Лікування хворих - рецидивний середній отит

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА
Рецидивує СЕРЕДНІЙ ОТИТ
В даний час існують різні методи комплексного лікування рецидивуючого середнього отиту - цього наполегливої захворювання. Але вони виявляються недостатньо ефективними. Тому, призначаючи комплексне лікування хворим рецидивуючим середнім отитом, необхідно враховувати характер мікробної флори і її чутливість до антибіотиків, патогенетичні фактори, давність захворювання, особливості його клінічного перебігу, дані додаткових методів дослідження і стан макроорганізму. У цьому плані лікувальні заходи включають протизапальну, гипосенсибилизирующие, загальнозміцнювальну терапію, санацію верхніх дихальних шляхів, фізіотерапевтичні методи та місцеве лікування.
З огляду на той факт, що у дітей з алергічними захворюваннями часто виникає рецидивуючий середній отит, деякі автори (В. X. Гербер, 1962- Н. В. Завадський, 1965 М. Ю. Гаріб, 1973, Н. А. Нікітіна, 1985 ) починають лікування з нормалізації харчування, усунення харчових продуктів, що містять алергени, зменшення кількості кухонної солі і білків, збільшення кількості вітамінів і застосування гипосенсибилизирующей терапії. В. X. Гербер (1962), Н. А. Бобровський, В. Г. Купрюніна (1964), S. W. Klein et al., (1980), U. M. Saarinen (1982) в лікуванні алергічних отитів застосовували специфічну гипосенсибилизирующие терапію. U. К. Kiviranta (1967), Д. І. Тарасов, Т. Н. Джанашия (1974), Е. А. Євдощенко, Н. В. Завадський (1979) та ін. Для стимуляції імуногенезу і при гипогаммаглобулинемии застосовували гаммаглобулин і гістоглобулін. Автори вказують на позитивний вплив цих препаратів при лікуванні рецидивуючого середнього отиту. Однак P. Branefors-Helander et al. (1975) вважає, що гаммаглобулин не робить лікувального впливу при зазначеному захворюванні, так як, за їхніми даними, у таких дітей не спостерігається гипогаммаглобулинемия.
Н. В. Завадський (1965), В. К. Волков (1971), М. Ю. Гаріб (1973), Д. І. Тарасов, Т. Н. Джанашия (1974), Е. А. Євдощенко, Н. В. Завадський (1979), І. Н. Антіохії, І. І. абАб (1975), A. Dintenfass (1956), P. Beickert (1960), М. Habib (1979), J. Grote, W. Kuijpers (1980) та ін. при лікуванні рецидивуючого середнього отиту в міжрецидивний період велике значення надають усунення осередкової інфекції в верхніх дихальних шляхах. Остання, на їхню думку, викликає інтоксикацію і сенсибілізацію організму-при цьому наступають умови для частого рецидивування. У цьому плані велике значення надається стану носоглотки, а саме: наявності аденоїдних розростань. У роботах А. П. Лисовина (1967, 1969), С. І. Мостового і Е. Д. Марченко (1971) та ін. Підкреслюється, що не тільки величина глоткової мигдалини має значення, але і наявність в її тканини запального процесу. Крім того, ці автори відзначають, що у дітей з рецидивуючим середнім отитом аденоїдні розростання діагностуються частіше, ніж у здорових дітей.
А П. Лисовина (1967), С. І. Мостовий і Е. Д. Марченко (1971), Е. М. Мазовецький, В. Н. Комаревцева (1971), PS Маtilla, J. Tarkkenen (1966) та ін. є прихильниками видалення аденоїдних розростань незалежно від віку. Вони вважають, що аденотомия є високоефективної операцією у дітей з рецидивуючим середнім отитом.
Більшість авторів (Т. Н. Джанашия, 1975- Б. В. Шевригін, 1985- М. Я. Козлов, 1986 В. P. Perry et al., 1995 MW Tilyard et al., 1997, і ін.) вказують, що в період рецидиву основним лікуванням є антибіотики і сульфаніламідні препарати.
Антибіотики високоефективні при лікуванні гострого отиту і в меншій мірі - при рецидивуючому отиті. У зв`язку з появою мікрофлори, малочутливі до антибіотиків (В. Т. Пальчун, 1975- Е. А. Євдощенко, М. А. Мельник, 1977- Б. В. Шевригін, 1985- М. Я. Козлов, 1986 В. Т. Жолобов, 3. А. Бондаренко, 1989- М. Є. Pichechero et al., 1997, і ін.) вважають за доцільне переглянути дози антибіотиків і їх комбінації.
Більшість оториноларингологів вважають, що антибактеріальну терапію слід призначати з перших годин гострого запального процесу в середньому вусі. Однак інші (Н. А. Преображенський, 1975- L. Surjan, 1980 R. Н. Schwartz, 1981, і ін.) Вважають, що раннє призначення антибіотиків призводить до поверхового та прихованого перебігу захворювання, що в свою чергу нерідко викликає різні ускладнення.
У лікуванні хворих на гострий середній отит необхідна раціональна і оптимальна антибактеріальна терапія. Зазвичай застосовується емпірична антибактеріальна терапія, яка грунтується на епідеміологічних даних про найбільш часто зустрічаються мікроорганізмах, що викликають запальний процес в середньому вусі. Для цих цілей застосовуються антибіотики пеніцилінового ряду, цефалоспорини II покоління (цефуроксим), а при алергії до беталактамазу - деякі макроліди (сумамед, рокситроміцин). Однак в лікуванні рецидивуючого середнього отиту слід застосовувати не емпіричну, а цілеспрямовану антибактеріальну терапію, засновану на виділенні збудника захворювання, його ідентифікації та визначенні чутливості до антимікробних препаратів. До недоліків лікування хворих з рецидивуючим середнім отитом, безумовно, належить призначення антибіотиків без урахування чутливості до них мікрофлори, мінімальна інгібуюча концентрація їх, недостатня тривалість курсу лікування та застосування ототоксичних антибіотиків. У зв`язку з цим ми вважаємо, що недоцільно раннє (в першу добу рецидиву) застосування антибіотиків, за винятком появи ознак отоантритів, мастоідіта і внутрішньочерепних ускладнень. Н. В. Завадський і співавтори (1990) вважають, що в лікуванні рецидивуючого середнього отиту слід обмежити застосування антибіотиків. Однак S. Berman (1995) в огляді останніх публікацій про епідеміології, патогенез, діагностику та лікування гострого, рецидивуючого та хронічного гнійного отиту радить уникати по можливості застосування антибіотиків.
Нами використовуються антибіотики як основне лікування рецидивуючого середнього отиту. Призначати їх слід після отримання антибіотикограми. Ототоксичну антибіотики не застосовуються.
У лікуванні рецидивуючого середнього отиту ми використовували напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини, є найбільш ефективними антимікробними препаратами і в той же час, згідно з даними літератури і нашими спостереженнями, найменш токсичними. Інші антибіотики широкого спектру дії (аміноглікозиди, препарати групи стрептоміцину і ін.) В лікуванні рецидивуючого середнього отиту ми не застосовували через їхню високу загальної токсичності та ототоксичності.
З 200 лікувалися нами хворих рецидивуючим середнім отитом, у яких клінічний перебіг захворювання характеризувався низькою ефективністю після застосування традиційних методів лікування, у 120 (60%) ми застосовували антибіотики - напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, метицилін, ампіцилін, карбеніцилін) в залежності від даних, отриманих при вивченні антибіотикограмі. Карбеніцилін призначали тільки при виявленні в виділеннях з середнього вуха синьогнійної палички.
У табл. 22 представлені результати комплексного лікування цих хворих із застосуванням загальної антибіотикотерапії.
Таблиця 22. Результати загальної антибіотикотерапії хворих рецидивуючим середнім отитом

Як видно з табл. 22, рецидивний середній отит найчастіше розвивається на тлі грипу та інших гострих респіраторних захворювань. Всім дітям цієї групи були застосовані антибіотики широкого спектру дії до повного дозволу запального процесу в порожнинах середнього вуха. Лікування антибіотиками було найбільш ефективним у хворих з гіперергічними формою захворювання при рідкісних рецидивах, а також у випадках рецидивів, які розвинулися вперше після гострого середнього отиту (90,0 і 88,6% відповідно).
Що стосується ускладнень, то у 14 хворих був отоантріт, у 6 - мастоидит, у 2 - отогенний менінгіт і у одного хворого - екстрадуральний абсцес задньої черепної ямки. У всіх хворих в післяопераційний період антибіотики застосовувалися протягом 10-14 днів, а іноді і більше, тобто до повного дозволу запального процесу в порожнинах середнього вуха.
Слід зазначити, що така тривала антибактеріальна терапія особливо ефективна в тих випадках, коли первинно розвинувся гострий середній отит лікували нераціонально: в одних випадках без антибіотиків або сульфаніламідних препаратів, в інших - антибіотики призначалися
безсистемно, по-третє - разові і добові дози антибіотиків відповідали віку, однак при отриманні швидкого сприятливого ефекту вони скасовувалися лікарем або батьками з надією, що повне одужання і так настане. Однак через певний проміжок часу, найчастіше до 1 міс, знову виникав рецидив захворювання. У таких випадках ми завжди госпіталізували дітей для подальшого повторного комплексного лікування. Після відповідного обстеження, що включає і антибіотикограму, ми призначали ті антибіотики, до яких була чутлива мікрофлора, висіяти з барабанної порожнини. Лікування тривало протягом 14 днів і більше аж до повної ліквідації запального процесу в порожнинах середнього вуха. Ефективність такого лікування склала 88,6%. Протягом року рецидивів захворювання не спостерігалося.
Таким чином, на підставі вивчення ефективності загальної антибіотикотерапії при різному перебігу рецидивуючого середнього отиту нами визначено показання до застосування антибіотиків при даному захворюванні. З нашої точки зору, їх застосування найбільш доцільно при вперше розвиненому рецидив після гострого середнього отиту, гиперергической формі захворювання з рідкими рецидивами, рецидивах захворювання на тлі ГРВІ, а також у випадках розвитку ускладнень (отоантріт, мастоїдит, внутрішньочерепні ускладнення).
Слід зазначити, що досить висока ефективність лікування рецидивів, що поєднуються з ГРВІ (82,7%), антибіотиками досягалася шляхом додаткового призначення в курсове лікування гаммаглобулина, рибонуклеази або дезоксирибонуклеази і лейкоцитарного інтерферону. Гаммаглобулін вводили з розрахунку 0,2 мл / кг маси тіла один раз на добу, але не більше 1,5 мл на введення. Нуклеазного ферменти призначали у вигляді аерозолю протягом 4-5 днів в дозі 15 мг на одну інгаляцію 2-3 рази на добу. Причому на початку захворювання застосовували обидва препарати разом. Після встановлення природи вірусу призначали тільки рибонуклеазу або дезоксирибонуклеазу.
Лейкоцитарний інтерферон застосовували інтраназально перші 3-4 дні захворювання по 0,25 мл (титр-32 ОД в 1 мл) в кожну ніздрю 4-6 разів на добу.
З метою зниження ефектів, пов`язаних з участю в запальному процесі біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну та ін.), В комплексне лікування включали гіпосенсибілізуючі кошти в загальноприйнятих дозуваннях (димедрол, супрастин, піпольфен, діазолін та інші препарати).
У комплексі лікувальних заходів поряд із загальним застосовували місцеве лікування. Крім туалету вуха і створення достатнього відтоку для патологічного вмісту з барабанної порожнини використовували антисептики протягом 3-4 днів у вигляді спрею.
У комплексному лікуванні рецидивуючого середнього отиту велике значення надавали ранньої тимпанотомія (В. Ф. Бохонов, 1971, Б. К. Волков, 1971, М. Я. Козлов, 1986, А. І. Муминов, 1989, Ю. М. Дашкевич і співавт., 1986). Найчастіше парацентез у дітей виробляли без анестезії в місці найбільшого випинання в задніх квадрантах барабанної перетинки. У дітей грудного віку цю операцію проводити важко через вузькість зовнішнього слухового проходу і анатомічної особливості розташування барабанної перетинки. Тому для виконання цієї операції в останні роки ми застосовували мікроскоп. Операція виконувалася під загальним знеболенням і за допомогою вушної воронки максимальних розмірів, за допомогою якої добре проглядалася барабанна перетинка і парацентезной голок (рис. 13). Мірінготомію ми виробляли в нашій модифікації (рис. 14). Суть її полягає в тому, що розріз барабанної перетинки починали від задньої складки молоточка і продовжували по всій задній частині барабанної перетинки, закінчуючи в її передньонижні квадранті. Утворюється досить великий розріз, який тривалий час зяє, забезпечуючи достатній відтік ексудату. Перевага методики полягає в тому, що ми рідко вдаємося до повторних парацентез. Зазвичай достатньо однієї, рідко двох мірінготомія для ліквідації рецидиву захворювання.

Мал. 13. Інструменти для мірінготоміі: 1 - парацентезной голки-2 - вушна лійка

Мал. 14. Методика мірінготоміі за А. А. Лайко. Показано напрямок розрізу

Після мірінготоміі призначали антибіотики згідно з розробленими нами показаннями, гипосенсибилизирующие терапію (димедрол, піпольфен, супрастин, діазолін, тавегіл та інші препарати).
Місцево застосовували комбіновані аерозольні препарати типу &ldquo-Оксициклозоль&rdquo-, &ldquo-Левовінізоль&rdquo-, &ldquo-Вінізоль&rdquo-. Ці препарати поєднують антибактеріальну дію окситетрацикліну і гормональних речовин. Перед вживанням балон струшували, потім натискали на распилітельную головку, в результаті чого з`являлася аерозольна струмінь, яку через вушну воронку (попередження лабіринтовою калоріческой Холодовий реакції) направляли в зовнішній слуховий прохід. Потім в слуховий прохід вкладали стерильну марлеву турунду. Такі процедури повторювали щодня 1-2 рази на день.
Терапевтична ефективність аерозольних препаратів в комплексному лікуванні вивчена у 63 хворих у віці до трьох років при обох формах рецидивуючого середнього отиту. У 38 хворих була гиперергическая форма захворювання, у 25 - гіпоергіческій. При бактеріологічному дослідженні ексудату з барабанної порожнини у 17 хворих (47,2%) висівали білий гемолітичний плазмокоагулирующей стафілокок.
Клінічні спостереження показали, що при застосуванні &ldquo-Оксициклозоль&rdquo- у 36 з 38 хворих гиперергической формою захворювання оторея припинилася до 5-7-го дня, а у 2 вона тривала. З 25 хворих гіпоергіческій формою захворювання у 17 оторея припинилася на 12-14-й день, а у 8 хворих вона тривала. При цьому у 3 хворих з гіпоергіческій формою захворювання неефективним виявився &ldquo-Левовінізоль&rdquo-, а у 5 - &ldquo-Вінізоль&rdquo-. Отже, серед зазначених аерозольних препаратів найкращі результати отримані внаслідок застосування &ldquo-Оксициклозоль&rdquo-. Всі ці аерозолі є зручною лікарською формою для введення в барабанну порожнину і не викликають ускладнень. У 19 хворих, у яких була відсутня мікрофлора в ексудаті барабанної порожнини, застосовували &ldquo-Левовінізоль&rdquo-. Одужання настало у 8 дітей. При наявності в ексудаті стафілокока, чутливого до тетрацикліну, одужання настало у 12 (70,5%) з 17 хворих, тобто ефективність лікування вище в тому випадку, коли виявлена чутливість стафілокока до тетрацикліну.
Таким чином, аерозольні препарати є лікарською формою, зручною для введення в барабанну порожнину, і не викликають ускладнень. Серед зазначених препаратів найкращі результати отримані від застосування &ldquo- Оксициклозоль&rdquo-.
При недостатній ефективності місцевого лікування ми переходили до іншого етапу, а саме: промивання барабанних порожнин лікарськими засобами. Застосовували тільки водні розчини, підігріті до 37 ° С. Слід підкреслити, що спиртовими розчинами ми не користувалися, бо вони викликають набряк і опік слизової оболонки барабанної порожнини та слухової труби.
Промивання барабанної порожнини лікарськими засобами здійснювали методом тімпанопункціі, при якій в барабанну порожнину вводилося невелика кількість (10-15 мл) лікарського речовини.
Нами розроблена і апробована власна методика введення лікарських засобів, яка полягає в наступному (рис. 15): на шприц Жане зміцнюють відповідний формі початкового відділу зовнішнього слухового проходу пластмасовий наконечник, який вставляють в слуховий прохід і під невеликим тиском промивають порожнини середнього вуха. Рідина витікає через слухову трубу в носову порожнину.

Мал. 15. Введення лікарських речовин в барабанну порожнину за допомогою шприца Жане
Положення дитини при цьому горизонтальне з нахилом голови вниз над умивальником. Промивання таким методом виробляються у дітей до трирічного віку через день або щодня протягом 3 5 днів в залежності від вираженості запального процесу в порожнинах середнього вуха і ефекту від проведеного лікування. Доцільно перед промиванням закопувати в вухо 2-3 краплі судинозвужувальних препаратів.
Напівсинтетичні пеніциліни застосовували у вигляді розчинів, які готували безпосередньо перед промиванням барабанної порожнини з розрахунку 20-30 тис. ОД на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 0,25 0,5% розчину новокаїну. До нього додавали 1 мл суспензії гідрокортизону на 10 мл розчину і протеолітичніферменти з розрахунку 1 мг на 1 мл.
Слід підкреслити, що ми промивали барабанну порожнину розчином антибіотика малій концентрації. М. Ю. Гаріб (1972) для промивання барабанної порожнини при рецидивуючому середньому отиті використовував пеніцилін або тетраолеан по 500 000 ОД, заздалегідь розведеного в 2 мл 0,5% розчину новокаїну, що містить 125 мг гідрокортизону. Ю. Б. Преображенський (1951) для лікування гострих середніх отитів у дітей місцево застосовував розчин пеніциліну в концентрації 50 000 ОД в 1 мл, а Ю. К. Ярославцев (1954) - розчин стрептоміцину для лікування хронічного гнійного середнього отиту. Місцеве застосування антибіотиків і інших лікарських засобів при запальних захворюваннях середнього вуха рекомендували і інші автори (Г. А. Чернявський, 1950, С. А. Юркін, 1985 і інші автори).
При стафілококової інфекції в барабанної порожнини ми застосовували препарати напівсинтетичних пеніцилінів і антистафилококковую плазму, що діють на стафілокок і разом з тим не володіють побічним ефектом. При рецидивуючому середньому отиті синьогнійної етіології призначали карбенициллин, поліміксин. Результати лікування дітей, які страждають рецидивуючим середнім отитом, яким проводилося промивання барабанних порожнин зазначеними лікарськими засобами в поєднанні з гідрокортизоном в розведенні 1: 10, представлені в табл. 23.
Таблиця 23. Результати місцевого лікування хворих на рецидивуючий середній отит

Дані табл. 23 свідчать про те, що цілеспрямоване місцеве лікування в комплексній терапії рецидивуючого середнього отиту в більшості випадків ефективно. Однак з 53 дітей у 14 одужання не настало. Напівсинтетичні Пеніцилінові препарати мають позитивну дію на стафілокок в 64,7% випадків захворювання. Недостатня ефективність цих препаратів в 35,3% випадків, мабуть, пояснюється швидкою виробленням стійкості стафілококів до застосовуваних антибіотиків.
З огляду на надзвичайну частоту виникнення рецидивуючого середнього отиту стафілококової етіології, що не піддається лікуванню в 35,3% випадків (див. Табл. 23), ми вирішили застосовувати місцево стафілококову плазму. Суха стафілококова плазма розлучалася як для внутрішньовенного введення, тобто 10 мл вказаного розчину змішували з напівсинтетичним антибіотиком в сухому вигляді таким чином, щоб в 1 мл було 30 000 ОД антибіотика, і потім промивали барабанну порожнину під невеликим тиском. Промивання здійснювали 1 раз в 3-4 дня в залежності від активності запального процесу в порожнинах середнього вуха і ефективності проведеного лікування. Антистафілококову плазму ми використовували для лікування 17 хворих гиперергической формою рецидивуючого середнього отиту, яким в комплексній терапії застосовували місцево напівсинтетичні антибіотики, але не отримали в результаті проведеного лікування антибіотиками позитивного ефекту. Після проведеного курсу лікування у всіх хворих настало одужання, в 47,1% випадків було потрібно одноразове промивання барабанної порожнини, в 29,4% - два рази, в 23,5% - 3 рази.
Таким чином, промивання барабанної порожнини антистафилококковой плазмою разом з антибіотиками, до яких чутлива мікрофлора барабанної порожнини, є високоефективним лікувальним методом при гиперергической формі рецидивуючого середнього отиту. Це пояснюється тим, що в осередок запалення безпосередньо вводяться антитіла, що призводять до нейтралізації екзотоксинів, продукованих стафілококами. Таке спільне дію двох лікарських препаратів забезпечує успіх лікування. Слід, однак, відзначити, що таке лікування необхідно застосовувати хворим з гиперергической формою рецидивуючого середнього отиту і тільки в тих випадках, коли інші методи лікування виявилися неефективними.
Таким чином, слід зазначити, що цілеспрямоване введення лікарських засобів в барабанну порожнину методом тімпанопункціі або під тиском має лікувальний ефект на патологічний процес в середньому вусі і призводить до одужання.