Закриті пошкодження органів черевної порожнини у дітей

ПУГАЧОВ А. Г., Фінкельсон Е. І. Закриті пошкодження органів черевної порожнини у дітей (закінчення) / АМН СРСР. - Москва: Медицина, 1981
У монографії на підставі великого числа клінічних спостережень і сучасних методів дослідження викладені питання клініки, діагностики та лікування закритих ушкоджень органів черевної порожнини у дітей. Велика увага автори приділили вивченню віддалених результатів після різних видів травм органів черевної порожнини і підшлункової залози у дітей, а також їх реабілітації в післяопераційному періоді ».
Монографія розрахована на дитячих хірургів, хірургів і педіатрів.

Початок розвитку хірургії черевної порожнини, в тому числі і хірургії пошкодження органів її, можна віднести до кінця XIX і початку XX ст., Коли наркоз, антисептика і асептика міцно увійшли в арсенал медицини. Найбільш плідним періодом вивчення даної проблеми є 30-70-і роки.
У перших вітчизняних роботах цей період відзначалося, що причиною високої смертності при травмі органів черевної порожнини служить пізніше виконання оперативних втручань. Операції в ранні терміни за зачиненими пошкодженнях кишечника дозволили А. П. Істоміної (1929), Б. С. Розанова (1936) знизити летальність при цій патології до 41-48%. Однак рання діагностика ушкоджень того чи іншого органу черевної порожнини представлялася вкрай складною, так як були відсутні надійні методи діагностики. Ось чому на цьому етапі багато клініцистів приділяли велику увагу вивченню клініки, діагностики та лікування травматичних пошкоджень органів черевної порожнини. Так, роботи Н. В. Подобедова (1922), М. Л. Борухіна (1935), Б. С. Розанова (1936), Б. П. Левитського (1938), М. С. Архангельської-Льовіной (1941), Я. Д. Дімітрука (1941), Miller (1933), Krieg (1936), Р. W. Wright і співавт. (1947) стосувалися пошкоджень печінки-роботи Г. С. Симоновича (1927),
А. А. Крилова (1928), Б. К. Осипова (1928), Е. Л. Файвішенко (1932), М. Б. Пехмана (1935), М. А. Канторовича (1937), К. L. Раррег (1920), М. Trojan (1933), WW Brown (1934) були присвячені закритих ушкоджень кишечника-а роботи Г. М. Герштейна (1923), А. В. Зубкова (1926), Б. К. Фінкельштейна (1937) , А. Н. Абрамова (1956), J. Т. Buxton (1922), FW Bailey (1939) - пошкоджень селезінки роботи I. Schmiden, N. Sebenig (1928) - закритих ушкоджень підшлункової залози. Одночасно з цим поглиблено вивчаються як причини, так і механізм травми.

У 30-х роках XX століття за кордоном панувала теорія неминучості зростання травматизму в умовах швидких темпів індустріалізації. Деякі вчені нашої країни також підтримували цю теорію.
Під час обговорення питань про боротьбу з травматизмом на засіданні Московського хірургічного суспільства в 1932 р по доповіді аргентинського лікаря Лелио О. Зено, який працював у той час в Інституті швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського, виникла палка дискусія. На думку доповідача, зростання травматизму в СРСР в зв`язку з індустріалізацією країни неминучий. . Н. Бурденко, В. В. Гориневская і ряд інших травматологів піддали різкій критиці цю теорію. Вони переконливо довели, що знання причин травматизму, своєчасна профілактика його дозволяють і в умовах індустріалізації ефективно знижувати число травм.
Питанню механізму травм органів черевної порожнини були присвячені роботи М. А. Карапетяна (1930), . Т. Теліянца (1935), А. А. Бєльці (1935), І. Е. Сандуковского (1937) ,. А. Г. Зебріна (1938), А. Н. Таїрова (1940) та інших клініцистів.
Фундаментальні роботи І. П. Павлова і його учнів стали поштовхом до вивчення фізіології органів, зокрема, селезінки, шлунка, кишечника та підшлункової залози. Так, у своїх публікаціях Е. Л. Березів (1924) ,. П. А. Герцен (1925), І. Л. Фаєрман (1928) та інші підкреслювали думку про небайдужих видалення селезінки, яка виконує ряд дуже важливих для організму функцій. Ці роботи вплинули на подальші дослідження. У 1940 р була опублікована робота А. Г. Сосновського «Пошкодження селезінки в клініці і експерименті», в якій на підставі власних клінічних і експериментальних досліджень автор намагався обґрунтувати ефективність різних методів оперативного втручання при пошкодженнях цього органу. Незадовільні результати спленектомії послужили для нього підставою рекомендувати частіше вдаватися до органосохраняющим операціями.
У період з кінця 30-х до середини 40-х років інтерес хірургів до вивчення пошкоджень органів черевної порожнини зменшився, що було пов`язано з Великою Вітчизняною війною.
Мабуть, найбільш великою роботою, присвяченій закритих ушкоджень органів черевної порожнини військового часу, є розділ в багатотомній праці «Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941-1945 рр.», Написаний І. А. Криворотова (1949). Досвід військово-польових хірургів показав, що застосовується в більшості випадків спленектомія дає кращий результат у порівнянні з іншими органозберігаючими методами. Це положення знайшло своє підтвердження і в фундаментальній праці Е. І. Кузанова, виданої в 1962 р
У повоєнні роки знову збільшилася кількість досліджень, присвячених закритих ушкоджень органів черевної порожнини. Найбільший інтерес представляють роботи про лікування пошкоджень селезінки Т. С. Гнілорибова (1948),
В. Д. Жиліна (1949), Д. А. Василенко (1956), В. В. Дібіжева (1957), J. Р. Larghero (1956), J. Gershon-Cohen і співавт. (1951), R V. Byrne (1950) та інших хірургов- про лікування пошкоджень печінки - А. А. Корольова (1945), Л. М. Шнапер (1949), Г. Ф. Миколаєва (1955), С. М . Луценко (1958), Н. Mondor (1937), G. Papen, S. Mikal (1950), W. Е. Mikesky (1956), VA Altemeier (1955), Р. Gabbe, G. Marcouk (1959). . Н. Алексєєв (1949), А. І. Олександрович (1949), Н. С. Ефімішін (1953), І. А. Мовшович (1955), М. І. Ланда (1958), 3. Ф. Опалєв (1958), L. . Knopp, Н. N. Harkins (1954), R. Clarke (1954), А. Е. Eklund (1958) присвятили свої праці пошкоджень кишечника.
Повоєнні роки ознаменувалися широким впровадженням антибіотиків - потужним засобом в боротьбі з інфекцією при закритих пошкодженнях органів черевної порожнини. Застосування антибіотиків широкого спектру дії створило реальні передумови до зниження числа таких післяопераційних ускладнень, як перитоніт, міжкишкові і поддіафрагмальние абсцеси і т. Д. Розвиток анестезіології та реаніматології сприяло ефективних методів боротьби з тяжкими наслідками закритих пошкоджень органів черевної порожнини як в перед-, так і в післяопераційному періоді.
Успіхи хірургії і вдосконалення організації надання невідкладної хірургічної допомоги в нашій країні дали можливість поліпшити результати лікування закритих ушкоджень органів черевної порожнини. Однак ця проблема і до теперішнього часу залишається остаточно невирішеною, особливо розділи своєчасної діагностики пошкодження порожнистих і паренхіматозних органів живота, боротьба з шоком, вибір оптимальних методів втручань, терміни хірургічного втручання в процесі проведення відновлювальних заходів у потерпілого в стані шоку і інші. Цим і пояснюється велика кількість робіт, що вийшли за останні 30 років з даної проблеми (Ігембердіев З. І., 1947- Лубенський Ю. М., 1952- Каменчік М. Г., 1952- Миколаїв Г. Ф., 1955 Шершов З . Г., 1955 Вітебський Я. Д., 1955 СТАВРОВСЬКИЙ О. А., 1956- Кучеренко А. Е., 1956- Кривошеєв В. І., 1958 Яшанін Ю. В., 1958 Майзель А. Б ., 1959- Собстель . М., 1959).
Накопичений досвід дозволив ряду хірургів опублікувати роботи, що стосуються діагностичних помилок при закритих пошкодженнях органів черевної порожнини (Вейнберг М. Г., 1958 Виржіковская . Ф., 1959 Кузьмін Н. А., 1959 Кесслер В. Ю., 1960 Бистрицький М. І., Дуплік 3. До ·, 1960 Лобачев С. В., 1960 Хомяков Ю. М., 1961- Norell . . 1957- Strickler J. Н., et al., 1958 Cacioppo DV, Stander LH, Whitesell FB, 1960, і ін.). З вітчизняних робіт, присвячених закритих ушкоджень печінки, найбільший інтерес представляє робота Г. Ф. Миколаєва (1955), в якій автор на підставі значного числа клінічних спостережень описує симптоматику травми цього органу, її діагностику, методи оперативного лікування. Однак в цій монографії питань післяопераційних ускладнень, їх профілактики та лікування приділено недостатню увагу.
Із числа робіт, присвячених закритих ушкоджень шлунково-кишкового тракту, що вийшли в нашій країні в ці роки, найбільш значними були роботи Б. М. Кауфмана (1952) і Е. С. Керімової (1960), в яких докладно викладені дані про важких ушкодженнях кишечника.
Ізольовані і комбіновані ушкодження підшлункової залози при закритій травмі живота діагностуються рідко і зазвичай описуються як казуїстичні випадки. A. Kerr, J. Blandy, М. Homblen (1959) повідомили, що за 100 років ними виявлено в світовій літературі опис 20 випадків ізольованого пошкодження підшлункової залози. До цього числа входили і хворі, які спостерігаються авторами. За даними D. W. Вгасеу (1961), число цих спостережень досягло 22. На жаль, в цьому статистичному матеріалі не були враховані спостереження, описані у вітчизняній періодичній медичній літературі. З 1908 по 1963 року, за даними А. І. Мочабелі (1958), В. В. Виноградова (1962), Б. А. Петрова (1966), в вітчизняній літературі були опубліковані відомості вже про 79 хворих з ізольованим пошкодженням підшлункової залози і про 15 хворих з комбінованими ушкодженнями.
В останні роки в нашій країні вийшло кілька монографій, присвячених закритих ушкоджень органів черевної порожнини.
Серед цих робіт лише деякі висвітлюють різні аспекти проблеми закритих пошкоджень органів черевної порожнини дитячого віку.
Найбільш раннє опис закритого ушкодження кишечника у дитини відноситься до 1870 р А. Циммерман спостерігав дитини, у якого після удару ногою в живіт з`явилися болі в животі, що супроводжувалися блювотою, здуттям живота і різким болем при його пальпації. Хворий помер, не проживши і доби. На розтині виявлено повний розрив клубової кишки з явищами перитоніту.
У 1909 р А. Малевский демонстрував в Російському хірургічному суспільстві 10-річного хлопчика, який потрапив під колеса екіпажу. Дитина відразу ж був доставлений в лікарню, де йому була зроблена операція. Виявлено відрив брижі від кишки з множинними розривами її стінки. Своєчасно проведена лапаротомія, резекція кишечника з накладенням анастомозу за допомогою ґудзика Мерфі, а також ушивання окремих отворів дали можливість врятувати дитину.
Це були одиничніспостереження. Смертельні результати при пошкодженнях органів черевної порожнини залишалися звичайним явищем в хірургії цього періоду.
Однією з найбільш ранніх робіт, що описують клінічну картину при закритих пошкодженнях печінки у дітей, є стаття F. Beckman (1929), в якій автор повідомив про результати оперативного лікування за запропонованою ним методикою. З робіт вітчизняних хірургів першу інформацію про успішне оперативне лікування дітей з закритими ушкодженнями печінки призводить Н. В. Шварц в керівництві по дитячій хірургії (1937). Зупиняючись на методах оперативного лікування, автор приділяє увагу реінфузії крові, вважаючи її можливої при ізольованому пошкодженні органу. У роботі А. Е. Звягінцева, присвяченій закритих ушкоджень печінки у дітей (1946), описані результати спостережень над 20 дітьми з закритими ушкодженнями печінки з 1933 по 1946 р Автор зазначив, що поєднані і комбіновані ушкодження печінки у дітей призводять майже до 100% смертності. Але і при ізольованих пошкодженнях печінки відсоток летальності в ці роки все ще залишався досить високим (45-60).
У дослідженнях наступних років, присвячених закритих ушкоджень печінки, підкреслюється ряд особливостей клінічної симптоматики у дітей, вказуються методи ведення післяопераційного періоду, що дозволили авторам знизити відсоток летальності, особливо у хворих з ізольованими ушкодженнями печінки.
Перша вітчизняна робота, висвітлювала питання закритих пошкоджень селезінки у дітей, була опублікована Т. К. Вальтером в 1935 р Аналізуючи результати лікування 4 дітей з розривом селезінки, автор розглядає механізм травми, клінічний перебіг та діагностику цих пошкоджень, приділяючи особливу увагу змінам картини периферичної крові в післяопераційному періоді. Відзначаючи швидку пристосованість дітей після екстирпації селезінки і хорошу реакцію гематопоетичних апарату, Т. К. Вальтер висловлюється на користь спленектомії при її пошкодженні. До аналогічних висновків приходить і Н. В. Шварц в своєму керівництві по дитячій хірургії.
У 1939 р N. A. Anderson за останні 20 років зібрав в світовій літературі 80 випадків травматичних розривів селезінки в дітей. Особливості клініки та симптоматики пошкоджень селезінки у дітей та безпосередні результати переконали автора в тому, що найбільш виправданим видом лікування є спленектомія. Окремі аспекти проблеми закритих пошкоджень селезінки у дітей порушувалися і в роботах Н. G. Norel (1945), Н. W. Scott, J. R. Bowman (1946), B. W. Т. Pender (1953) та ін.
Розвиток медичної науки, особливо анестезіології та реаніматології, дозволило добитися значного зниження відсотка смертей не тільки при ізольованих пошкодженнях окремих органів черевної порожнини, але і в ряді випадків поєднаної і комбінованої травми у дітей. Я. Долецький (1953) повідомив про успішне оперативне лікування дитини, у якого розрив селезінки поєднувався з розривом діафрагми. S. J. Boley і співавт. (1959) на значному числі клінічних спостережень (33 дитини) жодного разу не відзначили несприятливого результату після виробленої спленектомії з приводу закритої травми селезінки.

Відео: Прямий ефір. Мати забила немовля до смерті. Куди дивився батько?

Проблемі закритих пошкоджень органів черевної порожнини був присвячений VII пленум хірургів УРСР (1962), де була підкреслена надзвичайна важливість цієї теми, намічені шляхи діагностики та лікування, що дозволяють знизити дитячу смертність.
В останні роки стали з`являтися окремі роботи, автори яких не задоволені результатами спленектомії у дітей (Іваннікова Г. І., 1962) і знову піднімають питання про застосування в дитячому віці зберігаючих операцій: ушивання розривів селезінки і пластики області розриву сальником. Однак незадовільні результати після спленектомії у цих дітей навряд чи можна пояснити тільки видом оперативного втручання, швидше за все це пов`язано з тяжкістю ушкоджень інших органів, що спостерігалися у цих дітей.
І. С. Гінзбург, А. М. Алі-Заде (1966) повідомили про 15 дітей, оперованих ними протягом останніх 16 років з приводу закритих ушкоджень селезінки. У роботі велика увага автори приділили різним проявам шоку у дітей при цих пошкодженнях, особливостям клінічної картини та діагностики, зокрема пункції черевної порожнини. А. З. Чигляєв (1967), аналізуючи результати лікування 13 дітей з закритими ушкодженнями селезінки, оперованих з 1957 по 1964 р, вважає, що діагностика цих пошкоджень в більшості випадків не важка. Автор зазначає, що у 9 дітей були виявлені невеликі поверхневі розриви селезінки. Однак спроби ушивання цих розривів не вдавалися через прорізування швів внаслідок крихкості капсули селезінки. Все це і змушувало хірурга вдаватися до спленектомії. Аналіз віддалених результатів показав хорошу пристосовність організму дітей до видалення селезінки.
Роботи про закритих пошкодженнях селезінки у дітей в зарубіжній літературі нечисленні і представлені у вигляді набольших розділів в посібниках з дитячої хірургії (Fevre М., 1958 Chigot Р. L., Esteve Р., 1967) або у вигляді коротких повідомлень в періодичної преси ( Gross Р., 1964- Jurasek J., Gihlar V., 1967- Murgas J., 1967- Upadhyaja P., Simpson JS, 1968).
Як правило, всі роботи про закритих пошкодженнях підшлункової залози у дітей обмежуються викладом окремих випадків (Мінков С. І., 1964- Чікішева Г. В., 1964- Кононов А. Г., 1964- Климнюк І. К., 1966- Віліч Б. П., 1967- Баїра Г. А., 1968, і ін.), що можна пояснити відносною рідкістю пошкодження, особливо в дитячому віці.
Безсумнівний інтерес для хірургів представляє опис в цих статтях механізму травми, труднощів діагностики та ускладнень, що виникають в момент виконання операції і в післяопераційний період.
Великим внеском у справу вивчення дитячого травматизму, зокрема закритих пошкоджень органів черевної порожнини у дітей, є монографія Н. Г. Дамье (1950 і 1960 рр.), Видана і в ряді зарубіжних країн.
Однак рамки монографії не дозволили автору більш детально зупинитися на питаннях клініки і діагностики закритих ушкоджень органів черевної порожнини у дітей, показань і протипоказань до оперативних втручань, а також на питаннях можливих ускладнень як під час операції, так в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах. Суперечливим є, на наш погляд, і висловлювання автора про механізм утворення посттравматичних кіст поджелудочковой залози, які, на думку Н. Г. Дамье, є не чим іншим, як організацією заочеревинних гематом.
В останні роки вийшов ряд робіт (Баїра Г. А., Шапкина А. П., 1970 Баїра Г. А., Кущ Н. Л., 1975), в яких дана характеристика закритих пошкоджень органів черевної порожнини у новонароджених дітей, а також розбираються питання клініки, діагностики та лікування. Однак і в цих працях питання післяопераційних ускладнень, віддалених результатів залишилися недостатньо повно освітленими.
Підводячи підсумки короткого огляду літератури, вважаємо за необхідне ще раз підкреслити, що проблема закритих пошкоджень органів черевної порожнини є актуальною і по теперішній час, чим і пояснюється велика увага хірургів нашої країни і за кордоном до цього виду патології. Залишаються недостатрчно вивченими багато питань клініки, діагностики та тактики хірурга. Особливо це стосується хірургії дитячого віку. Необхідне подальше вивчення питань про вибір найбільш раціональних методів оперативного втручання при пошкодженні ізольованого органу, а також в комбінації з ушкодженнями інших органів, найбільш раціонального ведення перед- та післяопераційного періодів. Слід активно вивчати віддалені результати після виконання різного виду оперативних втручань на органах черевної порожнини дитини і вирішувати питання реабілітації цих хворих.
Подальший виклад матеріалу книги засновано на аналізі великого числа спостережень (386) над дітьми, які перебували на лікуванні в Дитячій міській лікарні невідкладної хірургії і травматології №20 ім. К. А. Тімірязєва та в Інституті педіатрії АМН СРСР.

ОСОБЛИВОСТІ ревізії органів черевної порожнини У ДІТЕЙ

З огляду на частоту і труднощі діагностики поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини у дітей при слабо виражених клінічних симптомах, необхідно проводити ретельну ревізію черевної порожнини. Відступ від цього принципу може призвести до тяжких наслідків, про що часто повідомляють в літературі (Жоржеску, Маноло Фурніке ,. 1959- Сусленніков Е. А., 1962- Комаров А. С., 1962- Змєєва Л. П., Іваннікова Г. П., Карлова Б. С., 1964- Яковлєва А. Я., Давидкин Н. Ф., Урліна В. Т., 1965 Johnson А., 1 944, і ін.) ·
У зв`язку з цим вважаємо за необхідне зупинитися на особливостях ревізії черевної порожнини у дітей. Розкривши черевну порожнину, хірург повинен скласти план послідовності її огляду. Попередньо в корінь брижі і під задній листок очеревини вводять 0,25% розчину новокаїну.
При виявленні в черевній порожнині крові в першу чергу слід оглянути печінку, селезінку і брижі, поранення яких є найчастішою причиною внутрішньочеревної кровотечі. Якщо візуальне і пальпаторне обстеження селезінки і брижі не представляє особливих труднощів, то огляд деяких відділів печінки дитини утруднений, що може привести до проглядання розриву. Найбільш важкий огляд задненижней поверхні органу, поблизу від хвостатої частки, тому після огляду доступних відділів печінки необхідно пропальпувати всю її діафрагмальну поверхню, аж до печінково-діафрагмальної складки. Задні відділи нижньої поверхні печінки досліджують пальцем, провівши його через отвір Винслоу або через зроблене отвір в малому сальнику. При ревізії порожнистих органів огляд і обмацування починають з шлунка. Через розріз в шлунково-ободової зв`язці обстежують підшлункову залозу, задню стінку шлунка і дванадцятипалої кишки. Не виявивши пошкодження в цих органах, необхідно оглянути все петлі тонкої кишки - від зв`язки Трейтца до впадання її в сліпу і всю ободову кишку до прямої. З цією метою вдаємося до часткової евентрації кишечника з черевної порожнини. Закінчивши огляд цих відділів, знову вправляємо кишечник в черевну порожнину. Знайшовши пошкодження петлі кишки, накладаємо кишкові жоми і витягаємо її назовні, обернувши марлевою серветкою, після чого ревізія кишечника триває. Необхідно пам`ятати, що невеликий кров`яний згусток на стінці кишки може бути пробкою, що закриває отвір. У цих випадках, стискаючи ділянку кишки нижче і вище виявленої гематоми, уважно спостерігають, чи не витікає кишковий вміст. Під час ревізії ушивать дефекти кишкової стінки або резецировать ці ділянки не рекомендується, так як в подальшому може виявитися необхідність резекції кишки більшої довжини, з уже вшитими ранами. Особливо ретельно слід проводити ревізію товстої кишки - в області її печінкового та селезінкової вигинів, а також заочеревинних її відділів. При наявності гематом в цих місцях необхідно розсікти очеревину по зовнішнього краю кишки і широко оголити підозрілі відділи. Ревізія черевної порожнини закінчується ретельним оглядом порожнини малого таза.
Під час ревізії кишечник повинен бути обгорнутий серветками, змоченими в теплому фізіологічному розчині хлориду натрію.