Ускладнення в післяопераційному періоді - закриті ушкодження органів черевної порожнини у дітей
Спостережувані в післяопераційному періоді ускладнення ділять на ранні та пізні. До ранніх ускладнень відносяться: гипертермический синдром, шок, колапс, запалення легенів, плеврит, емпієма плеври, ателектаз легені. До позднім- перитоніт, евентрація і непрохідність кишечника, нагноєння післяопераційної рани, гемофілія, нирковий синдром, поддіафрагмальний абсцес, тромбоз магістральних судин, некроз хвоста підшлункової залози.
ранні ускладнення
Синдром Омбреданом, або гипертермический синдром, характерний для дитячого віку »виражається в тому, що в 1-у добу після операції температура тіла дитини раптово підвищується до 39-41 ° С і може привести до смертельного результату внаслідок бурхливого розвитку набряку головного мозку з ішемією і різким порушенням гемодинаміки центрального походження.
Найбільш типова клінічна картина синдрому Омбреданом: висока температура, частий пульс, різка блідість, нерідкі судоми. Швидкий розвиток синдрому може залишитися
нерозпізнаним і боротьба з ним починається занадто пізно. Нами синдром Омбреданом був діагностований у 5 дітей.
Щоб вчасно діагностувати синдром, слід вимірювати температуру через кожні 1-2 год в 1-у добу після операції, особливо в дітей молодшої вікової групи а боротьбу з гіпертермією починати вже при підвищенні температури вище 38,5 ° С, не чекаючи розвитку синдрому Омбреданом .
Лікування полягає в застосуванні фізичних методів (розтирання тіла дитини сумішшю спирту з ефіром- обдування воздухом- промивання шлунку холодною водою, якщо немає ушкодження порожнистих органів-прикладання міхурів з льодом на область великих судин) і медикаментозних засобів (Внутрішньом`язове введення 4% розчину пірамідону з розрахунку 1 мл на рік життя дитини разом з 50% розчином анальгіну з розрахунку 0,1 мл на рік життя). Анальгін, будучи дієвим жарознижуючим засобом, посилює і пролонгує дію пірамідону. Для підтримки серцевої діяльність вводять кофеїн і кордіамін. Протягом усього лікування слід постійно проводити спостереження за пульсом, диханням, АТ і температурою тіла хворого. При зниженні температури тіла з 38 до 37,6 ° С зазначені терапевтичні заходи можна припинити, так як в подальшому температура самостійно знизиться до нормальних або субфебрильних цифр. У ряді випадків, коли проводиться лікування не призводить до бажаного результату, можуть бути використані нейроплегічні кошти (аміназин, дипразин), які застосовують по 2 мл 2,5% розчину, розводячи в фізіологічному розчині хлориду натрію з розрахунку 1 мг кожного препарату в 1 мл розчину, доводячи загальну кількість розчину до 50 мл. Отриману суміш вводять підшкірно (1 мл на 1 кг маси тіла дитини) через кожні 3 год до стійкого зниження температури. Слід пам`ятати, що синдром Омбреданом може розвинутися і в більш пізні терміни післяопераційного періоду, через 3-5 днів, що було відзначено нами у 1 дитини.
Ускладнення з боку органів грудної порожнини у вигляді запалення легенів, ексудативного плевриту, ателектазу легені, за даними літератури, зустрічаються відносно часто. причину легеневих ускладнень в післяопераційному періоді найчастіше пов`язують з травмою діафрагми під часом операцій на паренхіматозних і порожнистих органах черевної порожнини, що тягне за собою зниження її м`язового тонусу з подальшим обмеженням дихальних екскурсій. Наявність постійної мікрофлори в легких в поєднанні з явищами забиття їх призводить до розвитку запальних процесів в легенях. Л. М. Канторович (1965), вивчаючи післяопераційні легеневі ускладнення у дітей, вважає, що, крім перерахованих вище факторів, у виникненні ускладнень значна роль належить таким моментам, як вік дитини, ступінь вгодованості його, тяжкість ушкодження, а також стан ЦНС після травми . Нами діагностовано легеневі післяопераційні ускладнення у 9 дітей (у 3 після спленектомії, у 1 після ушивання розриву кишки, у 2 після травми печінки і у 4 після операції з приводу поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини). З них запалення легенів було відзначено у 8 хворих (у 5 дітей правобічна пневмонія, у 2 - лівосторонню і у 1-двостороння). У 1 дитини післяопераційний період ускладнився лівостороннім ексудативним плевритом (у дитини були поєднані ушкодження шлунка, ніжок діафрагми і малого сальника). І ще у 1 дитини з розривом печінки плевропневмонія в післяопераційному періоді ускладнилася емпієма плеври.
Відзначено, що частота післяопераційних ускладнень у хворих з ізольованими та поєднаними пошкодженнями приблизно однакова.
пізні ускладнення
За даними різних авторів, з ускладнень найбільш часто зустрічаються післяопераційне нагноєння рани і евентрація кишечника. А. Г. Сосновський (1950), Г. Ф. Миколаїв (1956), Е. С. Керімова (1959), Ю. М. Хомяков (1961), Т. Denneky і співавт. (1938) подібні ускладнення спостерігали у 1-5% дорослих хворих з травмами органів черевної порожнини. На думку цих хірургів, евентрація кишечника є результатом розвитку анемії, зменшення регенеративних процесів, обумовлених гострою крововтратою у хворого, розлитим перитонітом і операційною травмою, а також зниженням тонусу тканин передньої черевної стінки. Евентрації кишечника можуть сприяти запальним процесам в легенях, кашель дитини, особливо у дітей молодшої вікової групи.
Нагноєння в післяопераційній рані спостерігалося нами у 2 хворих (у 1 з пошкодженням селезінки, у 1 з пошкодженням шлунково-кишкового тракту). У обох було нагноєння поверхневих шарів рани без серйозних наслідків.
Евентрація кишечника була у 3 дітей (після видалення селезінки у 2 і у 1 після ушивання розриву кишки). У 2 з них відзначено ізольоване пошкодження органу і у 1 - комбіноване (травма нирки). У всіх хворих причиною евентрації стало розбіжність рани черевної стінки після зняття швів.
Профілактика розбіжності післяопераційної рани полягає в боротьбі з анемією шляхом заповнення крововтрати і застосування знеболюючих засобів. Слід зазначити, що у дітей невосполненной крововтрата призводить до небажаних наслідків, так як їх система гемодинаміки більш чутлива до втрати навіть невеликої кількості крові.
З пізніх післяопераційних ускладнень слід мати на увазі кровотечі в шлунково-кишковий тракт, відомі в літературі як синдром травматичної гемофілії, які спостерігаються у хворих, оперованих з приводу закритих пошкоджень печінки. Вперше клінічна картина цього синдрому була описана A. Owem в 1848 р Однак тільки через 100 років Р. Sandblom (1948) для позначення цього захворювання ввів термін «гемобілія». За даними R. R. Spenser та співавт. (1961), в зарубіжній літературі було описано всього 19 випадків гемобіліі після закритої травми печінки, що свідчить про рідкості подібного ускладнення. Однак в наступні роки з`явилася значна кількість робіт, присвячених цієї тяжкої і небезпечного ускладнення у дорослих хворих (Еремеевского А. Ф., 1954- Авдей П. В., 1961- Македонська Л. Н., 1961- Тунг Тон Тхан і ін., 1969- Vojtisek V. Р., 1961- Detrie Ph., 1962- Amerson JR, Ferguson JA, 1963- Gamier H. et. al., 1963- Bandurski A. et. al., 1965 Atik M., 1966) . На жаль, в літературі описані лише поодинокі випадки гемобіліі у дітей.
Патогенез вторинних кровотеч після травми печінки до теперішнього часу не зовсім зрозумілий. Є припущення, що після ушивання рани печінки в глибині печінкової тканини може утворитися порожнина, заповнена кров`ю і жовчю. Триваючий аутолиз і тиск вмісту порожнини призводить до подальшого некрозу печінкової тканини і збільшення порожнини, вміст якої може прорватися в одних випадках через капсулу і тим самим викликати кровотечу з рани, а в інших - в жовчні шляхи, тоді спостерігаються стілець чорного кольору і кривава блювота. Утворені при цьому свищі між кровоносними судинами (веною або артерією) і жовчними шляхами призводять до профузним кровотеч в кишечник (Ingelraus Р. et al., 1960 Detrie Ph., 1962- Graff RJ, 1963- Whelan TJ, Gillepsie JT, 1965, та ін.).
Діагностика травматичної гемобіліі важка. Більшістю авторів відзначено, що передвісником шлунково-кишкової кровотечі можуть служити різкі болі в животі в післяопераційному періоді, одночасно з якими з`являється і кривава блювота. На наступний день в калі хворого визначається значна кількість крові. Потім наростає анемія з ознаками легкої жовтяниці. З огляду на в анамнезі травму печінки і вид пошкодження, можна запідозрити у хворого травматичну гемобіліі. Певну роль в постановці діагнозу то зіграти операційна холангіографія (Spenser et al., 1963). З консервативних методів лікування необхідно відзначити пропозицію V. Р. Vojtisek (1961), він рекомендує внутрішньовенне введення питуитрина (1 мл містить 5 ОД). А. В. Еремеевского (1954) призначає вітамін 12.
З оперативних методів лікування, крім видалення цілої частки, окремі автори методом вибору вважають декомпресивними холецисто або холедохотомію, і навіть перев`язку судини, підтримує свищ. М. Andreassen, I. Lindenberg (1959), W. W. Byrd, D. K. McAfee (1961), J. Hepp et al. (1966), R. Judd, TC Moore (1966) рекомендують у разі гемобіліі керуватися наступним: а) при локалізації травматичної порожнини в області лівої чи правої частки показана резекція частки печінки-б) якщо порожнина розташована в центральній частці печінки, виробляють перев`язку судини з тампонадою або дренуванням полості- в) якщо будь-який з цих 2 методів неприйнятний (загальні протипоказання), то слід перев`язати артеріальні гілки.
Заслуговують на увагу наші 3 клінічних спостереження.
Перше спостереження. Хворий К., 10 років, поступив в лікарню 22/11 1962 р Під час катання на лижах натрапив на лижну палицю. При надходженні стан дитини важкий, болі в правій половині живота, нудота, пульс 80 за хвилину, слабкого наповнення, АТ 80/40 мм рт. ст. Печінкова тупість збережена, симптом Блюмберга-Щоткіна позитивний, френікус-симптом негативний. Пальпація живота різко болюча в області правого підребер`я.
З підозрою на розрив печінки дитина був оперований. Верхня серединна лапаротомія. Виявлено крайової розрив правої частки печінки довжиною близько 12 см. Рана ушіта П-образними кетгутовимі швами і тампонувати ізольованим шматком сальника. Черевна порожнина осушена, після введення антибіотиків ушіта наглухо.
12 днів післяопераційного періоду протікали гладко. На 13-й день у хлопчика раптово з`явилися болі в животі, які супроводжувалися кривавою блювотою. Через день був баріться стілець. Після переливання крові (500 мл) стан дитини покращився. Крім цього, хворий отримував антибіотики, камполон, вітамін В12, полівітаміни. Після проведеного лікування блювання припинилася, стан дитини покращився. Хворий видужав.
Друге спостереження. Хворий Г., 11 років, поступив 8 / VII 1962 року з діагнозом: шок, підозра на розрив внутрішніх органів. Хлопчик впав з дерева з висоти близько 5 м. При надходженні стан дитини важкий, блідий, загальмований, на обличчі піт, пульс 116 в хвилину, слабкого наповнення, АТ 85/65 мм рт. ст. Живіт напружений, болючий при пальпації в епігастральній ділянці. Симптом Блюмберга-Щоткіна нечіткий. Перкуторно визначається притуплення в пологих місцях живота. Дитина оперований з діагнозом розрив печінки. Серединна лапаротомія. Виявлено розрив верхньої поверхні правої частки печінки, що переходить на нижню, з размозжением печінкової тканини. Рана розміром 20X5 см. Тампонада рани вільним шматком сальника, печінку підшита до парієтальноїочеревині (гепатопексія).
Післяопераційний період протікав важко. На 12-й день у дитини відмічено погіршення стану. З`явилися напади, які починалися з болю в животі, супроводжувалися блювотою з кров`ю. Кожен напад тривав 3-4 дні з ремісією в 3-7 днів. Усього було 7 нападів. За цей період перелито 4,2 к крові, 0,9л сухої плазми. Одночасно хворий отримував антибіотики, розчин хлориду кальцію, рутин, вікасол, комплекс вітамінів групи В.
Для виключення портальної гіпертензії дитині була проведена спленопортографія. Тиск в селезінці дорівнювало 120 мм вод. ст. Судинний малюнок печінки, системи ворітної вени і селезінкової вени без патології. Через місяць після останньої ремісії хворий знову виникла кривава блювота. При рентгеноскопії шлунка був запідозрений гипертрофический гастрит з можливими ерозіями. Була проведена пробна лапаротомія і гастротомія. При гастротомии патології не виявлено. Рана шлунка ушіта.
У наступні дні дитина отримувала дієту, антианемін, вітаміни В1,6,12, вікасол. Кривава блювота припинилася. Надалі післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий видужав.
Третє спостереження. Хворий І., 12 років, поступив в лікарню 15 / 1963 р Хлопчик під час катання на лижах вдарився животом об пень. При надходженні стан дитини важкий, блідий, пульс 90 в хвилину, середнього наповнення, АТ 110/70 мм рт. ст. Дихання поверхневе, 24 в хвилину. Живіт роздутий, напружений, більше справа, симптоми Блюмберга-Щоткіна, френикус-симптом позитивні. Притуплення в пологих місцях живота. Перистальтика кишечника не прослуховується.
Хворий оперований з приводу розриву печінки. На операції виявлено розрив правої частки розмірами 15X10 см. Рана печінки тампонувати ділянкою сальника, печінку підшита до парієтальноїочеревині (гепатопексія). До рани печінки підведені 2 марлевих тампона.
В післяопераційному періоді отримував антибіотики, суху плазму, препарати кальцію. На 8-й день після операції з`явилися різкі болі в животі, рясна кривава блювота, АТ знизився до 70/30 мм рт. ст., а потім перестало визначатися. Струйно перелито 750 мл крові - АТ піднялося до 90/60 мм рт. ст. Стан дитини покращився. Блювота припинилася. На 36-й день після операції знову виявилася кривава блювота, виділення з рани стало кривавим. Вилучений тампон. Стан хворого дещо покращився, але в подальшому 5 разів повторювалися напади хворий в животі, що супроводжуються кривавою блювотою. До лікування було додано комплекс вітамінів групи В. Стан дитини знову дещо поліпшилася. Блювота припинилася і не поновлювалася. За час перебування в лікарні хворий отримав 4 л крові, 0,8 л сухої плазми. Надалі післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий видужав.
Як і у попередніх хворих, порушення з боку системи згортання крові і функцій печінки не були виявлені.
Аналіз наших спостережень показав, що дієвими заходами профілактики цих ускладнень є: ретельна ревізія рани печінки-перев`язка судин, що кровоточать з урахуванням сегментарного та дольової будови печінки-обов`язкове видалення розтрощених ділянок печінкової тканини. З консервативних методів лікування заслуговує увага введення комплексу вітамінів В, рівень яких може помітно знизитися в результаті травми печінки.
