Порфирія
Відео: Порфирія / Porphyria
До Порфирій відноситься група спадкових захворювань, в основі яких лежать порушення порфіринового обміну, які призводять до збільшення вмісту в організмі порфіринів або їх попередників. Порфірини синтезуються у всіх клітинах організму, переважно в кістковому мозку і печінки, в яких вони використовуються для утворення гемоглобіну і ферментів (цитохромів, каталази, пероксидази та інших).
Епідеміологія
Дані про поширеність різних форм Порфирій відсутні. Є лише відомості про варіегатной порфірії, що зустрічається найбільш часто у осіб білої раси Південної Африки, нащадків переселенців з Голландії. Хворі цією формою Порфирій виявлені в Фінляндії.
Етіологія і патогенез
Типи успадкування та патогенетичні особливості різних форм ерітропоетіческіх і печінкових Порфирій наведені при описі кожної з них окремо.
Класифікація
Серед ерітропоетіческіх Порфирій виділяють ерітропоетіческую уропорфірії і ерітропоетіческую протопорфірію. Серед печінкових - гостру переміжну Порфирія, спадкову копропорфірія, варіегатную порфирию, урокопропорфірія.
клініка
Ерітропоетіческая уропорфірія - рідкісне вроджене важке захворювання, успадковується аутосомно по рецесивним типом, спостерігається в одному поколінні іноді у кількох дітей, у батьків - гетерозиготних носіїв патологічного гена - клінічні прояви хвороби відсутні.
Відео: Ч 1. старець Порфирій Кавсокаливит - Цветослов рад
Захворювання може проявлятися у новонароджених, з`являється сеча червоного кольору, фотосенсибілізація (звільняється з еритроцитів уропорфіріноген окислюється в уропорфірін і відкладається в шкірі), через кілька тижнів або місяців після народження на тілі дитини з`являються бульбашки з подальшим розвитком виразок, які на тлі антибіотикотерапії рубцюються, залишаючи ділянки склерозированной шкіри на обличчі і іншої локалізації. У дитини нерідко виникають контрактура суглобів і сліпота, відсутні волосся, нігті.
У хворих виявляється збільшення селезінки. Виявляється гемолітична анемія з внутрішньоклітинним гемолізом, підвищений рівень вільного білірубіну сироватки крові і вміст ретикулоцитів, розширено еритро-нормобластіческого паросток в кістковому мозку. Вкорочена продожітельность життя еритроцитів, часто знижена їх осмотична резистентність. Підвищено уропорфірін і копропорфірін сечі і еритроцитів. Захворювання призводить до інвалідності і нерідко до смерті в ранньому дитячому віці.
Відео: Олена Малишева. Порфирія
Ерітропоетіческая протопорфірія виникає в дитинстві, успадковується аутосомно-домінантно, в патогенезі - порушення синтезу гема з протопорфірину, що стосується, мабуть, частини ерітрокаріоцітов, а також можливе збільшення синтезу а-аминолевулиновой кислоти.
У хворих відзначається виражене підвищення чутливості до сонячного опромінення (набряк шкіри, свербіж, почервоніння, на місцях опіків виникають бульбашки з наступним виразкою). У більшості випадків захворювання протікає не так важко, як ерітропоетіческая уропорфірія. Рубці зазвичай не утворюються. Зміст уропорфіріна і копропорфіріна в еритроцитах і в сечі частіше нормальне, протопорфірину IX в еритроцитах - підвищено. Рівень протопорфірину в плазмі крові може бути також підвищений. Ані-мизация внаслідок гемолізу розвивається рідко, що обумовлюється наявністю двох популяцій попередників еритроцитів в кістковому мозку (незміненій і містить значно збільшена кількість протопорфірину). Іноді з`являються геморагії, пов`язані з відкладеннями гиалина в стінках судин і подальшим їх розривом. Селезінка збільшується рідко.
Ерітропоетіческая копропорфірія є вкрай рідкісне захворювання, успадковується аутосомно-домінантно, нагадує по клінічній картині ерітропоетіческую протопорфірію. В еритроцитах зміст копропорфіріна зростає в 30-80 разів у порівнянні з нормою, спостерігається екскреція великих кількостей копропорфіріна III з сечею та калом. Фотосенсибілізація виражена не різко. Гострий приступ хвороби може бути спровокований прийомом барбітуратів.
Гостра переміжна порфірія - Одна з форм печінкових Порфирій отримала таку назву в зв`язку з тим, що хоча характерні важкі неврологічні явища можуть призвести до смерті, але іноді вони стихають і виникає ремісія. Захворювання успадковується аутосомно-домінантно, патогенез його пов`язаний з порушенням активності ферменту уропорфіріноген-1-синтетази і підвищенням активності синтетази дельта-амінолеауліновой кислоти, яка надає токсичний вплив на нервову клітину.
Зміст порфіринів в еритроцитах нормальне. У сечі виявляється підвищена кількість уропорфіріна I і II, а також копропорфіріна III. У перірод загострення процесу в сечі виявляється попередник порфіринів - порфобилиноген. Рівень печінкової синтетази, дельта-аминолевулиновой кислоти збільшений. Значно підвищено порфобилиноген сечі.
Відео: Про Порфирія Іванова - Н.Левашов
Примірна формулювання діагнозу:
1. Ерітропоетіческая уропорфірія, що протікає з фотосесібілізаціей (появою па тілі бульбашок з подальшим розвитком виразок і їх рубцюванням), внутрішньоклітинних гемолизом еритроцитів, підвищеним рівнем вільного білірубіну сироватки крові, ретікулоцитозом і розширеним еритропоез в кістковому мозку.
2. Гостра переміжна печінкова порфірія з абдомінальним больовим синдромом, поліневритом, респіраторними паралічами, кахексією.
Найбільш частими симптомами є біль у животі різної локалізації, що нерідко призводить до хірургічного втручання, спостерігаються важкі поліневрити, парестезії, психози і коматозні стану, підвищення артеріального тиску і виділення рожевої сечі. Летальний результат зазвичай обумовлений респіраторними паралічами, деякі хворі гинуть в період коми або від кахексії. Загострення захворювання часто провокується вагітністю, прийомом лікарських засобів (барбітуратів, сульфаніламідів, анальгіну). У родичів хворих можуть виявлятися біохімічні ознаки хвороби при відсутності будь-яких клінічних симптомів (латентна форма переміжною порфірії).
спадкова копропорфірія успадковується по аутосомно-домінантним типом, часто протікає латентно. При цій хворобі виявляється порушення активності ферменту копропорфіріногеноксідази, підвищення синтезу дельта-аминолевулиновой кислоти в печінці.
За клінічними проявами нагадує гостру переміжну Порфирія. У сечі в період загострення захворювання підвищення кількості дельта-аминолевулиновой кислоти і порфобилиногена не досягає такого високого рівня як при гострій переміжної порфірії. У сечі та калі значно збільшено кількість копропорфіріна.
варіегатную порфірія успадковується аутосомно-домінантно. Патогенез, ймовірно, пов`язаний з порушенням активності ферменту протопорфіріногена - оксидази і підвищенням синтезу дельта-аминолевулиновой кислоти. Хвороба характеризується ознаками властивими гострої переміжної порфірії. Іноді розвивається ниркова недостатність. Болі в животі і неврологічна симптоматика виникають також при використанні певних лікарських препаратів - барбітуратів, сульфаніламідів, анальгіну.
урокопропорфірія (Пізня шкірна порфірія) часто зустрічалася в Росії серед осіб, що зловживають алкогольними напоями, які перенесли гепатит, які мають контакт з бензином і гепатотоксичними отрутами. У більшості з них є порушення функцій печінки. У сечі збільшено в основному зміст уропорфіріна, а зміст копропорфіріна збільшено незначно, виявляється фермент активності уропорфіноген карбоксілази. Ці дані дозволяють думати, що мова йде про придбаної формі урокопропорфірії. У той же час у більшості родичів хворих урокопропорфіріей виявляється підвищення вмісту уропорфіріна в сечі і копропорфіріна в калі, в кількох сім`ях є по 2-3 хворих урокопропорфіріей. Зазначені факти не дають підстав повністю виключити можливе спадкування урокопропорфірії, мабуть, за аутосомно-домінантним типом.
Урокопропорфірія характеризується шкірної симптоматикою (підвищеною чутливістю до сонячного опромінення, механічної травми, поширеним потовщенням або витончення шкіри, утворенням пухирів переважно на тильній поверхні кистей і обличчі з подальшим розвитком рубців і ін.). Морфологічні зміни шкіри виражаються у вигляді первинного ураження дерми, зміни в епідермісі є вторинними. Важливим клінічним симптомом є збільшення печінки, нерідко з порушенням її функціонального стану.
При урокопропорфірії в сечі значно підвищений вміст уропорфіріна, в меншій мірі - копропорфіріна.
верифікація діагнозу
Діагностика різних форм спадкових ерітропоетіческіх і печінкових порфірії грунтується на характерних лабораторних даних та зміни шкіри. Диференційно-діагностичне значення мають поліневрити, психічні розлади »болі в животі, підвищення артеріального тиску, фітодерматози, утворення рубців, гемолітична анемія, підвищення рівня уропорфіріна і копропорфіріна в сечі і в еритроцитах, копропорфіріна і протопорфирина в калі, активність ферментів.
Гостру переміжну Порфирія слід диференціювати від свинцевого отруєння, що супроводжується болями в животі, поліневритом, при якому на відміну від гострої порфірії спостерігається гіпохромна анемія з базофільною пунктаціей еритроцитів, високий рівень заліза сироватки крові-якісна проба на порфобилиноген частіше негативна.
лікування Порфирій
Сучасна клініка немає методами патогенетичного лікування порфірії. Певний ефект при ерітропоетіческой уропорфірії спостерігається від спленектомії, що супроводжується подовженням тривалості життя еритроцитів і звільненням менше уропорфіріна в одиницю часу зруйнованих еритроцитів, що призводить до зниження фотосенсибилизации. Основний шлях зниження клінічних проявів фотосенсибілізації хворих при окремих формах порфірії - захист від сонячного опромінення.
При гострій переміжної порфірії протипоказані анальгін і транквілізатори, викликають загострення хвороби. При наявності больового синдрому застосовуються наркотичні засоби, аміназін- при підвищенні артеріального тиску - индерал або обзідан- для зменшення вироблення порфіринів внутрішньовенно вводять концентровані розчини глюкози (до 200 г / добу). Проводиться лікування аденозин-монофосфату (внутрішньом`язово по 50-60 мг), рибоксином (по 200 мг всередину, 3-4 рази на день).
Лікування загострення спадкової копропорфірія принципово не відрізняється від терапії гострої переміжної порфірії. Лікування урокопропорфірії неефективно, коли хворий продовжує вживати алкогольні напої. Ефективним засобом є делагіл, який утворює комплекс з порфиринами шкіри і виводить їх з сечею. Препарат призначають в малих дозах по 0,125 г 2 рази на тиждень протягом 2 тижнів, потім по 0,125 г через день протягом 2 тижнів, при гарній переносимості по 0,125 г щодня протягом 3 міс. До кінця курсу такої терапії у більшості хворих повністю купіруються клінічні прояви хвороби, нормалізується або значно знижується рівень пропорфіріна в сечі. Більш швидкий лікувальний ефект спостерігається при поєднанні делагила з ИНОЗИН (рибоксином) по 0,2 г 3-4 рази на день протягом 2-3 міс. У випадках, коли при порфіріях лікарські препарати неефективні, виправдані 3-4, іноді більше плазмаферезу з інтервалом 8-10 днів. При цьому видаляють по 1 -1,5 або 2 л плазми з заміщенням адекватним об`ємом свіжозамороженої донорської плазми, альбуміну, поліглюкіну.
