Спадкові гемолітичні анемії, пов`язані з порушенням активності ферментів еритроцитів - практична гематологія дитячого віку
Ці захворювання дещо схожі на микросфероцитоз, але мають ряд відмінностей. Вони можуть бути сімейними з домінантним шляхом передачі цієї ознаки, але в ряді випадків не мають чітко встановленого сімейного характеру.
Захворювання зустрічаються рідше, ніж спадковий сфероцитоз.
Клінічно несфероцітарние гемолітичні анемії можуть проявлятися як у ранньому, так і в більш старшому віці. Сутність їх зводиться до хронічного гемолітичного процесу.
Характерні симптоми такі: анемія різного ступеня вираженості, високий ретикулоцитоз, жовтяниця, непряма білірубінемія, збільшення селезінки, іноді печінки на тлі конституціональних аномалій скелета (баштовий череп, готичне небо, сідлоподібний ніс і ін.). До рідких симптомів відноситься схильність до кровоточивості.
Діаметр еритроцитів нормальний або збільшений - 8,5-9 мкм, сфероцітоз відсутня, осмотична резистентність еритроцитів нормальна, що є важливою особливістю, що відрізняє цю форму захворювання від анемії Мінковського-Шоффара.
Перебіг захворювання різний - від субклінічного до бурхливого, з частими і важкими гемолітичними кризами.
Несфероцітарние гемолітичні анемії обумовлені спадкової ферментної аномалією еритроцитів.
В даний час зібрані матеріали, що дозволяють глибше вникнути в суть обмінних порушень при даних анеміях і намітити шляхи диференціювання різних форм захворювання. J. G. Selwyn і J. V. Dacie (1954) відзначили можливість розвитку двох типів несфероцітарних гемолітичних анемій. При першому типі осмотическая стійкість еритроцитів нормальна або злегка знижена. Після інкубації в термостаті в стерильних умовах вона знижується, через 48 год в инкубировались крові настає помітний аутогемоліза еритроцитів, який може бути попереджений додаванням глюкози або АТФ. Нерідко спостерігається сімейна схильність. Захворювання частіше проявляється у дорослих. Величина еритроцитів нормальна або є тенденція до макроцитозу. Спленектомія не усуває гемолітична анемія, але може зменшити її інтенсивність.
При другому типі анемії осмотична стійкість еритроцитів нормальна. Аутогемоліза після 48-годинної інкубації крові виражений різко і не коригується додаванням глюкози, але знижується при додаванні в середу АТФ. Анемія даного типу на відміну від першого протікає з вираженим макроцитозом. Сімейну схильність встановлюють не завжди. Захворювання частіше проявляється в дитинстві. Спленектомія зазвичай неефективна.
За номенклатурою J. G. Selwyn і J. V. Dacie (1954), при першому типі несфероцітарние гемолітична анемія виявляють дефіцит ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ), зменшення вмісту відновленого глютатіону та низьку його стійкість. При другому типі визначають зниження вмісту піруваткінази. У деяких випадках анемія може бути обумовлена дефіцитом інших еритроцитарних ферментів.
З спадкових форм несфероцітарних гемолітичних анемій найбільш вивчений варіант, що характеризується дефіцитом ферменту Г-6 ФДГ.
Встановлено, що хвороба передається у спадок і зчеплена з підлогою. Дефіцит Г-6-ФДГ клінічно проявляється повністю у чоловіків, тоді як у гетерозиготних жінок його ознаки значно варіюють. У деяких гетерозиготних жінок активність ферменту нормальна, в інших вона дещо знижена, у третіх спостерігається значний його дефіцит.
За даними ВООЗ, дефіцит Г-6-ФДГ нерівномірно розподілений серед населення різних країн. В СРСР він зустрічається в основному в середньоазіатських республіках і в Азербайджані. Це наводить на думку, що дефіцит Г-6-ФДГ частіше зустрічається в районах, де раніше зустрічалася малярія, і, мабуть, пов`язаний з адаптацією еритроцитів до умов внутрішньоклітинного паразитування малярійного плазмодія.
Клінічно захворювання носить всі риси гемолитического процесу різного ступеня вираженості.
Під час гемолітичного кризу, викликаного лікарськими (протималярійні та сульфаніламідні препарати, нітрофурани, анальгетики і антипіретики та ін.) Або хімічними речовинами, стан хворого різко порушується. Виникають загальна слабкість, підвищена збудливість, помірна жовтяниця, іноді підвищується температура, що супроводжується блювотою. Наростає блідість шкіри, в деяких випадках збільшується селезінка (частіше у дітей молодшого віку).
У ряді випадків при важкому гемолізі спостерігається гемоглобінурія, що вимагає термінових активних заходів, аж до проведення штучного гемодіалізу.
У периферичної крові - анемія, від помірної до глибокої, анизо - і кількості, підвищений ретикулоцитоз (з`являється велика кількість молодих ретикулоцитів - венчікообразних, клубкообразних), поліхроматофілія, нерідко виявляються нормоцити. Іноді визначають лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Відзначається деяке підвищення непрямого білірубіну (особливо у маленьких дітей). Осмотична резистентність еритроцитів нормальна, зрідка дещо знижена. У миелограмме різко виражена нормобластіческого реакція зі збереженням тромбоцитарного і гранулоцитарного ростков- переважають еритробласти, пронормоціти, базофільні нормоцити.
Гострий гемоліз зазвичай триває близько тижня, потім ознаки посиленого руйнування еритроцитів поступово зникають. При своєчасно встановленого діагнозу і усунення шкідливих чинників, що спровокували анемію, прогноз сприятливий. Однак з розвитком явищ гострої ниркової недостатності (гемолітико-уремічний синдром) прогноз серйозний, без активного втручання може наступити летальний результат.
Для діагностики цих форм гемолітичних анемій необхідно визначити активність Г-6-ФДГ в еритроцитах і стабільність глютатиона, а також рівень скороченої глютатиона.
При анеміях, зумовлених ферментної недостатністю еритроцитів, потрібно перш за все усунути фактори, що викликають гемоліз. У важких випадках вдаються до гемотрансфузій з урахуванням індивідуальної сумісності.
Для профілактики подальших гемолитических кризів батьків дітей та їх найближчих родичів слід ознайомити з переліком речовин, здатних спровокувати розвиток анемії.
Фавізм - це гостра гемолітична анемія, що відрізняється бурхливим перебігом. Розвивається у дітей з дефіцитом ферменту Г-6-ФДГ і нестабільністю відновленого глютатіону, при вживанні в їжу кінських бобів або вдиханні пилку рослини Vicia Fava (Т. Meloni і співавт., 1983).
Вперше захворювання було описано О. A. Luisada (1941), який вказав на його сімейний характер. A. Szeinberg і співавтори в 1958 р встановили, що в основі захворювання лежить дефіцит Г-6-ФДГ.
Фавізм успадковується по Кодомінантність типу і пов`язаний з жіночою статевою хромосомою. Виникає у дітей переважно дошкільного віку, частіше у хлопчиків. Найбільш поширений в районах Середземного моря і сусідніх з ним країнах. В СРСР випадки Фавізм описані в Азербайджані, Таджикистані.
Клінічна картина зазвичай розвивається бурхливо. Після вдихання пилку квітів рослини Vicia Fava симптоми хвороби з`являються вже через кілька хвилин, а після вживання в їжу кінських бобів - протягом 5-24 год. Виникають озноб, висока температура, нудота, блювота, головний біль, можливі затьмарення свідомості і стан, близький до колапсу. Поступово наростає жовтяниця, збільшується печінка, селезінка. У багатьох хворих розвивається гемоглобінурія. Кількість еритроцитів протягом декількох діб знижується до 1X 1012/ Л, спостерігаються Анізія і кількості, поліхроматофілія, підвищений ретикулоцитоз, часто утворюються тільця Гейнца, з`являються нормоцити. Іноді визначають високий лейкоцитоз.
Рівень непрямого білірубіну підвищений. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або знижена. Реакція Кумбса як пряма, так і непряма буває позитивною у більшості хворих протягом 1-го тижня захворювання. Гострий період зазвичай триває від 2 до 6 днів, дещо довше триває жовтяниця. Після відновлення складу периферичної крові розвивається імунітет, який зберігається 6 тижнів. Прогноз в основному сприятливий.
