Сучасні уявлення про гострої дихальної недостатності - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії
ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ
Хоча поняття дихальної недостатності виникло в середині минулого століття [Wintrich, 1854], до сих пір не існує єдиного і загальноприйнятого її визначення та класифікації. Багато авторів вважають, що головним і визначальним синдромом дихальної недостатності є порушення нормального напруги кисню і вуглекислоти в артеріальною крові. М. К. Sykes і співавт. (1974) вважають, що про це патологічний стан можна говорити в тому випадку, якщо РаO2 нижче 60 мм рт. ст., а РасO2 вище 50 мм рт. ст. А. П. Зільбер (1978) називає дихальною недостатністю нездатність легких наситити венозну кров киснем і очистити її від надлишку вуглекислоти, т. Е. Артеріалізованной. Можна навести ще кілька подібних визначень, але в їх основі лежить один і той же уявлення - ототожнення дихальної недостатності з артеріальною гіпоксемією і гіперкапнією.
Багато авторів вказують, що дихальна недостатність може мати місце і довго розвиватися при нормальних показниках РаO2, SaO2 і РасO2. Однак шляхи досягнення гомеостазу газів крові істотно відрізняються від нормальних і різко змінюють умови існування організму [Неговский В. А., 1971- Шик Л. Л., 1980 Канаєв Н. Н., 1980 Rossier P. Н. et al., 1958 и др.]. На думку названих авторів, під дихальною недостатністю правильніше розуміти не тільки зміни вентиляцій легенів, що призводять до артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії, але і такий патологічний стан, при якому порушена робота всього апарату зовнішнього дихання або його окремі системи. При цьому компенсаторні функції організму, спрямовані на підтримку достатнього газообміну, в тій чи іншій мірі напружені.
У 1957 р А. Г. Дембо вказував, що дихальна недостатність може проявитися в зміні легеневої вентиляції: 1) без нестачі кисню в організмі-
2) з накопиченням в крові недоокислених продуктів обмена- 3) з розвитком артеріальної гіпоксемії. Уявлення про існування ранніх етапів дихальної недостатності без зниження Расо і SaO2 (в результаті напруги компенсаторних механізмів) дозволяє почати необхідну терапію раніше, ніж розвинулася гіпоксемія. Це має велике практичне значення, так як тривалий і надмірне напруження зазначених механізмів з корисного фактора може перетворитися в ушкоджує.
Нормальні РаО2 і Расо, можуть бути забезпечені поруч лікувальних заходів: ингаляцией кисню, введенням дихальних аналептиків, нарешті ШВЛ. Однак це не означає, що у хворого немає дихальної недостатності. Інша справа, якщо в результаті лікування усунені причини, що викликали розвиток дихальної недостатності. Тоді функції апарату зовнішнього дихання зможуть повністю відновитися і забезпечувати гомеостаз газів і нормальну кислотно-лужний стан (КОС) крові не тільки в спокої, але і при різних навантаженнях.
Таким чином, під дихальною недостатністю * слід розуміти стан організму, при якому або не забезпечується підтримання нормального напруги O2 і С02 артеріальної крові, або останнім досягається за рахунок поганої роботи зовнішнього дихання, що приводить до зниження функціональних можливостей організму, або підтримується штучним шляхом.
Класифікація дихальної недостатності
Як у нас, так і за кордоном запропоновано багато класифікацій дихальної недостатності. На наш погляд, етіологічну і патогенетичну сутність цього стану найбільш повно відображає класифікація Б. Є. Вотчала (1973):
Центрогенна дихальна недостатність.
Б. Нервово-м`язова дихальна недостатність.
Париетальная або торакодіафрагмального дихальна недостатність.
Г. Бронхолегенева дихальна недостатність:
обструктівная-
рестриктивная (обмежувальна) -
диффузионная.
розрізняють хронічну дихальну недостатність, при якій компенсаторні механізми можуть тривалий час (місяці і роки) підтримувати нормальну або переноситься даними хворим оксигенації артеріальної крові в легенях, і гостру, при якій декомпенсація розвивається швидко (хвилини, години, іноді добу). Під гострою дихальною недостатністю розуміють швидко наростаюче важкий стан, при якому максимальна напруга компенсаторних механізмів не здатне забезпечити нормальне Рао, і (або) нормальне РасO2.
Практично для всіх форм гострої дихальної недостатності характерне поєднання порушень дихання з розладами у всіх основних ланках кровообігу. Порушення функцій системи кровообігу розвиваються на всіх її рівнях: змінюються серцева діяльність, тонус артерій і артеріол, венозний приплив, мікроциркуляція. Глибина і значущість цих порушень залежать від етіології і патогенезу дихальної недостатності, вираженості і тривалості гіпоксемії.
Гостру дихальну недостатність поділяють на первинну і вторинну [Кассіль В. Л., Рябова Н. М., 1977]. Первинна дихальна недостатність розвивається при ураженні органів і систем, що входять в анатомо-фізіологічний комплекс зовнішнього дихання. Вторинна дихальна недостатність виникає в результаті ураження патологічним процесом систем, безпосередньо не відносяться до органів дихання і регулюючих його систем. У клінічній практиці часто зустрічається поєднання первинної і вторинної дихальної недостатності, проте в початковому періоді, як правило, превалює одна з них.
Ю. Н. Шанін і А. Л. Костюченко (1975) пропонують розділяти дихальну недостатність на вентиляційну, коли порушений сам акт дихання, і на паренхиматозную, яка обумовлена патологічними процесами в паренхімі легень.
