Оперативне лікування - закриті ушкодження органів черевної порожнини у дітей
Відео: КТ черевної порожнини. Стан шсля гістеректомії
При пошкодженнях порожнистих органів черевної порожнини лікування спрямоване на ліквідацію місця інфікування черевної порожнини дитини-ретельне осушення черевної порожнини від шлунково-кишкового вмісту і, нарешті, за показаннями, створення хорошого відтоку шляхом дренування області пошкодження.
Більшість авторів при розриві кишечника вважають, що можна обмежитися лише ушиванием дефекту. При наявності ж множинних, розташованих близько одна від одної дефектів, при размозжении ділянки кишки, а також при відриві брижі від кишкової трубки показана резекція кишки з наступним накладенням анастомозу кінець в кінець або бік у бік.
З 105 дітей, оперованих нами з приводу ушкоджень кишечника, ушивання отвори було вироблено у 83 хворих. У 22 з них виконана резекція ділянки кишки з наступним накладенням анастомозу бік у бік (12 дітей) або кінець в кінець (10 дітей). Одній дитині було накладено одночасно гастроентероанастомоз. При ушивання одиничних перфораційних отворів на слизову і м`язову оболонки кишки застосовували безперервний кетгутовий шов, який підкріплювали одиночними сіро-серозними шовковими швами.
При крововиливі в стінку кишки, щоб уникнути подальшого некрозу цієї ділянки її і перфорації окремі хірурги вдаються до резекції підозрілої ділянки кишки (Василенко Д. А., 1956- Бочаров А. А., 1957- Розанов Б. С., 1961- Івашко Л. М., 1964- Баїра Г. А., Куш Н. Л., 1975- Mabrey R., 1947, і ін.) і накладення сіро-серозних швів. У своїй практиці ми накладаємо поодинокі шовкові шви або шви у вигляді «кисета», за допомогою яких досить надійно можна перітонізіровать ділянку стінки кишки з гематомою.
При резекції тонкої кишки перевагу віддаємо накладення анастомозу бік у бік, який дозволяє уникнути непрохідності його, виникає в результаті звуження просвіту соустя. Ми не зупиняємося на техніці ушивання і резекції кишки, так як вона детально наведена у всіх довідниках по оперативної хірургії. У 9 дітей, оперованих з приводу проникаючих розривів товстої кишки, дефекти в її стінці були вшиті дво- або трирядними швами (кетгут на слизову оболонку, шовк на м`язову і серозну оболонки).
До теперішнього часу питання про характер оперативного лікування масивних ушкоджень товстої кишки залишається діскутабельним. Одні автори у дорослих хворих (Керімотва Е. С., 1963- Allen R. В., Curry С. I., 1957, і ін.) Вважають за необхідне вивести пошкоджену ділянку в рану, а потім (через 3-4 тижні) накласти анастомоз. Інші хірурги (Смирнов Е. В., 1959 Бочаров А. А., 1967) рекомендують резекцію кишки з одночасним накладенням анастомозу або виведенням дистального і проксимального відрізків кишки на черевну стінку. На думку А. А. Бочарова, подібне втручання запобігає тромбоз судин брижі і перитоніт. Нами не спостерігалися діти з масивними ушкодженнями товстої кишки, але ми вважаємо, що питання про характер оперативного втручання при цьому виді пошкодження товстої кишки має вирішуватися індивідуально з урахуванням загального стану дитини, характеру рани, наявності або відсутності поєднаних і комбінованих пошкоджень. При вкрай важкому стані дитини обмежуємося виведенням пошкодженої ділянки кишки назовні, в інших випадках прагнемо до накладання анастомозу.
Особливу увагу слід приділяти оперативному втручанню при розривах дванадцятипалої кишки Більшість авторів одностайні в питанні про хірургічної тактики при цьому виді травми - розрив слід зашити, а в подальшому заочеревинного простору дренувати. Однак надзвичайно висока смертність, що відзначається як у дорослих, так і у дітей (до 50% випадків при ізольованих і від 80 до 90% випадків при комбінованих і поєднаних пошкодженнях), змушує хірургів постійно розробляти нові способи оперативних втручань при цих розривах.
Мал. 29. Декомпресія дванадцятипалої кишки за допомогою введеного зонда.
1 - сигароподібний дренаж по Пенрозу- 2 - вшитий разрез- 3 - гастростомія.
Необхідною умовою при будь-якому вигляді операції на дванадцятипалій кишці є створення на тривалий термін максимальної дефункціалізаціі дванадцятипалої кишки і підшлункової залози. Тому заслуговують на увагу оперативні прийоми, рекомендовані A. J. Donovan, W. Е. Hagen (1966). Після ушивання рани дванадцятипалої кишки автори в її просвіт вводять зонд, кінець якого виводять через гастростому (рис. 29).
При важких поєднаних ушкодженнях дванадцятипалої кишки, печінки і підшлункової залози, а також у випадках, коли вшити рану дванадцятипалої кишки не представляється можливим, автори пропонують проводити ваготомию з антректомія, дуоденостоміей і гастроеюностоміі (рис. 30).
Нами було прооперовано 4 дітей з пошкодженням дванадцятипалої кишки (у 1 дитини розрив дванадцятипалої кишки під час операції ні розпізнано). Всім дітям було вироблено ушивання дефекту дванадцятипалої кишки з підведенням до місця швів дренажів через контрапертуру в поперекової області.
У 3 інших дітей з повним розривом дванадцятипалої кишки було накладено анастомоз кінець в кінець з одночасним введенням в заочеревинного простору тампонів і катетера, а також введенням в просвіт дванадцятипалої кишки постійного зонда з метою декомпресії.
На підставі аналізу клінічних спостережень вважаємо найбільш доцільним широке дренування заочеревинного простору з введенням в просвіт кишки гумового дуоденального зонда для створення максимальної декомпресії.
Мал. 30. Види додаткових оперативних втручань при поєднаних пошкодженнях дванадцятипалої кишки (по Donovan і Hagen, 1966).
1 - Т-подібний дренаж- 2 - дуоденостомія- 3 - сигароподібний дренаж по Пенрозу- 4 - вшитий отверстіе- 5 - розрив підшлунковій залози-6 - антректомія і гастроеюностомія- 7 - ваготомія.
При розривах шлунка оперативне втручання залежить від характеру пошкодження. Однак, з огляду на, що подібні пошкодження найчастіше бувають поєднаними або комбінованими на тлі вкрай важкого стану дитини, доводиться вдаватися до найбільш щадному методу - ушивання отвори і ретельному осушенню черевної порожнини від ізлівшегося шлункового вмісту. При порівняно задовільному стані хворого окремі автори виконують більш складні оперативні втручання. Так, наприклад, при розриві стінки шлунка в області воротаря деякі хірурги рекомендують накладати задній гастроентероанастомоз з попередніми ушиванием кукси шлунка і дванадцятипалої кишки (Алексєєва . П., 1949 Бицко Ю., 1951 Champetier J., Sarrazin R., Mallard G ., 1967, і ін.). M. Б. Розенблюм (1968) значний розрив шлунка (передній і задній його стінки) у дитини 12 років вшив дворядним швом з подальшим одужанням хворого. Наш досвід показує, що у дітей з розривом шлунку можна обмежитись ушиванием розриву дворядним швом.
Після закінчення операції на порожнистих органах виробляють повторну ревізію черевної порожнини з одночасним отриманням тампонів.
Область розташування тампонів оглядають і в разі потреби додатково осушують, після чого черевну порожнину вшивають пошарово наглухо.
