Лікування - хвороба крона

Лікування, профілактика
Індекс активності Беста і співавт. може використовуватися і для контролю за ефективністю лікування. При невеликій активності хвороби хороший ефект дає базисна терапія сульфасалазіном. У хворих з більш вираженими загостреннями ремісія досягається призначенням гормонів і за допомогою часткового або повного парентерального харчування. У ряді випадків хворим потрібне оперативне лікування.

Хворим з активністю хвороби менше 150 балів по Бесту і співавт. призначають дієту № 4в. З неї виключають продукти, до яких знижена толерантність. При високому ступені активності (понад 150 балів) призначають часткове парентеральне харчування. Хворі отримують дієту №4 з додаванням бесшлаковую продуктів (віосорб, сурвімед, енпіт). Вони містять коротко- і середньоланцюгові жири, легко засвоювані білки, легко розчиняються у воді. Доза препаратів залежить від потреби в енергетичній цінності. Починати прийом слід з малих доз через погану переносимості »пов`язаної з можливістю осмотичної діареї. Зазвичай спочатку призначають 1 столову ложку препарату, розчиненого в 200 мл води. При гарній переносимості протягом дня хворий може приймати цю дозу 3-4 рази. Через погане смаку бесшлаковую харчування можна призначати крапельно через шлунковий зонд, що вводиться інтраназально.

Крім того, застосовують парентеральне харчування: розчини амінокислот (аміназол, альвезин і ін.) По 500 мл щодня, 10% розчин глюкози по 1-1,5 л, жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундін) по 500 мл щодня.

Перехід на ентеральне харчування (дієта № 4в) здійснюється після зниження температури тіла до нормальних цифр, припинення болю в животі та діареї.

Основу медикаментозної терапії складають сульфасалазин (Салазопірин) і кортикостероїди. Сульфасалазин призначають при невеликій активності запального процесу (менше 150 балів) по 1 г 3 рази на день протягом 2 тижнів. У міру стихання запальних явищ дозу препарату знижують до 1? таблеток на добу. При відсутності ефекту дозу сульфасалазину можна збільшити до 6 г в день, якщо відсутні побічні ефекти (головний біль, нудота, шкірний висип).

При вираженій активності (понад 150 балів), а також за відсутності ефекту від лікування сульфасалазином показано застосування преднізолону. Початкова доза препарату 30-40 мг / сут. Через 3-4 тижні дозу препарату знижують на 5 мг на тиждень. Виникнення рецидиву попереджають введенням гідрокортизону по 125 ОД внутрішньовенно крапельно в 150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду щодня в перші 3-5 днів чергового зниження дози преднізолону.

Лікування сульфасалазином і преднізолоном повинно бути тривалим і продовжується після виписки хворого зі стаціонару під наглядом терапевта поліклініки. Мінімальні дози препаратів, що становлять для сульфасалазина 1,5-1 г і для преднізолону 5-10 мг, хворі можуть приймати протягом декількох месяцеа, особливо якщо не вдається уникнути синдрому відміни.
При тривалій терапії кортикостероїдами з метою досягнення стійкого клінічного ефекту за допомогою мінімальних доз (2,5-5 мг для преднізолону) виправдане застосування імунодепресантів - азатіоприну або імуран. Препарат призначають в дозі 50 мг в день. Хворим з ознаками пригнічення імунітету слід призначити левамизол. Доза препарату становить 2,5 мг / кг протягом 2 днів з перервою між курсами 6 днів, всього 3-4 курсу.

У разі приєднання вторинної інфекції (поява високої лихоманки на тлі терапії сульфасалазином або преднізолоном) і гнійних ускладнень застосовують напівсинтетичні пеніциліни (метицилін, ампіцилін, пентрексіл) в дозі 0,5-1 г внутрішньом`язово через 4-6 год. Курс лікування зазвичай не повинен перевищувати 2 тижнів через небезпеку розвитку тяжкої дисбактеріозу.
Одночасно застосовують симптоматичні засоби з метою усунення діареї, больових відчуттів, анемії і т. Д. Так, якщо у хворого триває діарея, незважаючи на лікування салазопиридазина або преднізолоном, рекомендується додатково призначити холестирамін або білігнін, що володіють властивістю адсорбувати жовчні кислоти. Останні можуть погано всмоктуватися з ураженої клубової кишки і, потрапляючи в товсту кишку, викликають секрецію води та електролітів, наслідком чого є стійка діарея. Препарати призначають по 1-2 чайні ложки 3 рази на день за 40 хв до їди, запиваючи водою. Курс лікування 7-14 днів. Протидіарейні ефект дають також імодіум (лоперамід), реасек (ломота), кодеїну фосфат. Ці ліки підвищують внутрикишечное тиск, тому представляють певну небезпеку, так як у хворих з виразково-деструктивними змінами кишечника можуть викликати перфорацію кишки. У зв`язку з цим в гострий період хвороби ці препарати протипоказані. Їх можна застосовувати тільки на заключному етапі стаціонарного лікування і в амбулаторних умовах в період ремісії.

У хворих з локалізацією процесу в клубової кишці в зв`язку з можливим розвитком В<sub>12</sub>-дефіцитної анемії систематично проводять курси замісної терапії з розрахунку 600 мкг вітаміну B<sub>12</sub> внутрішньом`язово кожні 6-8 тижні.

Хворі потребують по суті в безперервної підтримуючої терапії як препаратами патогенетичного (салазопірідазін і преднізолон), так і симптоматичного дії. Досвід показує, що після повного скасування медикаментозної терапії, як правило, неминучі рецидиви протягом 6-12 міс.

Профілактика загострень досягається також підбором симптоматичних засобів. Так, для усунення хронічної діареї може тривало застосовуватися холестирамин. У цих випадках зазвичай швидко припиняється водна діарея, індуковані жовчними кислотами. У той же час регулярний прийом холестираміну веде до стеатореї, оскільки пов`язують їм жовчні кислоти не беруть участь в утворенні міцел, необхідних для ефективного переварювання жирів. Тому поряд з холестираміном хворим рекомендуються короткоцепочние тригліцериди, що містяться в спеціальних поживних сумішах (вівасорб, нутрінант, сурвімед), а також в енпіти. Вони зменшують стеаторею. Терапія холестирамином повинна також поєднуватися з парентеральним введенням жиророзчинних вітамінів A, D, Е і К. Хворим призначають розчин ретинолу ацетату в маслі по 50 000 ME внутрімишечно- 0,5% розчин ергокальциферолу в спирті всередину по 10- 15 капель- 5% розчин токоферолу ацетату в маслі 1 мл внутрімишечно- 1% розчин вікасолу 1 мл внутрішньом`язово щодня протягом 2-3 тижнів не рідше 2 разів на рік.

У зв`язку з поганим всмоктуванням харчових речовин і, зокрема жирів, в лікуванні хворих на хворобу Крона можливі і інші дієтичні проблеми. Відомо, що при поганому всмоктуванні жирні кислоти в умовах дефіциту жовчних кислот з`єднуються в просвіті кишки ні з оксалатами, як це буває в нормі, а з кальцієм. В результаті велика частина що утворюються в кишечнику оксалатів всмоктується в товстій кишці, що може сприяти утворенню в нирках каменів. Тому з метою профілактики уролітіазу доцільно знизити в харчовому раціоні вміст оксалатів, призначити всередину глюконат кальцію. Особливо багато оксалатів міститься в шпинаті, чаї, какао, шоколад, цибулі, агрус і сливах, про що необхідно попередити хворого. Глюконат кальцію призначають по 0,5 г I-2 рази в день постійно.

Розрізняють абсолютні і відносні показання до оперативного лікування хвороби Крона. До абсолютних показань належать перфорація і перитоніт, токсична дилатація кишки, важкі кровотечі і повна непрохідність. У цих випадках оперативне втручання повинно проводитися за невідкладними показниками.

При появі септичних ускладнень, пов`язаних з прикритими перфораціями, абсцесів, свищів, резистентних до терапії, оперативне лікування повинно проводитися в плановому порядку.
Відносні показання до хірургічного лікування виникають при відсутності ефекту від комплексної медикаментозної терапії та наявності у хворого часткової кишкової непрохідності, а також у хворих з ураженнями шкіри, очей і суглобів, що не піддаються консервативної терапії.
Показання до хірургічного лікування відсутні лише у хворих з неускладненим перебігом хвороби Крона, поступається методам медикаментозної терапії.

Хоча хірургічне лікування і не приносить, як правило, одужання і рецидиви виникають принаймні у 40% оперованих хворих, але рано чи пізно зазвичай з`являються показання до резекції ураженої частини кишечника.

Перш ніж передати хворого під нагляд і лікування хірургу, необхідно провести ретельну рентгенологічну і ендоскопічну ревізію всього шлунково-кишкового тракту, так як ніколи не можна виключити одночасної локалізації запального процесу в декількох органах або петлях кишечника.

Після резекції ураженої ділянки кишки хворий повинен перебувати під наглядом гастроентеролога і при необхідності йому знову призначають медикаментозне лікування.