Лікування хворих на муковісцидоз - муковісцидоз

Загальні принципи лікування

Лікування хворих на муковісцидоз бажано проводити в спеціалізованих центрах.
Терапія муковісцидозу повинна проводитися за участю дієтологів, фізіотерапевтів, психологів, медичних сестер, соціальних працівників. Слід також активно залучати до процесу лікування обох батьків пацієнта і навчати їх необхідним навичкам допомоги хворій дитині.
Цілі лікування:
• підтримку способу життя пацієнта, максимально наближеного до життя здорових дітей-
• профілактика і лікування загострень бронхолегеневих захворювань-
• забезпечення адекватного харчування.
Обов`язковими складовими лікування хворих на муковісцидоз є:

• методики дренування бронхіального дерева і лікувальна фізкультура-
• діетотерапія-
• муколітична терапія-
• антибактеріальна терапія-
• замісна терапія препаратами підшлункової залози-
• вітамінотерапія-
• лікування ускладнень муковісцидозу.

Методики дренування бронхіального дерева і лікувальна фізкультура

Є одним з найбільш важливих і складних компонентів терапії при муковісцидозі, основною метою якої є очищення бронхіального дерева від в`язкого мокротиння, що блокує бронхи і що призводять до інфекційного ураження легень.
У сучасній клінічній практиці використовуються наступні методики дренування:
• постуральний дренаж-
• перкусійні масаж грудної клітини-
• активний цикл дихання-
• контрольоване відкашлювання.
Ефективність тих чи інших методів варіює залежно від індивідуальних особливостей пацієнтів з муковісцидозом.
Чим менше вік дитини, тим більше пасивні методики дренування використовують. Новонародженим показана тільки перкусія та компресія грудної клітки (якщо їх проведення можливе). У міру зростання дитини слід вводити більш ефективні активні методики, з поступовим навчанням пацієнтів і впровадженням контрольованого відкашлювання.
Регулярна лікувальна фізкультура не тільки допомагає лікувати загострення хронічного бронхолегеневого процесу, а й попереджати їх. Вона формує правильне дихання, тренує дихальну мускулатуру, покращує вентиляцію легенів і підвищує емоційний статус дитини.
З раннього дитинства необхідно заохочувати бажання пацієнтів займатися будь-якими видами спорту (волейбол, їзда на велосипеді, танці, лижі, плавання і т.д.). Дитина повинна вибрати той вид спорту, який він вважає цікавим - чим більше він йому подобається, тим ефективніше результат. Фізичні вправи полегшують очищення бронхів від в`язкого мокротиння і розвивають дихальну мускулатуру. Деякі вправи зміцнюють грудну клітку і виправляють поставу. Регулярні фізичні навантаження покращують самопочуття хворих дітей і полегшують спілкування з однолітками. Лише в поодиноких випадках тяжкість стану повністю виключає можливість фізичних вправ.
Дітям, що страждають на муковісцидоз, не рекомендується займатися видами спорту, при яких висока ймовірність травми (важка атлетика, футбол, хокей та ін.), Оскільки тривале обмеження фізичної активності при травмі несприятливо позначається на дренажної функції легень.

дієтотерапія

Дієта хворих на муковісцидоз за складом повинна бути максимально наближеною до нормальної, багатою білками, без обмежень у кількості жирів і передбачати вживання доступних продуктів, наявних в кожному будинку.
Вважається, що кількість калорій в раціоні хворого на муковісцидоз повинно складати 120-150% від дієти, рекомендованої здоровим дітям того ж віку, 35-45% всієї енергетичної потреби повинно забезпечуватися жирами, 15% - білком і 45-50% - вуглеводами.

Цей підхід заснований на можливості компенсації стеатореи і відновленні адекватної асиміляції жиру шляхом застосування сучасних високоефективних панкреатичних ферментів. При їх застосуванні в більшості випадків вдається компенсувати Стеатит-рею і зменшити дефіцит маси тіла без застосування спеціалізованих лікувальних харчових добавок.

Додаткове харчування показано дітям з дефіцитом маси тіла gt; 10% і дорослим з ІМТ lt; 18,5кг / м2. Дітям старшого віку і дорослим рекомендується введення додаткових висококалорійних продуктів у вигляді молочних коктейлів або напоїв з високим вмістом глюкози. Готові до вживання харчові добавки, що випускаються з комерційними цілями, не слід призначати без особливої необхідності, оскільки, крім високої вартості, такі добавки можуть мати неприємний присмак і пригнічувати апетит пацієнта при поверненні до звичайного раціону сім`ї. Слід пам`ятати, що додаткове харчування не повинно ставати заміщує.
Додаткове харчування призначається за наступною схемою:
• 1-2 роки - 200 ккал / добу-
• 3-5 років - 400 ккал / добу-
• 6-11 років - 600 ккал / добу-
• старше 12 років - 800 ккал / сут.
Зондове харчування (через назогастральний зонд, еюно- або гастростому) показано при неефективності дієтотерапії протягом 3 місяців у дітей і 6 місяців у дорослих або дефіциті маси тіла gt; 15% у дітей і 20% у дорослих (на тлі оптимальної замісної ферментативної терапії та видаленні усіх можливих психологічних стресів).
Тільки у важких випадках доводиться вдаватися до часткового або повного парентерального харчування.

Терапія муколитическими лікарськими препаратами

Застосування лікарських препаратів цієї групи направлено на розрідження бронхіального секрету і підтримання ефективного очищення бронхіального дерева від в`язкого мокротиння. Інгаляційне застосування муколітиків дозволяє надати максимальне лікувальну дію на слизову оболонку дихальних шляхів і поліпшити реологічні властивості в`язкого мокротиння.
Амброксол всередину 1-2 мг / кг / сут в 2-3 прийому-в / в 35 мг / кг / добу або
ацетилцистеїн всередину
30 мг / кг / сут в 2-3 прийому-в / в 30 мг / кг / сут в 2-3 введенія- 20% розчин в інгаляціях, по 2 5 мл 3-4 р / сут або
Дорназа альфа, в інгаляціях через небулайзер, 2,5 мг 1 р / добу
У дітей, які застосовують Дорназа альфа протягом року, достовірно знижується частота і тяжкість перебігу бронхолегеневих загострень, частота і тривалість госпіталізацій і курсів антибактеріальної терапії. На тлі терапії знижується ступінь обсіменіння мокротиння S. aureus і P. aeruginosa, відзначається позитивна динаміка перебігу запального процесу. У маленьких дітей (у віці до 5 років) це лікарські препарати ефективно за умови правильної техніки інгаляційної терапії через маску.
Всі способи розрідження мокроти необхідно поєднувати з видаленням її з дихальних шляхів, використовуючи методики дренування бронхіального дерева і лікувальну фізкультуру.

антибактеріальна терапія

Єдиної думки про режими антибактеріальної терапії немає. Однак в останні роки намітилася чітка тенденція до більш раннього (при появі перших ознак загострення бронхо-легеневого процесу) призначенням протимікробних лікарських засобів і більш тривалого їх застосування, а також їх використання з профілактичною метою. Це дозволяє попередити або затримати розвиток хронічної інфекції нижніх дихальних шляхів, уповільнити темп прогресування легеневих розладів.
Вибір протимікробної лікарського засобу визначається видом мікроорганізмів, що виділяються з мокротиння пацієнта з муковісцидозом, і їх чутливістю до протимікробних лікарських засобів.
Особливості, що зумовлюють необхідність запровадження високих разових і добових доз протимікробних лікарських засобів
при муковісцидозі:
• низька концентрація протимікробних лікарських засобів в сироватці крові у хворих на муковісцидоз внаслідок збільшення системного кліренсу, прискорення метаболізму в печінці і збільшення ниркового кліренса-
• внутрібронхіальное розташування мікроорганізмів, погане проникнення в мокроту більшості протидії мікробних лікарських засобів-
• часто зустрічається антибіотикостійкими мікроорганізмів.

Антибактеріальна терапія при виявленні в мокротинні S. aureus

Профілактичне застосування протимікробних лікарських засобів, активних щодо S. aureus, показано при виявленні в мокротинні цього мікроорганізму.
При лікуванні загострення бронхо-легеневого процесу, викликаного S. aureus, частота курсів антибактеріальної терапії може варіювати від 1-2 в рік до дуже частих повторних курсів з короткими інтервалами між ними.
З метою профілактики або при легкому загостренні бронхолегеневого процесу:
азитроміцин всередину 10 мг / кг 1 р / добу 3-5 діб (дітям старше 6 міс) - 200 мг 1 р / добу 3 5 діб (дітям з масою тіла 15- 25 кг) - 300 мг 1 р / добу 3-5 добу (дітям з масою тіла 26-35 кг) - 400 мг 1 р / добу 3-5 діб (дітям з масою тіла 36-45 кг) - 500 мг
1 р / сут 3-5 діб (дорослим) або всередину 14 діб або
амоксицилін всередину 50-100 мг / кг / добу в 3-4 прийоми 3 5 діб (дітям) - по 1 г 4 р / сут 3 5 діб (дорослим) або
Кларитроміцин всередину по 7,5 мг / кг 2 р / добу 3-5 діб (дітям з масою тіла lt; 8кг) - по 62,5 мг 2 р / добу 3-5 діб (дітям 1-2 років) - всередину по 125 мг 3 5 діб (дітям 3-6 років) - по 187,5 мг 2 р / добу 3 -5 добу (дітям 7- 9 років) - по 250 мг 2 р / добу (дітям старше 10 років) - по 500 мг
2 р / добу (дорослим) або Кліндаміцин всередину 20-30 мг / кг / добу в 3-4 прийоми 3 5 діб (дітям) - по 600 мг
4 р / добу (дорослим) або Ко-тримоксазол всередину по 120 мг
2 р / добу 3-5 діб (дітям 6 тижнів - 5 міс) - по 240 мг 2 р / добу 3-5 діб (дітям 6 міс - 5 років) - по 480 мг 2 р / добу 3-5 діб (дітям 6-12 років) - по 960 мг 2 р / добу 3 5 діб (дорослим) або
оксациллин всередину 100 мг / кг / сут в 4 прийоми 3-5 діб (дітям) - по 2 г 3-4 р / сут 3-5 діб (дорослим) або
рифампіцин всередину по 10
20 мг / кг / добу в 1-2 прийоми 3 5 діб (дітям) - 0,6-1,2 г / добу за 2-4 прийоми 3-5 діб (дорослим) або
Флуклоксациллін всередину 50-
100 мг / кг / добу в 3-4 прийоми 3-5 діб (дітям) - по 1 г 4 р / сут 3 5 діб (дорослим) або
Фузидієва кислота всередину 40- 60 мг / кг / добу в 3 прийоми 3 5 діб (дітям) - по 0,75 г 3 р / добу 3-5 діб (дорослим) або
Цефаклор всередину по 125 мг 3 р / добу 3-5 діб (дітям віком до 1 року) - по 250 мг 3 р / добу (дітям 1-7 років) - по 500 мг 3 р / добу (дітям старше 7 років і дорослим) або
Цефиксим всередину 75 мг / сут в 1 2 прийоми 3-5 діб (дітям 6 міс-1 року) - 100 мг / добу в 1 2 прийоми 3-5 діб (дітям 1-4 років) - 200 мг / добу в 1-2 прийоми 3-5 діб (дітям 5-10 років) -
300 мг / добу в 1-2 прийоми 3-5 діб (дітям 11-12 років) - 400 мг / добу в 1-2 прийоми 3 5 діб (дорослим) або
еритроміцин всередину 30-
50 мг / кг / добу за 2-4 прийоми 3 5 діб (дітям) - 1,0 г 2 р / добу 3 5 діб (дорослим)
При важкому загостренні бронхолегеневого процесу:
Ванкоміцин в / в 40 мг / кг / сут в 4 введення 14 діб (дітям) - 1 г 2-4 р / сут 14 діб (дорослим) або
Цефазолін в / в або в / м 50
100 мг / кг / сут в 3-4 введення 14 діб (дітям) - 4 г / сут в 4 введення 14 діб (дорослим) або
Цефтриаксон в / в або в / м 50 80 мг / кг / сут в 3-4 введення 14 діб (дітям) - в / в або в / м 4 г / сут в 4 введення 14 діб (дорослим) або
Цефуроксим в / в або в / м 30 100 мг / кг / сут в 3-4 введення 14 діб (дітям) - по 750 мг 3 4 р / сут 14 діб (дорослим) або
Флуклоксациллін в / в 100 мг / кг / сут в 3-4 введення 14 діб (дітям) - 1-2 г 4 р / сут 14 діб (дорослим)
Показанням до призначення ванкоміцину є загострення бронхо-легеневого процесу, обумовлене метициліно-резистентними штамами S. aureus.

Антибактеріальна терапія лікарських засобів, активними в відношення H. influenzae

Показана профілактично (при ГРВІ, виявленні даного мікроорганізму в мокроті) і при загостренні бронхолегеневого процесу, обумовленому H. influenzae.
Тривалість курсу антибактеріальної терапії зазвичай становить 14 діб. Відповідно до даних чутливості застосовується одне з наступних протимікробних лікарських засобів: азитроміцин, амоксицилін, кларитроміцин, якій-моксазол, цефаклор, цефіксим (див. "Антибактеріальна терапія при виявленні в мокротинні S. aureus, схеми лікування").
Рідше, при збереженні ознак загострення бронхо-легеневого процесу і повторному виявленні H. influenzae, рекомендується курс антибактеріальної терапії лікарські засоби для внутрішньовенного застосування (цефтриаксон, цефуроксим).

Антибактеріальна терапія при виявленні в мокротинні P. aeruginosa

Проводиться в наступних ситуаціях:
• при загостренні бронхолегеневого процесу-
• профілактично у хворих без ознак загострення бронхо-легеневого процесу:
- При перших висіву з мокротиння P. аeruginosa з метою попередження розвитку хронічної інфекції, викликаної даними мікроорганізмом- - пацієнтам з хронічною колонізацією нижніх дихальних шляхів P. aeruginosa з метою попередження прогресування бронхолегеневого процесу.
Перевага віддається протівомо-кробним лікарських засобів, які вводяться внутрішньовенно.

Антибактеріальні лікарські засоби, активні щодо P. aeruginosa

Лікарські препарати - режим дозування:
Азлоцилін в / в 300 мг / кг / сут в 3-4 введення (дітям) - 15 г / сут в 3-4 введення (дорослим) або
амікацин в / в 30-35 мг / кг
1 р / добу (дітям) - по 350-450 мг
2 р / добу (дорослим) або Гентамицин в / в 8-12 мг / кг
1 р / добу (дітям) - 10 мг / кг
1 р / добу (дорослим) - в інгаляціях: по 40 мг 2 р / добу (дітям до
5 років) - по 80 мг 2 р / добу (дітям 5-10 років) - по 160 мг 2 р / добу (дітям старше 10 років і дорослим або
Колістін в / в 50 000 ОД / кг / сут в
3 введення (дітям) - по 2 000 000 ОД 3 р / добу (дорослим) - в інгаляціях: 50 0000 ОД 2 р / сут
(Дітям до 1 року) - 1 000 000 ОД
2 р / добу (дітям 1-10 років) -
2 000 000 ОД 2 р / добу (дітям
старше 10 років і дорослим) або Меропенем в / в 60-120 мг / кг / добу в 3 введення (дітям) - 3-6 г / сут в 3 введення (дорослим) або Піперацилін в / в 200-300
мг / кг / добу в 3 введення (дітям) - 12-16 г / сут в 3 введення (дорослим) або Піперацилін / тазобактам в / в 90 мг / кг / добу в 3 введення (дітям) - по 2,25-4 , 5 г 3 р / добу (дорослим)
Тобраміцин в / в 8-12 мг / кг 1 р / добу (дітям) - 10 мг / кг
1 р / добу (дорослим) - в інгаляціях: по 40 мг 2 р / добу (дітям до
5 років) - по 80 мг 2 р / добу (дітям 5-10 років) - по 160 мг 2 р / добу (дітям старше 10 років і дорослим) або
Цефепім у / в 150 мг / кг / добу в 3 введення (дітям) - 6 г / добу в 3 введення (дорослим) або
Цефтазидим в / в 150
300 мг / кг / добу в 2 введення (дітям) - 6-9 г / сут в 2 введення (дорослим) - в інгаляціях: по 1
2 г 2 р / добу або Ципрофлоксацин всередину 15-
40 мг / кг / добу в 2 прийоми (дітям) - 1,5-2 г / добу в 2 прийоми (дорослим) - в / в 10 мг / кг / добу в 2 введення (дітям) - по 400 мг 2 р / добу ( дорослим)
Для досягнення найкращого клінічного ефекту і зниження ризику розвитку стійкості P. aeruginosa, терапія зазвичай проводиться 2 протимікробними лікарськими препаратами. Найбільш часто застосовуються комбінації аміноглікозидів з цефалоспоринами 3-4-го покоління.
При використанні аміноглікозидів (по можливості) рекомендується проводити визначення їх рівня в крові через 48 годин після першого введення. При застосуванні високих доз аміноглікозі-дов визначення їх концентрації в сироватці крові необхідно повторювати 1 2 рази на тиждень.
Слід пам`ятати, що після лабораторного виявлення чутливості мікроорганізму до антибіотиків не завжди повністю збігається з клінічною відповіддю на проведену терапію.
Аерозолі антибіотиків застосовуються на додаток до пероральної або парентеральної антибактеріальної терапії для досягнення більш високої концентрації лікарських засобів в бронхіальному секреті. Інгаляційне застосування аміноглікозидів може бути альтернативним системному. При такому шляху введення зводиться до мінімуму можливість їх токсичної дії. Особливий інтерес обумовлений тим, що ряд аміноглікозидів, в тому числі і гентаміцин, при деяких мутаціях можуть відновлювати функцію дефектного білка. Розмір інгаліруемих часток не повинен перевищувати 5 мкм. Експериментальні дані свідчать, що тільки 6-10% застосованого антибіотика досягає дистальних відділів легень, в зв`язку з чим збільшення доз антибіотиків для інгаляцій не тільки безпечно для хворого, але і виправдано. Для інгаляції антибіотиків рекомендується використовувати струменеві небулайзери.
При загостренні бронхолегеневого процесу внутрішньовенне введення антибіотиків починається в стаціонарі, після появи позитивної клінічної динаміки лікування може бути продовжено в амбулаторних умовах. Тривалість лікування становить 14 діб і більше.

Відео: Конференція з муковісцидозу

Профілактичні курси антибактеріальної терапії при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів P. aeruginosa дозволяють збільшити тривалість життя пацієнтів без значимого наростання стійкості мікрофлори до протимікробних лікарських засобів. З огляду на високу вартість таких курсів, показанням до їх проведення є прогресивне (кожні 3 міс) погіршення функції зовнішнього дихання.
В даний час все більшого поширення набуває проведення антибактеріальної терапії в амбулаторних умовах (на дому). Переваги лікування в амбулаторних умовах:
• відсутність ризику перехресного інфікування і суперінфекціі-
• зняття психоемоційних проблем, пов`язаних з госпіталізаціей-
• економічна доцільність.
При оцінці можливості проведення курсу антибактеріальної терапії на дому враховуються такі чинники:
• стан дитини-
• місце проживання сім`ї-
• можливість підтримки пацієнта фахівцями-
• можливості сім`ї в проведенні курсу на будинку-
• рівень комунікабельності та освіченості батьків дитини.
Основні принципи антибактеріальної терапії при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів P. aeruginosa:
• 2-тижневий курс в / в антибактеріальної терапії кожні 3 міс-
• комбіноване (з урахуванням чутливості) застосування 2 протимікробних лікарських засобів-
• постійне інгаляційне застосування протимікробних лікарських засобів-
• збільшення тривалості курсів в / в антибактеріальної терапії до 3 тижнів і / або скорочення інтервалів між курсами і / або застосування ци-профлоксаціна всередину між курсами при частих загостреннях бронхолегочного процесу.

Проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії при перших виявленнях в мокроті P. aeruginosa дозволяє знизити частоту переходу непостійного носійства в хронічну колонізацію з 58% до 14% і в 80% випадків санувати мокроту від P. aeruginosa.
1-й висів P. aeruginosa:
Колістін в інгаляціях по 1 000 000 ОД 2 р / сут 3 тижнів
+
Ципрофлоксацин всередину 25- 50 мг / кг / добу в 2 прийоми 3 тижнів
2-й висів P. aeruginosa:
Колістін в інгаляціях по 2 000 000 ОД 3 р / сут 3 тижнів
+
Ципрофлоксацин всередину 25-
50 мг / кг / добу в 2 прийоми 3 тижнів
gt; 3-й висів P. aeruginosa за 6 міс: I Колістін в інгаляціях по 2 000 000 ОД 3 р / сут 12 тижнів
+
Ципрофлоксацин всередину 25-50 мг / кг / добу в 2 прийоми 12 тижнів
Новий висів P. aeruginosa (після негативних висівів протягом декількох місяців) у пацієнтів, яким раніше проводилися курси в / в антибактеріальної терапії:
Колістін в інгаляціях по 2 000 000 ОД 3 р / сут 3 тижнів
+
Ципрофлоксацин всередину 25-50 мг / кг / добу в 2 прийоми 3 тижнів
Антибактеріальна терапія при виявленні в мокротинні B. cepacia
Неможливо заздалегідь виявити пацієнтів, у яких інфекція B. cepacia буде швидкоплинною і важкої, а також стійкість даного збудника до більшості протимікробних лікарських засобів. З цим пов`язані труднощі антибактеріальної терапії, і тому слід ізолювати пацієнтів, у яких в мокроті виявлена B. cepacia, від інших пацієнтів з муковісцидозом. У разі легкого загострення:
доксициклін всередину 100-200 мг 1 р / добу (дітям старше 12 років і дорослим) 14 діб або
Ко-тримоксазол всередину по 120 мг 2 р / добу 14 діб (дітям 6 тижнів - 5 міс) - по 240 мг 2 р / добу 14 діб (дітям 6 міс - 5 років) - по 480 мг 2 р / добу 14 діб ( дітям 6 12 років) - по 960 мг 2 р / добу 14 діб (дорослим) або
Хлорамфенікол всередину по 25 мг / кг 4 р / сут14 добу або
Цефтазидим в інгаляціях 1-2 г 2 р / добу 14 діб
При важкому загостренні бронхолегоч-ного процесу, викликаному B. cepacia, рекомендується комбінація з 2 або 3 антибіотиків (фторхінолони, цефалоспо-Ріни 3-4-го покоління, карбапенеми, хлорамфенікол).
Цефтазидим в / в 150-300
мг / кг / добу в 2 введення (дітям) - 6-9 г / сут в 2 введення 14 діб (дорослим)
+
Ципрофлоксацин в / в 10мг / кг / добу в 2 введення (дітям) або по 400мг
2 р / добу 14 діб (дорослим) або Меропенем в / в 60-120 мг / кг / сут в
3 введення (дітям) - 3-6 г / сут в
3 введення 14 діб (дорослим) або Хлорамфеникол всередину по 25 мг / кг
4 р / сут 14 діб

У разі загострення бронхо-легеневого процесу, викликаного іншими мікроорганізмами, антибіотик підбирається на підставі даних антибіотикограми або призначаються лікарські препарати, традиційно ефективні при даних формах інфекції.

протизапальна терапія

При хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів P. aeruginosa антибактеріальна терапія призводить лише до клінічного поліпшення і зниження ступеня мікробного обсіменіння, але не здатне придушити надмірний імунну відповідь організму пацієнта.
В даний час у пацієнтів з муковісцидозом з протизапальною метою можуть застосовуватися кілька груп лікарських засобів. Однак схеми терапії до кінця не розроблені.
Тривале використання малих доз ГКС для системного застосування дозволяє стабілізувати, а в ряді випадків і поліпшити функціональні та клінічні показники:
преднізолон всередину 0,3-0,5 мг / кг / добу через добу (постійно)
Використання ГКС для інгаляційного застосування характеризується меншим спектром побічних ефектів. В даний час триває вивчення ефективності та безпеки цієї групи лікарських засобів.
Нестероїдні протизапальні лікарські засоби надають виражений протизапальний ефект, проте їх тривале застосування можуть бути причиною виникнення ряду серйозних ускладнень. На сьогоднішній день розглядається можливість застосування при муковісцидозі нестероїдних протизапальних лікарських засобів, селективно пригнічують циклооксигеназу-2.
Макроліди в сучасних дослідженнях розглядаються не тільки як антибактеріальні лікарські засоби, а й як мають протизапальну і імуно-модулирующим ефектом. Тривалий прийом лікарських засобів цієї групи уповільнює прогресування хронічного бронхолегеневого процесу у пацієнтів з муковісцидозом і показаний як доповнення до базисної терапії при хронічній колонізації нижніх дихальних шляхів P. aeruginosa і низьких показниках функції зовнішнього дихання.
азитроміцин всередину 250 мг / сут
через 2 доби 6 міс або Кларитроміцин всередину
250 мг / добу через добу 6 міс

Фармакотерапія недостатності підшлункової залози

Нормальний фізичний розвиток - одна з основних задач лікування хворих на муковісцидоз. При усуненні дефіциту маси тіла значно поліпшується прогноз захворювання в цілому. У хворих підвищується активність, прагнення до фізичних вправ, апетит.
Дефіцит маси тіла розвивається внаслідок:
• порушення травлення і всмоктування жирів і білків на тлі недостатності підшлункової залози-
• недостатнє споживання їжі пацієнтами з поганим самочувствіем-
• зростаючої потреби в калоріях внаслідок підвищення навантаження на органи дихання-
• хронічних інфекційних захворювань органів дихання.
Синдром мальабсорбції у пацієнтів з муковісцидозом успішно лікується панкреатическими ферментами. Мікрогранули або мікротаблеткі з різним вмістом панкреатичних ферментів (в дозуванні зазвичай вказується активність в ОД за ліпазою), покриті рН-чутливою оболонкою і поміщені в желатинові капсули, є ефективними сучасними лікарськими препаратами і широко застосовуються в медичній практиці. рН-чутлива оболонка мікротаблеток і мікрогранул розчиняється тільки в лужному середовищі дванадцятипалої кишки, не руйнуючись у кислому середовищі шлунка.

Панкреатичні ферменти застосовуються під час їжі - або вся доза безпосередньо перед прийомом їжі, або в 2 прийоми перед їжею і між першим і другим блюдом. Панкреатичні ферменти не слід призначати після їжі. Капсули, що містять дрібні, вкриті оболонкою мікротаблеткі і мікросфери, можна розкривати і приймати їх вміст одночасно з невеликою кількістю їжі або ковтати цілими, не розкриваючи, якщо дитина вже досить великий.
Підбір доз панкреатичних ферментів пацієнтам з муковісцидозом здійснюється індивідуально. Рекомендації по підбору доз (ОД за ліпазою) микросферических панкреатичних ферментів для пацієнтів з муковісцидозом:
• діти грудного віку - близько 4000 ОД на 100-150 мл молока-
• діти старше 1 року:
- 2000-6000 ОД / кг / добу +
- 500-1000 ОД / кг / основний прийом їжі +
- 250-500 ОД / кг / додатковий прийом їжі.
Відсутність клінічного ефекту від замісної терапії ферментами підшлункової залози (дози gt; 3000 ЕД / кг / в їжу) може бути пов`язано з підвищеною pH шлунка або дванадцятипалої кишки (при цьому оболонка мікросфер або мікротаблеток в кислому середовищі дванадцятипалої кишки і тонкого кишечника не розчиняється, і, відповідно, не діє фермент). У цій ситуації необхідно тривале застосування лікарських препаратів, що пригнічують секрецію соляної кислоти слизової шлунка - антагоністів Н2-ре-цепторов або інгібіторів протонного насоса.

Важливо пам`ятати, що недостатність підшлункової залози при муковісцидозі ніколи не піддається повній корекції: завжди зберігається той чи інший рівень стеатореї, що перевищує нормативний показник, тому не має сенсу постійно підвищувати дозу ферментів аж до дуже високою.
Жиророзчинні вітаміни (А, Д, Е і К) слід додавати до їжі щодня. У пацієнтів з муковісцидозом, які не беруть вітаміни, зазвичай розвиваються ознаки авітамінозу А. Слід враховувати, що навіть при низькому рівні вітаміну Е в плазмі може не виявлятися ніяких клінічних симптомів авітамінозу. Вітамін До необхідно додавати пацієнтам із захворюваннями печінки і при тривалому прийомі антибіотиків. Добова доза жиророзчинних вітамінів для хворих на муковісцидоз повинна перевищувати стандартну рекомендовану дозу для здорових дітей в 2 і більше разів.

Рекомендовані добові дози жиророзчинних вітамінів для хворих на муковісцидоз