Сучасні принципи лікування дітей з неспецифічним виразковим колітом

М.Ф. Денисова

Неспецифічний виразковий коліт відноситься до найбільш важким запальних захворювань товстої кишки, що характеризується прогресуючим перебігом, розвитком позакишкових ускладнень, залученням до патологічного процесу інших органів травлення, що негативно впливає на якість життя дитини.
Незважаючи на те, що питання діагностики та лікування неспецифічного виразкового коліту постійно знаходяться в центрі уваги як вітчизняних, так і зарубіжних дослідників, неодноразово обговорювалися на міжнародних форумах, кардинального вирішення даної проблеми не знайдено. Це пояснюється, по-видимому, перш за все неясністю патогенезу хвороби, хоча існує ряд теорій виникнення неспецифічного виразкового коліту - інфекційна, алергічна, нервова, гормональна, судинна, аліментарна, психосоматична, аутоіммуноагрессіі. Багато з цих теорій не знайшли підтвердження в клініці, проте окремі їх положення можуть бути використані для пояснення пускових механізмів хвороби. Зокрема, теорія аутоіммуноагрессіі підтверджується істотними змінами імунного статусу хворих і характером патологічних процесів в слизовій оболонці товстої кишки: рясна інфільтрація стінки кишки плазматичними клітинами, лімфоїдними елементами, еозинофільними гранулоцитами.

Великої уваги заслуговує висловлена ще в 1957 році точка зору Textur про те, що спостерігаються при неспецифічний виразковий коліт набряк, гіперемія, поверхневі абсцеси і виразки слизової оболонки товстої кишки є наслідком васкуліту. На це вказував і Enge L (1954), пов`язуючи появу ранніх кишкових кровотеч з ураженням судин стінки кишки. Надзвичайно важливими в цьому плані видаються дослідження незміненій кишкової стінки у оперованих хворих з неспецифічним виразковим колітом, описані В.А. Жельманом і Ю.В. Балтайтис (1986). При мікроскопічному дослідженні віддаленої ділянки кишки автори зафіксували зміна просвіту інтрамуральних судин, розширення судин підслизового шару (вен, артерій), слабку диффузную лимфоидную інфільтрацію поверхневих шарів слизової оболонки і збільшення кількості келихоподібних клітин в криптах.

Результати наших клініко-експериментальне дослідження мікрогемоциркуляції в слизовій оболонці товстої кишки і виявлені зміни стінок капілярів і дрібних вен дозволяють висловити припущення про те, що в генезі неспецифічного виразкового коліту у дітей провідну роль відіграють геморагічний васкуліт та імунопатологічні реакції, в ініціації яких, можливо, приймає участь один і той же етіологічний фактор (ентеропатогенні бактерії або віруси, мікоплазми та ін.).

Не можна виключити, що поряд з інфекційним фактором велика роль в патогенезі хвороби належить генетичним механізмам, зокрема фенотипу антигенів гістосумісності HLA, що визначає характер індивідуального імунної відповіді організму. На користь цього припущення свідчать результати типування антигенів HLA у хворих з неспецифічним виразковим колітом (А, В, С, DR): в 21% випадків був виявлений антиген HLA-B12.

Запропонована Міччау психогенна теорія виникнення неспецифічного виразкового коліту, що не знайшла визнання у терапевтів, мабуть, найменш прийнятна для пояснення значення психогенних чинників у виникненні захворювання в ранньому дитячому віці. Однак психопатологічні розлади у дітей пре- і пубертатного віку можуть відігравати певну роль у хронізації патологічного процесу, провокувати рецидиви хвороби.

В останні роки в літературі активно обговорюється роль оксиду азоту в патогенезі багатьох хвороб, в тому числі і неспецифічного виразкового коліту. На думку L. Rachmielwitz (1993), N0 - одна з основних причин розвитку виразкового коліту і хвороби Крона. Це положення базується на аналізі результатів досліджень автора, який встановив, що слизова оболонка товстої кишки хворих із зазначеною патологією секретує в 5-20 разів більше NО, ніж слизова оболонка здорових людей. Висловлено припущення, що окис азоту, реагуючи з вільними радикалами кисню, утворює пероксінітріта, продукти розпаду яких (N02 і ОН") Викликають виразку слизової оболонки травного тракту.
Таким чином, незважаючи на численні дослідження різних генетичних, імунологічних, мікробних і психогенних факторів, причину виникнення неспецифічного виразкового коліту досі встановити не вдалося. Неясність етіології в значній мірі впливає на перебіг і результат захворювання, а сучасна терапія при неспецифічний виразковий коліт полягає у впливі на відомі сьогодні патогенетичні ланки, що визначають клінічну картину і патоморфологія хвороби.

Лікування при всіх формах неспецифічного виразкового коліту, за винятком вимагають хірургічного втручання, слід починати з консервативної терапії, яка повинна бути строго індивідуальною. При її призначенні необхідно враховувати дані анамнезу (вказівки на непереносимість або підвищену чутливість до окремих харчових продуктів, медикаментів), ступінь активності та поширеність запального процесу, налічіеместних (анальні тріщини, стриктура кишки) і позакишкових (реактивний гепатит) ускладнень.

У період загострення важких форм неспецифічного виразкового коліту, що характеризуються профузними проносами, різко вираженими диспептичними явищами, призначають дієту з обмеженням жирів (до 55 г на добу) і вуглеводів (до 250 г на добу), підвищеним вмістом білка (110-120 г на добу ) - дієту № 4. З раціону виключаються молоко, яйця, солоні і гострі страви, рослинна клітковина. Хворі отримують слизові супи, обмежена кількість м`яса (парові котлети, кнелі і фрикадели), нежирні сорти риби (судак, щука, окунь, лящ) у відварному вигляді, протерті каші, зварені на воді, парові пудинги, киселі з чорниці, сушених фруктів, чай, какао на воді, несолодкі фруктові соки (в обмеженій кількості, теплі). При посиленні бродильних або гнильних процесів обмежують вуглеводи до 100-120 г в добу (дієта № 4а). Всі страви подаються в теплому вигляді, кількість прийомів їжі - 5 разів на день.

При стиханні запального процесу, а також хворим, у яких немає різко виражених проявів синдрому гемоколіта, призначають дієту № 4б. Це фізіологічно повноцінна дієта з нормальним вмістом білків, жирів, вуглеводів і обмеженням кухонної солі до нижньої межі фізіологічної норми (4-5 г на добу), з виключенням продуктів і блюд, що підсилюють процеси гниття і бродіння в кишечнику. Дозволяються білий хліб (вчорашній), сухарики, вершкове масло, свіжий некислий сир, неміцний бульйон, протерті овочеві супи, нежирні сорти м`яса (відвареного або запеченого), котлети, відварна риба, м`який сир, желе і киселі, протерті компоти, фруктові соки в теплому вигляді, варені і протерті овочі і фрукти. Виключається незбиране молоко-яйця - не більше двох в тиждень.

У період одужання як перехід до загального столу показана дієта № 4в. Добовий раціон і кулінарна обробка продуктів - такі ж, як і при дієті № 4б- в обмеженій кількості вводять сирі овочі і фрукти-незбиране молоко виключається.

У період стійкої компенсації патологічного процесу в кишечнику і при відсутності супутніх захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчовидільної системи застосовують варіант дієти № 2 з непротертом стравами, при наявності зазначених захворювань на тривалий період часу призначають дієту № 4в.

Таким чином, тривалість застосування дієт при неспецифічний виразковий коліт повинна бути строго індивідуальною й визначається ступенем тяжкості захворювання, характером функціональних порушень кишечника, переважанням в ньому бродильних або гнильних процесів, наявністю дисбактеріозу і ін.
При середньо-і особливо важких формах неспецифічного виразкового коліту, що характеризуються діареєю, анорексією, виснаженням, тривалою лихоманкою і інтоксикацією, доводиться вдаватися до парентерального харчування (ПП).

Тотальне парентеральне харчування протягом тривалого часу у дітей застосовується відносно рідко через швидкого розвитку печінкової недостатності. У педіатричній практиці в основному використовують часткове парентеральне харчування по системі гіпераліментація, суть якої полягає в тому, що розрахунковий добовий калораж досягається за допомогою введення концентрованих розчинів глюкози (фруктози, сорбітолу) (табл. 1).
Основний елемент ПП - добова рідинна навантаження, яка є дуже динамічною величиною і залежить від віку дитини, маси його тіла і конкретної клінічної ситуації (табл. 2).

Таблиця 1.
Потреби в калоріях при парентеральному харчуванні

Таблиця 2. Добова потреба в рідині при парентеральному харчуванні

Відео: Професійна гомеопатія з доктором Герасенко

Глюкоза або декстроза забезпечує 3,4 кал / г і застосовується у вигляді 20-10% розчину, який вводять в центральну вену в дозі до 12 г / кг на добу.
Потреба в білку (2,5-3 г / кг на добу) задовольняється за рахунок амінокислот і трансфузии плазми (альбуміну). Перевагу віддають збалансованим розчинів амінокислот. Для попередження розвитку гіперамоніємії рекомендується поступово збільшувати дози амінокислотних розчинів з 0,5 до 2,5 г / кг на добу. Застосування жирових емульсій у дітей обмежене через швидкого розвитку жирової емболії, але при необхідності ПП по системі гіпераліментація застосовують ліпофундін МЦТ / ЛЦТ (среднецепочечние і довголанцюгові тригліцериди) у дозі 0,5-1,5 г / кг на добу, контролюючи згортання крові .

Для поповнення рідини, втраченої з екскрементами і блювотними масами, і корекції дефіциту електролітів рекомендується використовувати комбіновані лікарські засоби - ацесоль (1 л розчину містить 2 г натрію ацетату, 5 г натрію хлориду і 1 г калію хлориду), дисоль (1 л розчину містить 2 г ацетату натрію і 6 г натрію хлориду) 15-20 мл / кг в добу-7,5% розчин хлориду калію (в дозі 3 ммоль / кг на добу).

При відсутності нудоти і блювоти для регідратації призначають всередину вуглеводно-електролітні розчини, зокрема готові дозовані, швидкорозчинні порошки, що містять натрієво-калієві солі і глюкозу, наприклад цітроглюкосан, регідрон, гастролі.

Підводний гідромасаж

Хворим з тяжкою формою неспецифічного виразкового коліту, що супроводжується масивними і тривалими кровотечами, для досягнення гемостатичного ефекту, поліпшення мікроциркуляції, стимулюючого впливу на організм показані гемотрансфузії, еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма з розрахунку 10 мл / кг на добу.
Хороші результати в плані корекції анемії дають препарати двовалентного заліза - (тривалість курсу - 5-6 тижнів), а також фолієва, аскорбінова кислоти, вітаміни групи В у загальноприйнятих дозах і тривалості застосування.
Однак, оскільки препарати заліза надають подразнюючу дію на слизову оболонку кишечника, кращим є парентеральний шлях їх введення. З цією метою можна призначати актіферрін - препарат, що містить сульфат двовалентного заліза і амінокислоту L-серин, яка сприяє більш ефективному всмоктуванню заліза. Середні дози для дітей дошкільного віку - 5 мл 1-2 рази на добу, для школярів - 5 мл 2-3 рази на добу.
До числа засобів базисної медикаментозної терапії при неспецифічний виразковий коліт відносяться препарати азосоединений 5-аміносаліці-ловой кислоти і сульфапіридину (сульфасалазин і його аналоги - Салазопірин, салазопірідозін, салазодіметоксін). Вони відрізняються здатністю вибірково накопичуватися в сполучної тканини стінки кишечника з вивільненням 5-аміносаліцилової кислоти, що володіє протизапальною активністю, і сульфапіридину, що володіє бактеріостатичну активність, - конкурентного антагоніста парааміно-бензойної кислоти.
Сульфасалазин призначають по 1,5 - 3,0 - 6,0 г на добу в залежності від віку дитини. Первісну дозу препарату застосовують до зникнення патологічних домішок у калі і інтоксікаціі- потім добову дозу зменшують на 1/3, а при досягненні клінічної ремісії - ще на 1/3, поступово підбираючи мінімальну дозу, яка підтримує стійку клініко-лабораторну ремісію. Ця схема була запропонована О.А. Каншин (1974), і ми, використовуючи її протягом багатьох років, переконалися в її ефективності. Разом з тим при застосуванні даного класу лікарських препаратів виникає ряд побічних ефектів з боку органів травлення (втрата апетиту, нудота, блювота, біль у надчеревній ділянці), гематологічні порушення (агранулоцитоз, анемія, панцитопенія, мет-і сульфаметгемоглобінемія), шкірний висип, діагностуються в 10-25% випадків, що обмежує тривалість їх застосування. Уникнути побічних ефектів вдається при ректальному введенні сульфасалазина у вигляді свічок, що підтвердилося при лікуванні хворих з легкою формою неспецифічного виразкового коліта- ми призначали препарат протягом 3-4 тижнів по 1 свічці на ніч, а в подальшому - в таблетках.
В останні роки широко використовуються препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК): салофальк (що складається з однієї речовини - 5-АСК), олсалазін (в складі якого дві молекули 5-АСК з`єднані азосвязью) і бесалазін, що складається з 5-АСК і інертного неабсорбіруемих провідника.
Клініко-експериментальні дослідження показали, що протизапальний ефект 5-АСК обумовлений її здатністю гальмувати утворення простагландинів, цитокінів (інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6) в слизовій оболонці кишечника, пригнічувати утворення рецепторів інтерлейкіну-2, пригнічувати активність ліпооксигенази активованих нейтрофілів. 5-АСК володіє і антиоксидантними властивостями, здатністю гальмувати синтез фактора, що активує тромбоцити, а також фагоцитарну активність лейкоцитів. Випускається в таблетках, свічках і клізмах. За даними багатоцентрових досліджень, 5-АСК є ефективним препаратом базисної терапії неспецифічного виразкового коліту і може застосовуватися як в фазі загострення, так і в період ремісії - для профілактики рецидивів хвороби. Наші перші спостереження над дітьми з среднетяжелой формою захворювання підтверджують його високу ефективність в досягненні швидкої і стійкої клініко-лабораторної ремісії.
При гострих (блискавичних) і важких формах неспецифічного виразкового коліту, які тягнуть за собою системні ускладнення (гепатити, ураження очей, erythema nodosum), найбільш ефективним методом лікування до теперішнього часу залишається глюкокортикоїдна терапія.

Відомо, що протизапальну і імуносупресивну дію глюкокортикоїдів (ГК) пояснюється їх здатністю пригнічувати активність фосфоліпази А2 (за рахунок індукції синтезу липокортина), експресію генів метало-протеїназ (коллагеназа, стромелизин) і синтез медіаторів запалення, стимулювати апоптоз Т-і В-лімфоцитів, надавати ряд інших ефектів. Основні молекулярні механізми, що лежать в основі дії ГК, - це зв`язування з ділянками ДНК, розташованими в промоторних ділянці стероідотвечающего гена, взаємодія з факторами транскрипції (АР-1, NF-кВ) і інгібіторної білками.

Позитивні результати лікування ГК відзначаються при різних шляхах їх введення: per os, парентеральному або ректальному. З препаратів цього класу ми, як правило, застосовуємо преднізолон (або еквівалентний йому препарат) в добовій дозі 1,0 мг / кг маси тіла-до більш високих доз (1,5-2 мг / кг на добу) вдавалися вкрай рідко. При досягненні позитивної динаміки діарейного синдрому, зменшення інтоксикації, зниження показників активності запального процесу (С0Е, лейкоцитозу, змісту гострофазових білків, гаммаглобулинов) дозу преднізолону поступово знижували на 2,5 мг в перші два тижні, в подальшому - на 5 мг на тиждень, а через 6-8 тижнів - скасовували.

У випадках недостатньої ефективності ГК у хворих з гострими або важкими формами неспецифічного виразкового коліту, а також при виявленні побічних ефектів у вигляді синдрому Іценко-Кушинга, гіпокаліємії, затримки рідини, остеопорозу, посилення кишкових кровотеч можливо одночасне застосування ГК з імунодепресантами, потенціюючу дію яких дозволяє зменшити вдвічі дози обох препаратів. Схема призначення ГК в поєднанні з цитостатиками аналогічна схемі призначення ГК.

Істотне місце в терапії неспецифічного виразкового коліту займають ентеросорбенти, регулятори моторики, кишкові антисептики, що не порушують рівноваги мікробної флори. Відомо, що висока ефективність ентеросорбції забезпечується здатністю сорбентів поглинати або нейтралізувати токсичні речовини, регулювати рН кишкового вмісту, його мікробний, електролітний і ферментний склади. Внаслідок цього прискорюються процеси окислення проміжних метаболітів, що володіють вираженим токсичною дією, знижується кількість антигенних подразників імунологічного «щита» слизової оболонки кишечника, зменшується функціональне навантаження на печінку і, отже, посилюється її детоксіцірующая функція. Сьогодні в клінічній практиці поряд з такими відомими сорбентами, як УВЕСОРБ, карбосорб, карбосферу, апробуються ентеросорбенти другого покоління, зокрема силікагель, СКН, АУВМ, СКА I і ін. Застосовуються ентеросорбенти, як правило, протягом 5-7 днів, за винятком ентеросгеля, який можна застосовувати протягом 14 днів. У період загострення хвороби рекомендується проводити повторні курси ентеросорбції.

Вираженими адсорбуючі і протектівнимі по відношенню до слизової оболонки кишечника властивостями володіє діоктаедріческій смектит, здатний нейтралізувати бактерії ( . Coli, Campilobacter jejuni), віруси (ротавіруси), жовчні кислоти, неперетравлені цукру. Залежно від віку дитини його призначають по 1/2 - 1 порошку у вигляді бовтанки 3 рази в день, за 15-20 хвилин до їжі протягом 10 днів.

Високу здатність адсорбувати патогенні збудники і пов`язувати токсичні речовини має аттапульгит - природний очищений алюмінієво-магнієвий силікат в колоїдної формі. Початкова доза для дітей старше 10 років - 2 таблетки в день, в подальшому - 1 таблетка в день.

Істотну роль в терапії неспецифічного виразкового коліту відіграє корекція діарейного синдрому. Відомо, що в патогенезі діареї при неспецифічний виразковий коліт провідне місце належить кишкової гіперсекреції - «скидання» води і електролітів в просвіт кишки через пошкоджену слизову оболонку і ексудації білка в просвіт кишки (Парфьонов А.І., 1998). Усуненню абдомінальної болю, нормалізації частоти і характеру стільця, перистальтики товстої кишки сприяють регулятори тонусу і моторики кишечника: блокатори кальцієвих каналів, спазмолітики, ферментні препарати.

Відомо, що неспецифическому виразкового коліту супроводжують кількісні і якісні зміни складу кишкової мікрофлори, які тягнуть за собою посилення порушення процесів травлення, газоутворення, диспептичних проявів. За нашими даними, у дітей з неспецифічним виразковим колітом поряд зі значним зниженням кількості або відсутністю - при важких формах захворювання - облигатной мікрофлори (біфідобактерій, бактероїдів) мало місце значне підвищення висівання умовно-патогенних мікроорганізмів - клебсієл (43% випадків), протея (25 %), цитробактеру (28,5%).

Медикаментозна корекція мікрофлори кишечника проводиться в 2 етапи: I етап - мікробна деконтамінації, II - нормалізація кількісного та якісного складу мікрофлори. Мікробна деконтамінації показана при надмірному зростанні умовно-патогенної флори і реалізується препаратами, які не впливають на облигатную мікрофлору - нитрофуранами, гідроксіхіноламі. Курс лікування - 5-7 днів.

З метою відновлення флори кишечника використовують пробіотики - препарати на основі живих культур бактерій (В. bifidum, В. longum, Lactobaccillus acidophilus, В. brevis і ін.). Механізм дії пробіотиків базується на їх здатності синтезувати антибактеріальні речовини, органічні кислоти, протеази, стимулювати імунну відповідь організму - підвищувати продукцію інтерферону, Ig А, фагоцитарну активність лейкоцитів. Спектр прибутків широкий - біфідум-, лактобактерин та ін. Застосовувати їх рекомендується під час їжі в 1-2 прийому-курс лікування - 3-4 тижні. Дуже ефективний біоспорин: його приймають, попередньо розчинивши вміст 1 ампули в 1 склянці теплої води, за 20-30 хвилин до їжі, по 1-2 дози 2 рази на добу.

У літературі є дані про доцільність призначення пробіотиків спільно з пребіотиками - олігосахаридами, здатними знижувати рН калу, пригнічувати ріст грибів кандида, клостридій та інших мікроорганізмів, активізувати регенерацію епітелію товстої кишки. З цього класу лікарських препаратів можна рекомендувати лактулозу.

Планове хірургічне лікування показано дітям з гострим (блискавичним) перебігом важкої форми неспецифічного виразкового коліту, середньотяжким і важкими формами хвороби, що характеризуються безперервно рецидивуючим перебігом, коли консервативна терапія малоефективна, а також при великій тривалості захворювання.
Невідкладне оперативне втручання виробляють при профузном кишковій кровотечі, токсичної дилатації товстої кишки, перфорації кишкових виразок.
В останні роки з`явилися публікації про ефективність застосування у дорослих з неспецифічним виразковим колітом интерферонотерапии, імуномодуляторів з групи макролідів, коротко жирних кислот, специфічних інгібіторів цитокінів. А це означає, що методи консервативної терапії неспецифічного виразкового коліту ще не вичерпані, а викладені вище нові напрямки лікування хворих з даною патологією мають велику перспективу.

Див. Таблицю алгоритм лікування дітей з неспецифічним виразковим колітом в залежності від ступеня тяжкості захворювання.