та інших медіаторів запалення присходит активація тромбоцитів, виділення тромбоксану, який підвищує агрегацію тромбоцитів. Активуються процеси згортання в микроциркуляторной системі нирок. Вивільняється тканинної фактор згортання, активізується фактор YII, 12 фактор що сприяє відкладенню фібрину. Результатом є гіперкоагуляція мікротромбози, що призводить до мікронекрози. Отримано багато нових даних про роль ендотеліальних клітин в запаленні. Нормальний ендотелій забезпечує еукоагуляціонную ситуацію. Це підтримується продукцією антитромбіну III, простацикліну, ендотелійзалежного релаксуючого фактора ітд. При будь-якому пошкодженні ендотелію, в тому числі і імунному, поверхня ендотелію набуває прокоагуляціонних властивості. Що в свою чергу підтримує процес локальної активації системи згортання крові з внутрішньосудинної коагуляцією
Гломерулонефрит завершується або повним відновленням фунции нирок, або ХНН тій чи іншій мірі. У дітей гострий постстрептококовий гломерулонефрит, як правило проходить безслідно, а у дорослих нерідко при водить до стійкого зниження СКФ. Щоб одужання було повним. Необхідно безліч умов припинення утворення імунних комплексів, припинення вироблення медіаторів запалення і міграцією лейкоцитів в клубочок, нормалізація проникності клубочкового фільтра, нормалізація тонусу приносять артеріол, відновлення ендотелію, перешкоджає адгезії тромбоцитів, розсмоктування запального інфельтрата і нормолізаціі числа власних клітин клубочка.
Патогенез гострого імунокомплексного гломерулонефриту можна представити у вигляді наступних процесів.

• Порушення імунологічної толерантності і вироблення аутоантитіл
• реакція аутоантитіл з антигенами (власними або чужорідними) в клубочки при участь комплементу, фактора хемотаксису, лейкотриен В4, фактора атівізаціі тромбоцитів, цитокінів, ІЛ-8, білок хемотаксису моноцитів
• Пошкодження клубочків без участі лейкоцитів
• Активація лейкоцитів і пошкодження клубочків за участю лейкоцитів
• Проліферація і інфільтрація Падіння кровотоку і фільтрації через спазм і оклюзії капілярів клітинами запалення (ниркова недостатність)
• Пошкодження фільтраційного бар`єру і клітин клубочка (протеїнурія, зміна сечового осаду). При великому ушкодженні ендотелію - тромботична мікроангіопатія
• Усунення первинного і вторинних факторів Припинення залучення лейкоцитів
• Відновлення проникності і тонусу судин. Фагоцитоз зруйнованих лейкоцитів і інших клітин в збережених нефронах, гломерулосклероз
• Підвищення внутриклубочкового тиску
• Повне відновлення клубочків