Віддалені результати лікування закритих ушкоджень печінки - закриті ушкодження органів черевної порожнини в дітей
Робіт, присвячених вивченню віддалених результатів закритих травм печінки у дітей, дуже мало. У вітчизняній літературі окремі питання цієї проблеми знайшли своє відображення лише в одиничних монографіях і окремих статтях, що носять найчастіше казуїстичний характер. На превеликий жаль, навіть в монографіях останніх років, присвячених закритих ушкоджень органів черевної порожнини у дітей (Баїра Г. А., 1970 Баїра Г. А., Кущ Н. Л., 1975), автори практично, не стосуються цього вкрай важливого питання. Абсолютно праві В. С. Шапкін і Ж. А. Гриненко, які в своїй монографії «Закриті та відкриті ушкодження печінки» (1977) вказують, що віддалені результати травми печінки вивчені недостатньо добре (це стосується не тільки дорослих хворих, але і дітей) .
Аналіз наявної літератури дозволяє зробити висновок, що у віддалені терміни, за даними всіх хірургів, практично у всіх дітей не виявляється будь-якої патології з боку функції печінки. Автори вказують, що хворі у віддалені терміни після операцій скарг ніяких не пред`являють, вважають себе здоровими, вчаться, а після закінчення школи або виконують фізичну роботу, або продовжують навчання.
Для підтвердження цього висновку вироблялося клінічне обстеження хворих. Окремі автори виконували біохімічні дослідження крові, вивчали білки сироватки крові, визначалися проба Квик-Питель, тимолова проба, проба з навантаженням галактози, кількість білірубіну, фібриногену, амілази, лужної фосфатази і т. Д. (Т. І. Гуляєва, 1970). За даними автора, ні у одного хворого у віддалені терміни (до 11 років), не дивлячись на наявні великі за обсягом ушкодження печінки, відхилень від норми в зазначених вище біохімічних показниках не виявлено. Отримані результати, а також клінічний огляд обстежених хворих дозволили Т. І. Гуляєвой (1970), Г. А. Баірова і А. П. Шакіні (1970) говорити про сприятливі віддалені результати закритих пошкоджень печінки у дітей. Так, за даними Т. І. Гуляєвой, з 42 обстежених тільки 5 чоловік пред`являли скарги на періодично виникаючі болі в області правого підребер`я (у 2 з них була проведена гепатопексія). Такий оптимізм ніяк не може бути виправданий, якщо врахувати ті великі морфологічні порушення печінки, які виявлялися на операції і при мікроскопічному дослідженні її паренхіми. Як вже говорилося вище, нами у великого відсотка дітей (у 50% обстежених) на операційному столі виявлялися пошкодження III ступеня з размозжением великих ділянок паренхіми печінки. При морфологічному дослідженні тканини, шматочки якої забиралися для мікроскопічного вивчення не тільки з області травми, а й з віддалених від неї ділянок, було встановлено, що в області травми постійно був великий, глибокий некроз тканини.
Не можна забувати (а про, б це свідчить досвід більшості хірургів), що окремі області пошкодження, особливо важкодоступні для огляду оперує хірурга, під час операції не можуть бути ретельно оглянуті. В подальшому на цих ділянках утворюється велика за площею рубцева тканина. Аналогічні зміни виявляються і при організації подкапсульних гематом.
Розмір утворюється некрозу печінкової паренхіми багато в чому залежить не тільки від площі пошкодження і обсягом виконаної первинної хірургічної обробки, а й від локалізації самої травми. При пошкодженнях в центральній зоні печінки, де розташовані великі судини і жовчні протоки, накладення на рану гемостатичних швів призводить до прошивання судин і проток і порушення кровообігу в цій області, з подальшим утворенням масивних некрозів тканини.
Отже, при закритій травмі печінки хірургічна обробка рани, що супроводжується перев`язкою великих артеріальних стовбурів або їх гілок, спричиняє загибель великих ділянок тканини печінки. Якщо на перших етапах перебігу патологічного процесу, особливо в період росту і розвитку дитячого організму, значні регенеративні процеси печінкової паренхіми дозволяють купірувати наявні розлади функції печінки і жовчних шляхів, то у дорослих травматичне ушкодження печінки (природно, в залежності від ступеня цієї травми), по -видимому, має проявлятися у вигляді різних порушень її функції. Що ж стосується задовільних результатів біохімічних досліджень, отриманих окремими авторами (Гуляєва Т. І., 1970) у віддалені терміни після травми печінки у дітей, то це добре відомо клініцістам- зміни цих показників виникають лише при дифузних, великих ураженнях паренхіми печінки. Ми в цьому переконалися при дослідженні функції печінки у дітей з різними видами цирозу. Тільки при важкій формі цирозу виявляється порушення білкових фракцій і різних ферментних спектрів. При легкої і вираженою формах (діагноз був підтверджений морфологічними дослідженнями) все біохімічні показники були в межах норми. Це досить переконливо ілюструє положення про те, що отримання нормальних біохімічних показників ще не свідчить про хорошу функції печінки. Таким чином, закрита травма печінки у дітей призводить до значних морфофункциональним її змін. Необхідно поглиблене вивчення їх, щоб можна було виробити чіткий план реабілітаційних заходів, спрямованих на зменшення ступеня порушення її функцій. Опубліковані раніше роботи, що стосуються віддалених результатів травми печінки у дітей, нажаль, грунтувалися тільки на клініко біохімічних дослідженнях, які не дозволяли оцінити морфофункціональний стан печінки.
Нами в клінічних умовах було обстежено 28 людина. Терміни віддалених результатів коливалися від 3 до 28 років.
Причому з обстежених дорослих хворих у віці 18-37 років було 13 чоловік. Наявність великої групи дорослих, у яких закрита травма печінки сталася в дитячому віці, дозволяло нам дати найбільш об`єктивну оцінку
функції печінки. Серед обстежених у 20 хворих під час виконання оперативного втручання була встановлена III ступінь пошкодження печінки, у решти-II ступінь (тільки у 2 хворих була I ступінь). Локалізація травми печінки представлена нижче.
Локалізація травми Число
хворих
Права частка ................................................ .................................................. .. 20
Междолевая область ................................................ ...................................... 6
Ліва частка ................................................ .................................................. ...... 2
Всього ................................................. .................................................. ............ 28
Серед обстежених з поєднаною травмою було 2 людини. Ми вже вказували на ті негативні моменти, які були відзначені при аналізі даних літератури, що стосуються оцінки віддалених результатів, - автори використовували лише результати клінічних та біохімічних досліджень. У зв`язку з цим нами було здійснено комплекс досліджень, до якого поряд, з клінічними і біохімічними дослідженнями були включені ехографіческій і радіоізотопний методи дослідження печінки і жовчного міхура, контрастування жовчних шляхів і портальної системи. За свідченнями - дуоденальне зондування і лапароскопія. Таке комплексне обстеження хворих дозволило нам дати більш об`єктивну оцінку морфофункціонального стану печінки.
З числа обстежених нами хворих розумовою працею займається 17 чоловік, фізичним - 11 осіб. Антропометричні дані відповідають віку і їх конституціональному типу. Післяопераційний рубець був міцний, не деформований. Післяопераційної грижі не зазначено ні у одного хворого, у 3 виявлена гіперестезія по ходу післяопераційного рубця.
Жоден з обстежених в подальшому ніяким оперативних втручань піддавався.
На відміну від відомостей, представлених в роботах Т. І. Гуляєвой (1970) і Г. А. Баірова (1970), більшість обстежених нами хворих пред`являли скарги на болі в області правого підребер`я (25 осіб). У 3 хворих болі виникали тільки часом, носили ниючий характер і були нетривалими, у окремих вони були постійними, нерідко посилюються при виконанні фізичної роботи. Ці хворі відзначали, що, крім болю в підребер`ї, у них є постійне відчуття тяжкості в цій області. Крім того, 9 обстежених поряд зі скаргами на болі в правому підребер`ї відчували постійний біль в епігастральній ділянці. Будь-якої залежності між ступенем вираженості болю, характером травми, термінами, які пройшли після неї, і ступенем тяжкості ушкодження печінки ми не відзначили, хоча дорослі хворі найчастіше вказувала на сталість болю і досить чітку локалізацію їх на відміну від дітей. Не було встановлено і прямий пропорційної залежності між больовим синдромом і наявністю або відсутністю патології в жовчних шляхах.
Лапароскопічні дослідження, проведені у віддалені терміни у 2 хворих, дали можливість стверджувати, що основною причиною розвитку больового синдрому швидше за все є грубий спайковий і рубцевий процес, що локалізується як в області ушкодження печінки, так і між передньою черевною стінкою і печінкою, і навіть в районі локалізації жовчного міхура.
Природно, не можна виключити того факту, що спайковий процес може виникнути і між петлями тонкої кишки, викликаючи явище больового синдрому. Однак при пальпації живота нами відзначено, що у всіх обстежених, навіть у тих, які не висували скарги на біль в правому підребер`ї, визначалася болючість в проекції краю печінки і в точці жовчного міхура. У 9 з них була хворобливість і при пальпації епігастральній ділянці. У всіх інших відділах живіт був м`яким і безболісним. Порушення функції шлунково-кишкового тракту не відзначено в жодного хворого. При дослідженні дуоденального вмісту у 9 хворих, що пред`являють скарги на болі в епігастральній ділянці, патології не виявлено.
Таким чином, на відміну від даних літератури, у більшості обстежених нами хворих були скарги на постійний біль в області печінки і жовчного, міхура. Результати обстеження свідчать про те, що необхідно проводити комплексне лікування оперованих дітей, в яке б включалося фізіотерапевтичне, медикаментозне, а також курортне лікування, спрямоване на профілактику спайкового і рубцевого процесу в черевній порожнині.
при аналізі ехографічних досліджень печінки, виконаних у всіх обстежених хворих, були отримані відомості, що становлять певний інтерес.
Застосування даного методу для оцінки катамнестичних спостережень після закритої травми печінки у дітей в доступній нам літературі ми не виявили. Лише у 2 хворих під час проведення цих досліджень не було відмічено будь-яких змін у печінці. Це стосувалося хворих, що мали I ступінь пошкодження: у 1 був виявлений розрив печінки на діафрагмальної поверхні її довжиною 1 см і глибиною до 0,5 см і ще в 1 хворого пошкодження локалізувалися на бічній поверхні печінки (ближче до купола діафрагми) довжиною 3 см і глибиною до 1 см. в обох випадках форма печінки була звичайною, ліва і права частки не збільшені, межі їх в межах норми.
Ми пояснюємо відсутність змін на ехограмі печінки в цих хворих не тільки малими за розміром площами травми і внаслідок цього невеликим за розміром рубцем, а й важкою доступністю цих областей печінки для ультразвукового дослідження, що не дозволяло чітко виявляти посттравматичний рубець.
У решти обстежених на ехограма були виявлені зміни печінки самого різного характеру. На тлі нормальної луна-структури паренхіми печінки визначалися інтенсивні ущільнення різної форми і розмірів. Виникнення цих ехосигналів пов`язано з відображенням ультразвукових коливань від щільної рубцевої тканини, що утворилася в результаті травми паренхіми. Відомо, що акустичне опір цієї тканини значно вище, ніж опір нормальної паренхіми печінки. Цим і пояснюється реєстрація ехосигналів.
У більшості хворих збіги площі пошкодження печінки з ехографічними даними, отриманими в катамнезе, не було відзначено. Як правило, у всіх обстежених зони ехосигналів були значно ширше за площею і число їх було більше, ніж величина пошкодження, яка була виявлена під час операції.
У 3 хворих діагностовано або повна атрофія лівої частки печінки (1 хворий), або наявність невеликої ділянки паренхіми шириною 0,5 см і 3 см (2 хворих), що заміняє ліву частку.
У решти обстежених хворих, що мали пошкодження правої долі печінки, встановлено компенсаторне збільшення в розмірах лівої частки як в латеральному, так і в передньо-задньому напрямку. Як правило, латеральна межа лівої частки відповідала лівої передньої пахвовій лінії. Форма лівої частки печінки була неправильної: відзначалося збільшення одних її частин і витончення інших.
Таким чином, за допомогою ехографічного методу дослідження у більшості хворих площа рубцевої тканини, яка виникла внаслідок травми печінки, завжди була значно більше, ніж розміри рани, які були виявлені під час оперативного втручання. Крім цього, виявлялася рубцева тканина і в інших ділянках печінці, де хірургами пошкодження печінки не були встановлені. У деяких обстежених, швидше за все внаслідок перев`язки великих артеріальних стовбурів центральних судин, при хірургічній обробці виникла повна або часткова атрофія лівої частки. При великих рубцевих ураженнях правої частки у більшості обстежених спостерігалося компенсаторне збільшення в розмірах лівої частки. Цей закономірний біологічний процес - регенерація паренхіми печінки - сприяє збереженню функції печінки, незважаючи на загибель в деяких випадках великої ділянки органу. Регенеративний процес відбувається в період розвитку дитячого організму. У дорослому ж стані виникла біологічна компенсація сприяє збереженню функції печінки.
Не менш цікаві дані були отримані нами і при застосуванні радіологічних методів дослідження печінки за допомогою сцинтиляційних камери. Відомо, що радіоізотопне сканування дає інформацію про розміри, форму та топографії печінки і про наявність в ній патологічних ділянок, а також дозволяє судити про співвідношення здорових і патологічних ділянок печінки (Зедгенідзе Г. А., Зубовский Г. А., 1968 Зубовский Г . А., 1969- Логінов А. С. та ін., 1971- Касаткін Ю. М., 1976, і ін.).
Окремими авторами дані, отримані за допомогою цього методу дослідження, були використані для оцінки функціонального стану печінки у дорослих у віддалені терміни після закритої травму (Шапкін В. С., Гриненко Ж. А., 1977- Amerson JR et al., 1968, і ін.). У дітей цей метод не знайшов широкого застосування при даній патології. Тільки в декількох статтях Е. І. Фінкельсон, Ю. Б. Богдасарова, А. А. Єрмоленко та С. П. Миронова за 1970 відображені окремі питання, що стосуються аналізу результатів радіоізотопної діагностики (сцинтиграфія і радіометр) закритих пошкоджень печінки у дітей . За даними В. С. Шапкина і Ж. А. Гриненко (1977), після видалення великої ділянки правої частки решта її за розмірами досягає майже початкових обсягів частки. Аналогічні відомості представлені і J. R. Amerson і співавт. (1968).
Радіоізотопні дослідження печінки нами проведені спільно зі співробітниками НДІ рентгенології і радіології М3 РРФСР, а також радіоізотопної лабораторії відділу радіології Онкологічного наукового центру АМН СРСР.
У дітей дошкільного віку, незважаючи на важку форму ушкодження печінки, сцинтиграфічна дані, виконані у віддалені терміни після операції, свідчать" про поверхневих формах травми, очевидно, завдяки дуже високим репаративну можливостям паренхіми печінки. У цьому віці тканину, що утворилася на місці травми, не що інше, як регенерат, який за своєю тканинної структурі мало чим відрізняється від неушкодженої паренхіми печінки.
Таке пояснення можливо для дітей дошкільного віку. Що стосується дітей старшої вікової групи, то у них ми також не відзначили пропорційній залежності між ступенем травми печінки і тими даними, які отримали під час проведення сцинтиграфії. Нам здається, що хірург, перебуваючи в складній обстановці під час виконання операції, швидше за все не виявляє додаткових, іноді значних за розміром ділянок ушкодження. Останні і визначаються згодом при обстеженні, бо свідчить про більш великих пошкодженнях печінки, ніж це було встановлено під час операції.
Це положення знаходить своє підтвердження і при зіставленні колишньої локалізації травми печінки з виявленим порушенням розподілу радіоактивного елемента під час радіоізотопного дослідження. Виявилося, що у 75% хворих дані, отримані в віддалені терміни, не відповідали опису місця травми на операції. У цих обстежених хворих зниження накопичення препарату виявлялося на значно більшій площі, ніж це зазначено хірургом під час операції. Більш того, виявлялися ділянки зниження накопичення препарату і в інших місцях печінки, де хірургом травма не була зареєстрована.
Таким чином, результати сцинтиграфічних досліджень підтвердили дані ехографіческіх досліджень про те, що в печінці під час її травми є осередки пошкодження не тільки в місцях оперативної їх знахідки, але і в віддалених від них ділянках.
Найбільш часта локалізація травми печінки у обстежених хворих відзначалися в області серповидної зв`язки. Пошкодження печінки в цій області, післяопераційні гематоми, запальна інфільтрація з наступним утворенням спайок і фляків і, нарешті, пошкодження самого жовчного міхура - все це не може не порушити функції як жовчного міхура, так і зовнішніх жовчних проток.
За даними вітчизняної та зарубіжної літератури, оцінка морфологічного стану жовчного міхура та зовнішніх жовчних проток після закритої травми печінки у дітей не проводилася, хоча анатомічна близькість їх до місця травми вимагала дослідження цього питання.
У 9 обстежених хворих нами була виконана внутрішньовеннахолангіографія. Крім цього, у 18 хворих проведена динамічна гепатобіліосцінтіграфія. Оцінка функції жовчного міхура проводилася і на підставі дуоденального зондування.
Перш за все (ми про це вже говорили) нами не встановлено вираженої залежності між больовим синдромом, який спостерігався у більшості обстежених хворих, і виявленою патологією жовчного міхура. При аналізі дуоденального вмісту в жодному разі не виявлено патологію. При аналізі холангіограмми і даних динамічної гепатобіліосцінтіграфіі були встановлені різні морфофункціональні зміни в жовчному міхурі. Вони характеризувалися перегином його в області тіла і шийки, іноді тільки шийки (у 7 хворих). Виявлені зміни супроводжувалися у дорослих хворих зниженням скорочувальної функції міхура.
Знайдені нами морфофункціональні зміни жовчного міхура, в тому числі і в ранні терміни після операції, свідчать про необхідність проведення в післяопераційному періоді і в подальшому комплексної терапії, спрямованої на ліквідацію виникаючих морфологічних змін міхура. Така тактика, можливо, зменшить відсоток пропонованих хворими скарг на болі в правому підребер`ї, які спостерігаються після травми печінки у більшості хворих. Про необхідність такої терапії свідчать і дані лапароскопії, отримані нами у 2 хворих в післяопераційному періоді і в ранній термін після виписки зі стаціонару. При лапароскопії в області пошкодження печінки виявлені щільні спайки між поверхнею органу і передньої черевної стінкою. Виявлено спайки і в області жовчного міхура.
Таким чином, проведене комплексне обстеження хворих в різні терміни після закритої травми печінки свідчить про наявність у багатьох з них значних морфофункціональних порушень жовчного міхура. При комплексній оцінці функції печінки у віддалені терміни після її травми нами за допомогою ехографії і сцінтіфотографіі були встановлені значні зміни в паренхімі печінки у вигляді великих і розсіяних сполучнотканинних рубців. Ці дані послужили підставою для вивчення портального кровотоку з метою визначення можливого порушення його і виникнення портального синдрому. Спленоманометрія і спленопортографія були виконані у 6 хворих, що мали в минулому III ступінь пошкодження, певну не тільки на операційному столі, але і підтверджену в подальшому реєстрацією великих рубцевих ділянок паренхіми печінки (ехографія і сцінтіфотографіі). Ні в одному спостереженні не було констатовано підвищення величини портального тиску (воно коливалося в межах 120-180 мл вод. Ст.). Селезінковий і воротная вени мали нормальний калібр. Внутрішньопечінковий розгалуження ворітної вени не внесено жодних змін. Колатеральних судин не виявлено.
Отже, комплексна оцінка віддалених результатів в терміни до 23 років дозволила нам встановити, що більшість хворих незалежно від термінів обстеження після операції скаржаться на болі в правому підребер`ї, а ряд з них і в епігастральній ділянці. Ехографічні, радіоізотопні, лабораторні, рентгенологічні дослідження і лапароскопія дали можливість визначити, що причиною больового синдрому є спайки і грубі рубцеві зміни між зоною ушкодження печінки і передньою стінкою черевної порожнини, а також в області жовчного міхура. Найбільш чітка локалізація болів відзначена у дорослих хворих. Ехографічні і радіоізотопні дослідження свідчать про значне пошкодження печінкової тканини за площею більшою, ніж було виявлено на операційному столі. У багатьох хворих виявлено морфофункціональні зміни жовчного міхура. Симптомів портальної гіпертонії не виявлено. Високі регенеративні здатності паренхіми печінки зумовлюють відсутність вираженого порушення її функції, в тому числі і у дорослих хворих, незважаючи на загибель у ряду з них цілої частки. Виявлені морфофункціональні зміни печінки і жовчного міхура, наявність больового синдрому у більшості хворих служать підставою для розробки відповідної терапії в ранньому післяопераційному періоді і у віддалені терміни. Ці хворі повинні перебувати під постійним диспансерним наглядом гастроентерологів і хірургів.
