Гістоплазмоз - інфекційні захворювання у дітей

Етіологія. Гістоплазмоз - це захворювання людини і тварин, що викликається диморфних грибом Histoplasma capsulatum. Міделіальная або сапрофітіческій форма його зустрічається в грунті повсюдно. Він росте на середовищі Сабуро при кімнатній температурі (25 ° С), утворюючи білого або коричнево-червоного кольору колонії. З пошкоджених тканин виділяють невеликі (2-4 мкм в діаметрі) почкующиеся дріжджоподібні форми, що ростуть на збагаченому агарі (цистеїн, глюкоза) при температурі 37 ° С.
Епідеміологія. Людина заражається при інгаляції спор Н. capsulatum. Сапрофітіческій форми його добре розвиваються в грунті, забрудненої екскрементами птахів і кажанів. Птахи завдяки високій температурі тіла не заражаються, але можуть переносити гриб на пір`ї. Однак кажани, температура тіла яких найнижча з усіх ссавців, можуть заражатися і поширювати збудник випорожненнями. Джерелом поширення інфекції можуть служити курчата, гнізда шпаків, чорних дроздів, що кишать кажанами печери, горища, мансарди, а також мости, що стали притулком птахів і кажанів. Гістоплазмоз широко поширений в США. Ендемічні по захворюванню штати Міссісіпі, Огайо, долина річки Міссурі і особливо штати Теннессі і Кентуккі, де більше ніж у 90% осіб у віці 20 ліг відзначають позитивні шкірні реакції на введення гістоплазміном. Існують ендемічні райони в Південній Америці, Азії та Європі. Епідемії спалахували серед дослідників печер, археологів, підривників. Захворювання не передається від людини до людини.
Патогенез і патоморфологія. Людина захворює після вдихання мікроконідій гриба, які, досягаючи альвеол, перетворюються в невеликого розміру почкующиеся дріжджоподібні клітини. Вже в початковому періоді розмноження відбувається поширення інфекції в регіонарні лімфатичні вузли і в усі внутрішні органи. У більшості хворих розвинулися в місці первинного проникнення інфекції осередки піддаються некрозу, фіброзу і подальшого звапнінню. Звапнілі первинні осередки в легенях і регіонарних лімфатичних вузлах можуть нагадувати первинний гоновскій вогнище при легеневій туберкульозі. У легких, лімфатичних вузлах і селезінці можуть утворитися множинні «розгалужені» осередки кальцифікації. Виділяють дві форми прогресуючого гістоплазмозу (дисемінований і хронічний легеневий), які зустрічаються у дуже невеликого числа інфікованих осіб. Перша форма розвивається зазвичай у немовлят і дорослих з ослабленими механізмами клітинного імунітету. Макрофаги з містяться в них дріжджоподібними клітинами збудника проникають в усі відділи ретикулоендотеліальної системи, інфільтруючи печінку, селезінку, кістковий мозок, легені, серце, надниркові залози, мозок. Друга форма типова для чоловіків зрілого віку і пов`язана з розмноженням збудника інфекції в предсуществовавшіх емфізематозних порожнинах легенів. В результаті розвивається прогресуюча фіброзно-вузликова пневмонія, яка супроводжується великим казеозним некрозом, утворенням каверн з подальшим масивним фіброзуванням.
Клінічні прояви. Гострі прояви легеневої форми поділяють на первинні (початкова інфекція) і вторинні (рецидив) в залежності від даних анамнезу і хвороби. Первинний легеневий гістоплазмоз найчастіше розвивається у дітей і підлітків і зазвичай протікає безсимптомно. Єдиним свідченням перенесеної інфекції служить позитивна шкірна проба на гістоплазміном. Інкубаційний період захворювання складає 10-23 дня. Тяжкість клінічної симптоматики (якщо така є) відповідає масивності інфекції або кількості інгалірованних мікроконідій. Вона зводиться до ознаками, гострого простудного стану. У хворого раптово підвищується температура тіла, з`являються відчуття нездужання, болю в м`язах, головний біль і кашель без мокротиння. При фізикальному обстеженні патологічних змін не виявляют- в деяких випадках прослуховують хрипи в легенях і незначно збільшуються селезінка та печінка. На рентгенограмах грудної клітини в гострому періоді визначають розсіяні вогнищеві та інфільтративні зміни і збільшення прикореневих лімфатичних вузлів. Захворювання протікає сприятливо, особливо у дітей. Симптоматика рідко зберігається більше 3 тижнів., Проте зміни на рентгенограмах грудної клітки відзначають протягом декількох місяців-на них можна бачити окремі осередкові тіні, поступово зменшується і вапнянистими. При вторинному, пли рецидивної. гистоплазмозе симптоматика з`являється протягом 3 днів після зараження. Вона не відрізняється від описаної, але менш виражена, а тривалість захворювання коротше. На рентгенограмах грудної клітини відзначають рівномірно розташовані дрібні вогнищеві висипання однакового характеру, нічим не відрізняються від змін, що спостерігаються при міліарний туберкульоз. Вони розсмоктуються протягом декількох місяців без звапніння.
Випадки захворювання епідемічним гістоплазмозом зустрічаються як в ендемічних, так і неендемічних районах після вдихання пилу, сильно забрудненої спорами Н. capsulatum. Клінічні прояви починаються через 3-20 днів і полягають у раптовому підвищенні температури тіла, лихоманці, головних болях, почутті нездужання і кашлі без мокротиння. Нерідкі болі в грудній клітці плеврального характеру і задишка. При фізикальному обстеженні виявляють розсіяні хрипи і незначну гепато- і спленомегалія. Під час епідемій у жінок молодого віку з`являється вузлувата і поліморфна еритема (одночасно або окремо). На рентгенограмах легких можна бачити множинні вогнищеві або інфільтративні зміни, що зберігаються протягом декількох місяців. Прогноз сприятливий, всі ознаки і симптоми мимовільно зникають протягом декількох тижнів. Іноді під час епідемій спостерігають випадки дисемінований форми захворювання, переважно у немовлят і дітей.
Хронічний легеневий гістоплазмоз поширений переважно серед білих чоловіків європеоїдної раси, курців, які страждають на хронічні обструктивні захворювання легенів. У дітей не описаний.
Дисемінований гістоплазмоз - гостре захворювання немовлят, дітей молодшого віку та осіб з пригніченими імунними реакціями, характеризується важким перебігом
і високим рівнем смертності. Починається як гостра легенева інфекція: з підвищення температури тіла, задишки і кашлю, і швидко прогресує, залучаючи до процесу багато органів і системи. Стан хворих вкрай тяжкий, у них розвиваються нудота і нестримне блювання, біль у животі та діарея. При фізикальному обстеженні виявляють численні розсіяні хрипи в легенях, генералізоване збільшення периферичних лімфатичних вузлів, гепато- і спленомегалія, на рентгенограмах легких - поширену інтерстиціальна пневмонія. Стан хворого прогресивно погіршується, смерть настає в результаті дихальної недостатності, профузного шлунково-кишкової кровотечі, дисемінований внутрішньосудинної гемокоагуляції і / або вторинної бактеріальної інфекції і сепсису. Підгострі і хронічні форми дисемінованого гистоплазмоза нерідко зустрічаються у дорослих. Він часто супроводжується виразками в області носоглотки, гортані і шлунково-кишкового тракту, розвитком надниркової недостатності, ендокардитом, остеомієлітом, артритом і менінгітом.
Гістоплазмома і медіастинальної колагеноз рідко зустрічаються у дітей і відображають високу імунну реакцію організму на інфекцію. Гістоплазмома є крупним солітарний вузол в легкому, що утворився на місці первинного вогнища, що складається з чергуються фіброзних і частково кальцинованих шарів. Розміри її досягають 3-4 см в діаметре- її слід диференціювати від новоутворень. Медіастинальної фіброз обумовлений процесами склерозування і кальцинації в медіастинальної лімфатичних вузлах і навколишніх їх тканинах, що призводить до здавлення і обструкції сусідніх органів.
діагноз. Діагностувати гострий легеневий гістоплазмоз благається на підставі простеженої і недавно настала конверсії показників шкірної алергічної проби з гістоплазміном. Останнім часом з метою діагностики стали використовувати серологічні методи дослідження (реакція зв`язування комплементу і іммунодіффузіонний тест). При посіві мокротиння рідко отримують позитивні результати. Шкірна проба з гістоплазміном аналогічна пробі з туберкуліном. Вона вважається позитивною, якщо через 48 год на місці введення антигену утворюється інфільтрат діаметром 5 мм і більше. Позитивна реакція свідчить про сенсибілізації організму до антигенів Н. capsulatum, але не може розглядатися в якості діагностичного критерію. Однак зміна реакцій негативних на позитивні у дитини протягом останніх декількох тижнів характерна для гострої гістоплазмозной інфекції. Шкірні проби з гістоплазміном мають мало, так як у хворих дисемінований формою первинної інфекції конверсія реакцій настає пізно, а помилково негативні результати часто вводять лікарів в оману. Приблизно у 25% хворих, що позитивно реагують на внутрішньошкірне введення антигену, конверсія показників серологічних реакцій настає лише після конверсії шкірних проб. Реакції на гістоплазміном утримуються порівняно нетривалий час, вони стають негативними вже через кілька років після первинної інфекції. Показники титру реакції зв`язування комплементу допомагають в діагностиці гострої інфекції. Початковий титр 1: 16 характерний для гострої форми захворювання. Тільки у 25% хворих титр антитіл комплементсвязивающіх підвищувався в 4 рази в порівнянні з вихідним і з титром їх реконвалесцентів. Перехресні реакції спостерігаються у хворих бластомікозі, тому при відсутності клінічних ознак останнього і при титрі 1: 8 щодо бластомікозних антигенів у хворого слід припускати гістоплазмоз. При проведенні іммунодіффузіонной проби з М-антигеном Н. capsulatum рідше отримують помилкові показники, ніж при проведенні стандартної проби з комплементсвязивающіе антитілами. Остаточний діагноз можна поставити на підставі виділення збудника інфекції при посіві або в гістологічних препаратах.

лікування. Амфотерицин В являє собою препарат вибору при всіх важко протікають і загрожують життю формах захворювання. При гострому легеневому гістоплазмозі у дітей старшого віку і дорослих лікування їм зазвичай не показано, оскільки він протікає сприятливо і схильний до самолікування. Однак у немовлят і дітей віком до 2 років він може протікати важко і супроводжуватися диссеминацией процесу. В цьому випадку рекомендується провести нетривалий (протягом 2 тижнів.) Курс лікування амфотерицином В. Досвід застосування його у дітей невеликий. Більшість фахівців вважають можливим обмежитися дозою 30 мг / кг на весь курс лікування. При цьому гістоплазми в клінічних зразках не визначаються вже через кілька тижнів, однак рецидиви захворювання наступають часто. У зв`язку з цим для того, щоб оцінити ефективність проведеного лікування, потрібен тривалий і ретельний нагляд за хворим і проведення повторних посівів. Результати лабораторних методів досліджень, проведених in vitro, свідчать про синергизме дії амфотерицину і рифампіцину відносно Н. capsulatum, однак клінічний досвід комбінованого лікування невеликий.