Інші ускладнення в післяопераційному періоді - закриті ушкодження органів черевної порожнини у дітей

піддіафрагмальний абсцес є іншим пізнім ускладненням післяопераційного періоду. Невелика кількість крові, які скупчуються під діафрагмою, служить хорошим середовищем для розмноження навіть маловірулентние флори. Однією з причин утворення поддіафрагмальногоабсцесу може бути недостатньо ретельна обробка рани пошкодженої печінки з подальшим некрозом печінкової тканини, формуванням печінкового абсцесу і проривом його в поддіафрагмальное простір. До моменту утворення поддіафрагмальногоабсцесу стан дитини погіршується, посилюється загальна слабкість, з`являються біль в області правого підребер`я, болісний кашель, хворобливе випинання в області нижніх міжреберних просторів. Слід завжди пам`ятати, що в еру антибіотиків клінічна картина його може бути стертою. Наявність в поддиафрагмальном просторі газового міхура при рентгенологічному дослідженні полегшує діагноз. При відсутності цього симптому діагностика певні складнощі і доводиться орієнтуватися виключно на клінічні симптоми хвороби. Велику допомогу в розпізнаванні поддіафрагмальногоабсцесу надає пункція поддиафрагмального простору. При отриманні гною подальше лікування полягає в розтині і широкому дренировании порожнини абсцесу. Ми спостерігали це ускладнення лише у 1 дитини після ушивання розриву печінки. Абсцес був розкритий на 25-й день після операції.
Тромбоз магістральних судин - Одне з маловивчених і рідко спостережуваних ускладнень після видалення ушкодженої селезінки (селезеночная, воротная і інші вени). На думку А. Г. Сосновського (1950), подібне ускладнення виникає в результаті випадання тромбоцитарной функції селезінки і уповільнення кровотоку в системі ворітної вени. Однак W. С. Davis, J. D. German (1960), вивчаючи тромбоз ворітної і периферичних вен, прийшли до висновку, що тромбоз магістральних судин більш характерний при видаленні патологічно зміненої селезінки і навряд чи обумовлений самою операцією. У наступні роки з`явилися повідомлення про тромбоз системи ворітної вени, що виник після спленектомії, виконаної в зв`язку з травматичним розривом селезінки при відсутності патології в ній (Качків А. П., Луцевич Е.В., 1964- Gins JA et al., 1945 Scott Н. W., Bowman JR, 1946, і ін.). Для профілактики тромбозів рекомендується після видалення селезінки (якщо число тромбоцитів крові перевищує 800 - 109 / л) застосовувати в післяопераційному періоді антикоагулянти при строгому динамічному контролі за числом тромбоцитів і протромбінового індексом.
У спостерігалися нами хворих жодного разу не зазначено такого ускладнення, а динамічний контроль за числом тромбоцитів крові як в післяопераційному періоді, так і в віддалені терміни після операції не виявив істотного підвищення їх кількості. Число їх збільшувалася до кінця 1-го тижня до 250-109 / л, а потім поступово знижувався до норми. Аналогічні дані були отримані Н. W. Scott і J. R. Bowman (1946).
Некроз хвоста підшлункової залози і ниркова недостатність відносяться до числа рідкісних ускладнень після спленектомії з приводу травматичного пошкодження селезінки.
Некроз хвоста підшлункової залози може виникнути в результаті випадкової перев`язки аномально йде селезінкової артерії (Чечулин А. С. та ін., 1958) або внаслідок операційної травми в момент лигирования селезінкових судин, що проявляється тривалим підвищенням температури і збільшенням кількості діастази в сечі в післяопераційному періоді.
Нами спостерігався 1 дитина після операції зі збільшеним вмістом діастази в сечі і тривалої субфебрильною температурою, що вказувало на можливу травматизації) хвоста підшлункової залози в момент перев`язки селезінкових судин. У той же час не можна було виключити і супутнього ушкодження селезінки крововиливу в тіло підшлункової залози.

Хворий Ф., 8 років, поступив зі скаргами на болі в животі і в області передпліч. З анамнезу з`ясовано, що близько 1,5 год тому хлопчик впав з дерева. При надходженні стан середньої тяжкості, блідий, пульс 88 за хвилину, задовільного наповнення, АТ 110/60 мм рт. ст. Живіт не роздутий, м`який, болючий в області лівого підребер`я. симптом
Блюмберга-Щоткіна позитивний. Зліва притуплення перкуторного звуку. Діагностовано пошкодження селезінки та перелом кісток обох передпліч. Дитина був оперований. На операції виявлено пошкодження селезінки - тріщини внутрішньої поверхні середньої частини органу. Проведена спленектомія з роздільним Лінкування селезінкових артерій і вени. Пошкоджень інших органів черевної порожнини і підшлункової залози не виявлено. Післяопераційний період протікав гладко. Рана загоїлася первинним натягом. На 10-й день після операції у дитини піднялася температура, в аналізі сечі відзначено підвищення рівня діастази до 128 одиниць. При огляді хворого була тільки невелика хворобливість в епігастральній ділянці.
Призначені антибіотики, вітаміни, дієта. Надалі протягом 2 тижнів температура продовжувала триматися на субфебрильних цифрах (37,6-37,7 ° С). Діастаза в сечі поступово знизилася до нормального рівня, нормалізувалися і показники периферичної крові. Хворий видужав.

Гостра ниркова недостатність у дітей після спленектомії спостерігається вкрай рідко. Так, J. L. Donhauser і D. S. Locke (I960) подібне ускладнення спостерігали тільки у 2 з 68 хворих, оперованих з приводу травматичних розривів селезінки. Т. Denneky і співавт. (1938) в 83 випадках пошкоджень селезінки відзначили ниркову олигурию тільки у 1 хворого. У вітчизняній літературі опису подібного ускладнення нами не знайдено.
З спостережуваних нами хворих гостра ниркова недостатність відзначена у 1 дитини, оперованого з приводу розриву селезінки.
Перитоніт. Найбільш частим ускладненням післяопераційного періоду, за даними ряду авторів, є перитоніт, який може виникнути безпосередньо після операції або в більш пізні терміни - на 6-е - 8-е добу. Факторами, що призводять до розвитку перитоніту, можуть бути інтоксикація, зневоднення і ацидоз. На тлі перенесеної травми і значної крововтрати наявність їх призводить до різкого зниження опірності дитячого організму і бурхливому розвитку інфекції в черевній порожнині.
Основні принципи лікування перитоніту після закритих пошкоджень органів черевної порожнини у дітей ті ж, що і у дорослих хворих: придушення активності патогенної флори, розвантаження шлунково-кишкового тракту і боротьба з інтоксикацією. Це досягається внутрішньовенним і внутрішньоочеревинному введенням антибіотиків, переливанням крові, плазми і розчинів, які відновлюють КЩС.
Пізній перитоніт (на 6-е - 8-е добу) найчастіше обумовлений неспроможністю швів анастомоза- нами спостерігався 1 така дитина після розриву дванадцятипалої кишки. Як правило, ця форма перитоніту розвивається раптово з швидким наростанням клінічної картини і різким погіршенням загального стану хворого. Провокуючим моментом при цьому може бути тривала динамічна непрохідність шлунково-кишкового тракту.
Постійна аспірація вмісту шлунка і дванадцятипалої кишки, що створює умови декомпресії в області швів, в поєднанні з перерахованими вище методами боротьби з інтоксикацією і ацидозом сприяє гладкому перебігу післяопераційного періоду.
Описані авторами. (Denneky Т. et. Al., 1938- Pontius G. V. et al., 1957, і ін.) Такі ускладнення, як мастоидит, паротит та інші, у дітей не спостерігаються (табл. 28).

Таблиця 28
Види ускладнень післяопераційного періоду у дітей з закритими ушкодженнями органів черевної порожнини (27 спостережень)

Велику роль в ранній діагностиці післяопераційних ускладнень грає динамічний контроль за станом картини периферичної крові, її біохімічним складом і рядом інших показників.
Дослідження периферичної крові проводилося нами протягом всього післяопераційного періоду з інтервалом в 1 2 дні. Протягом 1-й, рідше 2-го тижня у хворих відзначалася невелика анемія- число еритроцитів і вміст гемоглобіну перебували або на нижніх межах норми, або, що відзначалося частіше, трималися нижче цих цифр (в середньому число еритроцитів дорівнювало 4,3 - 1012 / л). Анемія не була наслідком недокрів`я або результатом невосполненной крововтрати, а була ознакою гемолізу. Це положення підтверджувалося результатами біохімічних досліджень: на тлі анемії визначалося збільшення кількості непрямого білірубіну внаслідок посиленого розпаду червоних кров`яних тілець. При нормалізації показників непрямого білірубіну вирівнювалися і показники червоної крові (рис. 35).
Число тромбоцитів, зміст протромбіну і величина протромбінового індексу, а також інші показники згортання крові (час кровотечі і згортання крові, час рекальцифікації) залишалися в межах норми протягом всього післяопераційного періоду. У хворих, які перенесли спленектомія, основні зміни стосувалися тільки білого паростка крові. Помірне збільшення числа лейкоцитів утримувалося у всіх хворих протягом 10-25 днів після операції (рис. 36).
Збільшення еозинофілів на 7-й- 12-й день розцінювалося як сприятливий прогностичний фактор, що характеризує регенеративні процеси в організмі дитини. У перші дні після операції у більшості дітей різко збільшується число паличкоядерних нейтрофілів і спостерігається зсув формули білої крові вліво до юних. Цей факт можна імовірно пояснити наявними запальним процесом, пов`язаним як з оперативним втручанням, так і з реакцією на всмоктування залишків крові з черевної порожнини (рис. 37).
Зменшена кількість лімфоцитів, що спостерігається протягом перших 4-8 днів післяопераційного періоду, в подальшому характеризується їх збільшенням, що свідчить про хорошу компенсаторної функції кісткового мозку дитини, який переніс спленектомію.

Мал. 35. Графічне зображення залежності вмісту гемоглобіну і непрямого білірубіну в крові у дітей після спленектомії.

Мал. 36. Зміна числа лейкоцитів і ШОЕ після спленектомії.

Мал. 37. Зміна числа лімфоцитів, моноцитів і нейтрофілів після спленектомії.
%

1 - суцільна лінія, нейтрофіли- 2 - переривчаста лінія з точкою, лімфоцити- 3 - штрихова лінія, моноцити. ·

Кількість лейкоцитів трималося в верхніх межах норми, підвищуючись, за рідкісним винятком, в перші дні після операції. Деяке підвищення ШОЕ зазначалося у більшості дітей протягом всього післяопераційного періоду.
При гладкому перебігу післяопераційного періоду показники периферичної крові звичайно нормалізувалися до 17-му або 21-го дня, що нерідко збігалося з випискою дитини зі стаціонару.
Для судження про ступінь порушення та подальшого відновлення функціонально-морфологічного стану печінки й селезінки нами проводилися біохімічні дослідження крові в день операції і на 4-й- 7-й- 11-й, 17-й і 21-й день після операції. Визначалися кількість загального білка і його фракції (альбумін, глобулін, -глобулін, -глобулін- альбумін-глобуліновий коефіцієнт і у-альбумін), білірубіну (його рівень і якісна реакція), холестерину. Виконувалися проба Вельтмана і сулемова проба, визначався С-реактивний білок, досліджувалася активність аспартат-амінотрансферази та аланін - амінотрансферази (АсАТ, АлАТ).
Результати досліджень наведені в табл. 29.
Зіставлення даних, отриманих у хворих з закритими ушкодженнями печінки, дозволяє відзначити певну залежність змін протеїнових фракцій від інтенсивності регенеративного процесу, що протікає в печінці. Основні зміни стосувалися альбумін-глобулинового коефіцієнта і фракцій глобулінів. Максимум збільшення печінкової фракції при дослідженні активності амінотрансфераз доводиться на 4-й день після операції. У перші години після травми спостерігається різке зрушення вправо при проведенні проби Вельтмана.

Динаміка показників загального білка, альбумінів, глобул і нових фракцій, білірубіну, холестерину сироватки крові у дітей з пошкодженням печінки (7 спостережень)

Таблиця 29.

З пошкодженням селезінки (7 спостережень)
Продовження таблиці 29

Продовження таблиці 29
Динаміка активності АсАТ і АлАТ, рівня гамма-глобулінів в сироватці крові у дітей при пошкодженні печінки (7 спостережень)

На 20-й день настає нормалізація біохімічних показників, які свідчать про сприятливий перебіг регенеративного процесу.
Таким чином, визначення біохімічних показників, а також активності ферментів в динаміці досить точно відображає ступінь інтенсивності воспалітельнонекротіческіх процесів в печінці на всіх етапах її регенерації. Саме це важливо в прогностичному відношенні після травматичних ушкоджень печінки і оперативних втручань.
На закінчення необхідно сказати, що раціонально обраний хірургічний доступ, максимально щадна оперативна техніка, а також адекватна інтенсивна терапія в післяопераційному періоді сприяють попередженню розвитку багатьох ускладнень.