Оперативне лікування закритих пошкодженні підшлункової залози - закриті ушкодження органів черевної порожнини у дітей

При закритій травмі підшлункової залози у дітей найбільш часто в результаті консервативної терапії всі гострі явища стихають, і їх виписують з стаціонару в задовільному стані. Основними принципами консервативної терапії є:

1. максимальний функціональний спокій підшлункової залози і гальмування секреції його (харчова розвантаження, нейтралізація кислотності шлункового соку, холінолітики парентерально і per os, гангліоблокатори);
2. дезінтоксикаційна терапія. Усунення порушень обмінних процесів, попередження та компенсація розвинулися розладів гемостазу, видалення з організму метаболічних і харчових алергенів, а також токсичних продуктів (внутрішньовенне крапельне введення 5-10% розчину глюкози, сольових розчинів, гемодез, поліглюкіну, вітамінотерапія);
3. боротьба з болем. Усунення спазму холедохопанкреатической системи, відновлення відтоку секрету шляхом призначення антиспастических і знеболюючих засобів внутрішньовенно, внутрішньом`язово, per os, у вигляді прописів «складних порошків» Губергрица, Шелагурова, а також седативна терапія;
4. гипосенсибилизирующая терапія. Застосування препаратів, що ущільнюють стінку судин, і антигістамінних засобів;
5. антіферментная терапія. Призначення інгібіторів протеолітичних ферментів (амінокапронова кислота, трасилол, контрикал та ін.);
6. ліквідація інфекції. Профілактика можливого інфікування (антибактеріальна терапія);
7. компенсація порушень функції підшлункової залози (ферментозаместітельной терапія комплексними препаратами);
8. симптоматична терапія, спрямована на усунення плюрівісцеральних поразок при панкреатиті (регуляція сечовиділення, жовчовиділення, моторної функції шлунково-кишкового тракту, серцевої діяльності, внутрисекреторной функції підшлункової залози);
9. профілактика можливих рецидивів і ускладнень (антікоагулянти- кортикостероїдні препарати, інгібітори ферментів підшлункової залози синтетичного, тваринного, рослинного походження-засоби, що стимулюють репаративні процеси).

Мал. 32. Оперативний доступ до підшлунковій залозі (по Бочарову, 1967).

Однак в ряді випадків (від 2,5 до 4%), за даними П. В. Кравченко (1947), Г. А. Баірова (1975), Ж. П. Гудзенко (1979), хворі потребують оперативного лікування.
У лікуванні закритих пошкоджень підшлункової залози у дітей оперативні методи грають провідну роль. Виділення панкреатичного секрету призводить до самопереваріванію залози, некрозу жирової клітковини, сальника з подальшим виникненням важкого перитоніту. В окремих випадках, при повільному впливі панкреатичного соку на навколишні тканини, у хворих розвиваються помилкові посттравматичні кісти, що вимагають оперативних втручань. При проведенні операції в ранній термін вогнищ жирового некрозу у дітей, зазвичай, не спостерігається.
Підхід до підшлунковій залозі здійснюється через досить широке розсічення шлунково-ободової зв`язки або шляхом розкриття порожнини малого сальника (рис. 32).
При огляді органів черевної порожнини характерними ознаками пошкодження підшлункової залози є: крововиливи в сальникову сумку- розриви малого сальника, шлунково-ободової связкі- наявність гематоми в заочеревинному просторі і вільної крові в черевній порожнині.
Тактика хірурга при розривах підшлункової залози найчастіше зводиться до наступних заходів: ретельному осушенню черевної полості- видалення відірваних фрагментів тканини залози-економного иссечению країв рани, якщо вони мають вигляд бахроми, ножицями з наступним накладенням швів на капсулу. Якщо посікти краю рани не можна, вони залишаються незашітие, а до місця розриву підводяться тампон і дренажна трубка.
П. В. Кравченко та Е. Л. Березів (1947) пропонують ушивать розрив підшлункової залози в 3 поверхи: 1-й поверх - підводять клапоть брижі поперечної ободової кишки на ніжці на всю її толщіну- 2-й поверх - ділянку сальника і, нарешті, 3-й поверх - ділянку парієтальної очеревини.
Якщо по відношенню до характеру оперативного втручання у більшості хірургів відзначається одностайність (шити тільки капсулу, не зачіпаючи при цьому паренхіму залози і не створюючи додаткових умов для розвитку ділянок панкреонекрозу), то щодо шовного матеріалу є розбіжності: одні автори вважають за можливе ушивать капсулу шовком (Кравченко П . В., 1947) - інші - кетгутом (Воронцов І. Б., Сурвилло О. Н., 1949), треті - капроном (Баїра Г. А., Кущ Н. Л., 1975).
Найбільш ефективною вважається операція відновлення безперервності тканини і проток ПЗ при їх ушкодженнях. Однак знайти, зблизити і зшити протоки в размозженной тканини технічно важко, особливо виявити вірсунгов протока.
Резекцію підшлункової залози виконують при великих поперечних пошкодженнях її (головним чином в області хвоста) з подальшою перітонізаціей кукси. Якщо ж є відрив головки підшлункової залози, то край тіла залози впроваджують в дванадцятипалу або ж тонку кишку з додатковим ентероанастомозом нижче ділянки впровадження.
Головним завданням при оперативному лікуванні закритих пошкоджень підшлункової залози є максимальне запобігання витікання панкреатичного соку в вільний черевну порожнину, яке попереджає розвиток некротичного процесу і перитоніту. Для цього проводять тампонаду лінії швів, яка відмежовує область пошкодження від вільної черевної порожнини і створює вільний відтік секрету підшлункової залози в рану. Необхідно враховувати при цьому, що тампонада повинна бути широкою і кінці тампонів, виведені в рану, не повинні здавлювати її краями (рис. 33).
Варто окремо зупинитися на лікуванні посттравматичних кіст підшлункової залози. При встановленні діагнозу застосовують такі види операцій: марсупіалізація і накладення внутрішнього дренажу (в тонку кишку, шлунок і. Ін.).

Мал. 33. Підведення тампона до підшлунковій залозі по Бочарову
Марсупіалізація кісти - найбільш доцільна операція, на наш погляд, у дітей. При цьому настає сліпчівий процес веде до облітерації порожнини і швидкої ліквідації кісти.