Віддалені результати лікування закритих ушкоджень селезінки - закриті ушкодження органів черевної порожнини у дітей

5. ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ЗАЧИНЕНИХ УШКОДЖЕНЬ органів черевної порожнини У ДІТЕЙ
Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування пошкоджень органів черевної порожнини у дітей дозволяє дати критичну оцінку різних видів оперативної тактики.

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ЗАЧИНЕНИХ УШКОДЖЕННІ СЕЛЕЗІНКИ

Віддалені результати лікування закритої травми селезінки були вивчені у 39 дітей. Ізольоване пошкодження було діагностовано у 29 дітей, поєднане з пошкодженням інших органів черевної порожнини - у 4. Супутні внебрюшінние пошкодження відзначалися у 6 хворих. Всім дітям була проведена спленектомія. Гістологічні дослідження вилученої селезінки свідчили про відсутність в ній до моменту травми патологічних змін.
Катамнестичних обстежено 39 дітей. Всі діти скарг не пред`являли. Непостійні болі в області лівого підребер`я при фізичному навантаженні відзначали 5 осіб. З числа обстежених 3 скаржилися на підвищену дратівливість, 1 - на часті диспепсичні розлади, 2 хворих страждали частою головним болем, 1 з обстежених страждав зниженою потенцією.
Антропометричні дані і стан харчування у 29 обстежених відповідали нормостеніческому конституційного типу, у 10 статура наближалося до астеническому. Маса тіла чоловіків, обстежених у віці 20- 30 років, коливалася в межах 62-87 кг при зрості 164-188 см (середня маса 67 кг, середній зріст 173 см). Навчанням або розумовою працею зайняті 27 осіб, 12 обстежених зайняті фізичною працею.
Двоє з обстежених в різні терміни після спленектомії були оперовані: 1 - з приводу спайкової непрохідності та післяопераційної грижі, 1 - з приводу післяопераційної грижі. Операційний і післяопераційний періоди у цих хворих протікали без будь-яких особливостей. У решти обстежених післяопераційний рубець міцний і безболісний. У 13 хворих нижче і медіальніше горизонтальної частини рубця відзначається зниження тактильної і больової чутливості, що, мабуть, пов`язано з перетином гілок шкірних нервів передньої черевної стінки.
До теперішнього часу не вщухають суперечки про функції селезінки, про можливості зниження імуноглобулінів у хворих, яким проведена спленектомія, і значної їх сприйнятливості до різних інфекційних захворювань (Noack L., Miiller G., Gdanietz ·, 1978, і ін.). У зв`язку з цим представляють певний інтерес наші дослідження.
Підвищеної схильності до інфекційних або гнійно-септичних захворювань у жодного з обстежених нами хворих відзначити не вдалося. Тільки у 1 хворого спостерігаються часті загострення хронічного тонзиліту. Один з хворих переніс дизентерію у легкій формі.
У 25 хворих з метою перевірки імунологічного стану були поставлені основні імунологічні тести. Встановлено, що титр антистрептолизина перебував у всіх обстежених в межах норми (в середньому 1/165), С-реактивний білок був відсутній, титр антігіалуронідази відповідав верхній межі норми (в середньому 1/315). Проведені дослідження свідчать про те, що імунологічний фон у хворих з спленектомія залишається непорушеним. Так, в 3 хворих, обстежених в різні терміни після спленектомії, в результаті транспортної травми сталися переломи кісток кінцівок. У жодного з них не зазначено подовження термінів консолідації. Кістковий мозоль утворилася в звичайні терміни, деформації кінцівок не спостерігалося.
Найбільший інтерес представляє вивчення впливу спленектомії на систему гемопоезу, оскільки багато клінічні та експериментальні дослідження вказують на важливу роль селезінки в процесі кровотворення і кроворазрушенія. Необхідно відзначити, що ці дослідження дають суперечливі відомості про гемопоезі у таких хворих. Досить послатися на роботи авторів, які вказують на зменшення числа еритроцитів, зниження вмісту гемоглобіну, наявність явищ ретикульоз. Ними виявлено в крові тільця Жолли, базофильная зернистість еритроцитів, зміни осмотичної резистентності еритроцитів (Ek J., Rayпёг S., 1950 Breu H. et al., 1952- Simpson RL et al., 1959 Eiipu NG, 1961- Pedersbn B ., Videback A., 1966, і ін.). У той же час інші дослідники досить обґрунтовано та об`єктивно `вказують на відсутність зазначених вище змін (Дарбері В. Б., 1947- Качнов А. П., Луцевич Е.В., 1964- Чигляєв А. З., 1967- Wsser L ., 1963, і ін.).
Не виключено, що суперечливість представлених даних пов`язана з обстеженням неоднакового числа хворих після спленектомії і в різні терміни після оперативного втручання. Тому нами для з`ясування ролі спленектомії в порушенні гемопоезу у 39 обстежених хворих були вивчені показники периферичної крові.
Встановлено, що у віддалений термін (від 6 міс до 19 років) загальна кількість лейкоцитів знаходиться в межах норми. З 39 обстежених тільки у 2 (за відсутності будь-яких запальних захворювань та розгляд скарг) лейкоцитоз дорівнював 13,1 * 109 / л і 12,4 - 109 / л відповідно. Кількість лімфоцитів у більшості обстежених знаходилося, в межах верхньої межі норми або дещо перевищувало її. Відсоток моноцитів відповідав в середньому 9-10 (верхня межа норми). Приблизно у 1/3 обстежених виявлено еозинофілія, яка становить у середньому 6%. Коливання числа тромбоцитів знаходилися в межах нормальних величин. При аналізі середньої тривалості їх життя методом зміни фосфатположітельних тромбоцитів (Мосягина Е. Н., Торубарова Н. А., 1962) відзначено, що різниці в порівнянні з терміном тривалості життя тромбоцитів у здорових людей цього ж віку не існує.
До сих пір залишається спірним питання про вплив спленектомії на загальну кількість еритроцитів, на інтенсивність їх утворення і руйнування. Незважаючи на наявну думку про фізіологічному пригніченні селезінкою гемопоезу (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія), спостереження над хворими, оперованими з приводу травми селезінки, показують, що видалення її призводить або до тимчасової анемії, або взагалі не відбивається на утриманні гемоглобіну і кількості еритроцитів.
Думки про вплив селезінки на еритропоез, про який найчастіше судять за змістом ретикулоцитоз, до теперішнього часу залишаються суперечливими. Однак кількість ретикулоцитів ще не повністю відображає інтенсивність еритропоезу і пропорційне співвідношення кількості ретикулоцитів до середнього часу дозрівання їх в крові.
Що стосується впливу спленектомії на середню тривалість життя еритроцитів, а звідси і на інтенсивність їх руйнування, то слід було б очікувати, що дана операція повинна привести до збільшення тривалості життя еритроцитів, оскільки основним органом кроворазрушенія в фізіологічних умовах ^ є сама селезінка, клітини якої фагоцитируют постарілі або пошкоджені еритроцити (Герцен П. А., 1925 Фаєрман І. Л., 1938- Геллер Л. і ,, 1964, і ін.). Після видалення селезінки її кроворазрушающую функцію виконують печінку і інші органи ретикулоендотеліальної системи, як це доведено шляхом введення еритроцитів, мічених радіоізотопним препаратом (Ашкіназі І. Я., 1968 Miescher Р., 1957, і ін.).
З огляду на, що питання про вплив спленектомії на показники ерітрокінетікі у дітей у віддалені строки після спленектомії недостатньо ясний, нами проведено дослідження еритропоезу у 20 хворих в різні терміни після операції, визначені середня тривалість життя еритроцитів, кількість ретикулоцитів і середній час їх дозрівання. Дослідження ерітрокінетікі здійснювалося на підставі вивчення дозрівання ретикулоцитів (метод запропонований Е. Н. Мосягиной в 1962 р).
Для об`єктивної оцінки отриманих даних нами була виділена щодо однорідна група (15 осіб), що складається з осіб чоловічої статі у віці 17-30 років. Для цієї групи була визначена середня помилка.
Середня кількість еритроцитів в 1 л у досліджуваної групи дорівнювала 4,32 · 1012 при середній помилку, рівній ± 0,07 · 1012 (для дорослих чоловіків нормальним показником числа еритроцитів в 1 л, за даними Інституту педіатрії АМН СРСР, було 4,63 · 1012 ± 0,033 · 1012. Отже, відмінності між отриманими нами даними і нормою є статистично значущими і свідчать про деяке зниження числа еритроцитів у віддалені терміни у людей, які перенесли в минулому спленектомію. Оскільки колірний показник у всіх обстежених лишався нормальним, пропорційно рівню еритроцитів знижувалося і вміст гемоглобіну.
Середнє значення добового еритропоезу залишилась рівною 64,3 · 109 / л ± 6 · 109 / л еритроцитів на добу, середня тривалість життя еритроцитів дорівнювала 76 ± 6 діб. За даними Е. М. Мосягиной (1962), середня тривалість життя еритроцитів у чоловіків, певна за допомогою методу дозрівання ретикулоцитів, становить 60 ± 6 діб при максимальних значеннях в 110-130 сут (нормальні значення еритропоезу рівні 80 · 109 / л ± 85 · 10-9 / л еритроцитів на добу). Порівнюючи дані контрольної групи (15 осіб) після статистичної обробки з результатами, отриманими у 20 обстежених нами хворих в різні терміни після спленектомії, ми відзначили деяке зниження еритропоезу після спленектомії. Це зниження можна, мабуть, пояснити зменшенням загальної кількості еритроцитів, які спостерігаються відразу після операції. Що стосується тривалості життя еритроцитів, то, незважаючи на отримання нами більш високих, ніж в нормі, показників, зробити остаточний висновок про збільшення тривалості життя еритроцитів ми не можемо, тому що розходження між отриманими і нормальними значеннями, лежать на кордоні статистичної значущості.
Дані клініки були підтверджені в експерименті (нами була виконана спленектомія у 15 кроликів). У віддалені терміни у тваринах були вивчені показники ерітрокінетікі.
У перші дні після спленектомії у піддослідних тварин виявлено значне зниження рівня еритроцитів при незначному зниженні еритропоезу. Через 4 міс кількість еритроцитів збільшувалася, залишаючись, однак, нижче доопераційний даних. З боку еритропоезу спостерігалося незначне його зниження.
Під час вивчення аналізів червоної крові хворих, які перенесли спленектомія (різні терміни після операції), було відзначено, що кількість ретикулоцитів і середній час їх дозрівання виявилися різними. Ці показники в значній мірі залежать від методики, використовуваної для їх визначення.
За даними Інституту педіатрії АМН СРСР, кількість ретикулоцитів в нормі коливається від 6 до 8%. З 20 обстежених нами хворих у 5 воно було підвищеним. Причому у цих же хворих одночасно збільшувалася і час дозрівання ретикулоцитів в периферичної крові. Підвищення кількості ретикулоцитів не можна пов`язувати з посиленням еритропоезу. Навіть при нормальній кількості ретикулоцитів в більшості випадків час їх дозрівання перевищувало нормальні величини, досягаючи 15 год і більше.
Вироблені вимірювання розмірів еритроцитів показали, що середнє значення цього показника дорівнювало 7,9 ± 0,4 мкм (норма 7,2 ± 0,2 мкм), що вказує на деяке збільшення діаметра еритроцитів. Відзначається · окремими авторами планоцітоз, т. Е. Підвищений сферичний індекс, досягав верхніх меж норми, а обсяг еритроцитів значно перевищував норму.
У 10 хворих виявилася збільшеною осмотическая резистентність еритроцитів, особливо мінімальна. Причому спостерігалася кореляція між величиною сферичного індексу і осмотичної резистентністю.
Отже, на підставі проведених нами досліджень можна зробити висновок, що спостерігаються у невеликого відсотка обстежених відхилення показників периферичної крові (лімфоцитоз, зниження кількості еритроцитів, збільшення осмотичної резистентності еритроцитів) були незначними і не перешкоджають нормальній життєдіяльності людей, які перенесли в дитинстві спленектомію з приводу закритого її пошкодження.