Ускладнення - рецидивний середній отит
Відео: Гнійний отит як уникнути ускладнень Дитячий доктор
Відео: Олена Малишева. Пробки в вухах
Аналізуючи найближчі результати комплексного лікування дітей, які страждають рецидивуючим середнім отитом, ми звертали увагу на такі фактори: наявність і тривалість гноетечения з вух, стан барабанної перетинки при отоскопії, функціональний стан слухової функції і органу рівноваги. При використанні традиційних методів лікування у 760 хворих на рецидивуючий середній отит найближчі ускладнення виникали як в процесі консервативного лікування, так і після його закінчення: отоантріт - в 1,7% випадків, мастоїдит - в 0,8% і внутрішньочерепні ускладнення (отогенний менінгіт, екстрадуральний абсцес задньої черепної ямки) - у 0,5% лікованих дітей.
Отоантріт розвинувся у 13 дітей. Його лікували консервативно-хірургічним шляхом (5 хворих) і хірургічним (8 хворих). У всіх хворих настало одужання.
Мастоїдити спостерігалися у 6 дітей, яким проведено консервативно-хірургічне лікування, в результаті чого настало одужання. Комплексна терапія полягала в наступному. На початку проводилася широка тимпанотомія, барабанна порожнина промивали розчином ампіциліну або іншим полусинтетическим препаратом групи пеніциліну, а потім проводилася консервативна терапія, що включає напівсинтетичні пеніциліни, антигістамінні препарати і вітаміни, протягом 14-16 днів і більше.
Таке лікування дозволило досягти клінічного одужання у всіх хворих.
Внутрішньочерепні ускладнення розвинулися у 4 дітей. З них у трьох був отогенний менінгіт і у одного - екстрадуральний абсцес задньої черепної ямки. Двом дітям з отогенний менінгіт проведена антротоміі, під час якої в антруме і періантральних клітинах виявлено гній і потовщена гіперемована слизова оболонка. Одній дитині проведена общеполостная операція. З огляду на те, що Отогенні екстрадуральние абсцеси у дітей раннього віку зустрічаються рідко і найчастіше протікають безсимптомно, їх діагностика представляє значні труднощі.
Наводимо спостереження.
Хворий Р., 1 року 4 міс, вступив до ЛОР-клініку 13.12.1979 р з гноетечением з лівого вуха. Температура тіла підвищилася 09.12.1979 р до 39 ° С. Генетично з лівого вуха з`явилося 12.12.1979 р У віці до одного року дитина хворіла гострим лівостороннім середній отит. При надходженні в клініку загальний стан дитини порушено, він примхливий, неспокійний, свідомість ясна. Температура тіла - 39,4 ° С, пульс - 130 за хвилину. Шкірні покриви бліді. Внутрішні органи без патологічних змін. Менінгеальні знаки не виявлені. При отоскопії в лівому зовнішньому слуховому проході виявлено рясне слизисто-гнійне виділення. Відзначалася невелика інфільтрація задневерхней стінки зовнішнього слухового проходу. Барабанна перетинка яскраво гіперемована, інфільтрована, потовщена, в задненіжнем квадраті перфорація. У правом слуховому проході виділень не виявлено. Однак барабанна перетинка гіперемована, інфільтрована в верхніх квадрантах. При діагностичної тімпанопункціі з правої барабанної порожнини отримано гній. В завушних областях видимих змін не виявлено. Інші ЛОР-органи без особливостей.
Аналіз крові від 13.12.1979 р .: ер.- 5,6 • 10 | 2 / л, Hb - 136 г / л, о.- 9,3 • 109/ Л, е.- 1%, п 15%, с.- 66%, лімф.- 16%, мон.- 2%, ШОЕ - 14 мм / год. Аналіз сечі від 13.12.1979 р в нормі. Бактеріологічний посів гною з лівого вуха виявив зростання непатогенного стафілокока, чутливого до пеніциліну, стрептоміцину, левоміцетину, тетрацикліну.
Після повного клінічного обстеження встановлено діагноз: гострий правобічний середній отит, лівобічний рецидивний гнійний середній отит, ускладнений отоантритів.
15.12.1979 р під внутрішньовенним знеболенням (20% розчин натрію оксибутират - 6 мл) і місцевою анестезією інфільтраційної (0,5% розчин новокаїну - 10 мл) проведена лівобічна антротоміі. В області майданчика соскоподібного відростка виявлений дефект кістки розміром 3 х 10 мм. У антруме - гній, грануляція. Слизова оболонка антрума і періантральних осередків потовщена, гіперемована, інфільтрована. Після видалення патологічного вмісту трепанаційної порожнини остання тампонувати марлевим тампоном з синтомициновую лініментом. Проведена тимпанотомія справа - отримано гній, барабанна перетинка м`яка. У післяопераційний період періодично проводилися ретроградний промивання порожнин середнього вуха і операційної рани, антибіотикотерапія, загальнозміцнююча і десенсибілізуюча терапія.
Загальний стан дитини покращився, але періодично з`являлася гектическая температура тіла, дитина млявий, неспокійний, апетит знижений, його мучить спрага. За час перебування в стаціонарі втратив в масі тіла до 600 г.
19.12 і 20.12.1979 р у хворого спостерігалося озноб, одноразова блювота, холодний піт. Менінгеальні знаки не виявлялись. При отоскопії в лівому зовнішньому слуховому проході виявлені слизисто-гнійні виділення в невеликій кількості. У правому вусі виділень не було, але барабанна перетинка гіперемована, контури кілька згладжені. Операційна рана чиста.
Аналіз крові від 19.12.1979: ер.- 3,2 • 1012/ Л, Нb - 136 г / л, о.- 12 • 109/ Л, е.- 1%, п.- 2%, с.- 83%, лімф.- 12%, мон.- 2%, ШОЕ - 39 мм / год. Електроліти крові в нормі. Аналіз сечі без особливостей. Посів крові на стерильність росту мікроорганізмів не виявив. Рентгенографія легенів без змін. При повторному огляді невропатологом, окулістом, педіатром патологічних змін не виявлено. З огляду на дані повторного ретельного клінічного та інструментального обстеження, динаміку захворювання, було запідозрено наявність екстрадурально абсцесу середньої або задньої черепних ямок, в зв`язку з чим 20.12.1979 р проведена реоперація на лівому вусі. при
ревізії операційної рани патологічних змін не виявлено. Кость в області сигмовидної синуса не змінена. Сигмовидної синус оголений на ділянці 15 х 10 мм, при цьому виділилося невелику кількість слівкообразного гною. Стінка сигмовидної синуса гіперемована, інфільтрована. При пункції сигмовидної синуса отримана кров. Трепанационного порожнину тампонувати йодоформним тампоном. У післяопераційний період проводилася масивна антибіотикотерапія (цепорин по 100 мг / кг маси внутрішньом`язово), дезінтоксикаційна і дегідратаційних терапія, переливання одногруппной еритроцитарної маси, антистафилококкового гаммаглобулина, альбуміну, глюкози. В результаті лікування загальний стан дитини швидко покращився, температура тіла нормалізувалася, генетично з вуха припинилося. Завушна рана загоїлася вторинним натягом. 07.01.1980 р дитина виписаний в задовільному стані. При диспансерному спостереженні протягом двох років рецидиву захворювання не було.
Хворий П., 8 років, кілька разів перебував на стаціонарному лікуванні з приводу правостороннього рецидивуючого середнього отиту, ускладненого рецидивуючим менінгітом, сенсоневральної приглухуватістю.
Дитина народилася доношеною від першої вагітності з масою тіла 3700 р До тримісячного віку перебував на природному вигодовуванні. У семимісячному віці переніс гострий правобічний середній отит, в зв`язку з чим протягом 2 тижнів перебував на стаціонарному лікуванні.
Надалі часто хворів на ГРВІ та майже щорічно турбували рецидиви захворювання. У чотириріччям віці на тлі рецидивуючого отиту вперше переніс менінгоенцефаліт. У пятіі шестирічному віці два рази в рік хворів рецидивуючим менінгітом. На тлі рецидивуючого отиту в п`ятий раз виник менінгіт, що стало показанням до проведення операції, під час якої виявлено каріозний процес в аттікоантральной області і лікворея. Ліквор проникав в середнє вухо через передневерхние відділи барабанної порожнини. Ліквор зупинена шляхом вільної пересадки фасциально-м`язового клаптя на оголену поверхню твердої мозкової оболонки. У післяопераційний період проведена протизапальна, дегидратационная, гипосенсибилизирующая і загальнозміцнююча терапія. Епідермою ізаціятрепанаціонной порожнини наступила через 6 міс. Протягом двох років рецидивів менінгіту не спостерігалося. Однак після падіння з висоти з`явилася рясна ликворея з правого вуха, яка зупинена шляхом введення прополісу в передневерхній кут трепанаційної порожнини. Менінгеальних явищ не відмічено.
Аналіз крові: ер.- 3,2 • 1012/ Л, Нb - 116 г / л, о.- 8,8 • 109/ Л, е.- О, п 4%, с.-28%, лімф.- 46%, мон.- 2%, ШОЕ - 15 мм / год. Аналіз сечі в нормі. При бактеріологічному дослідженні вмісту трепанаційної порожнини мікрофлора НЕ висіяно. У порожнині носа виявлено антиген парагрипу. Аналіз ліквору: цитоз - 12, білок - 0,066 г / л. Реакція Панді негативна. Проводилось подальше диспансерне спостереження.
Таким чином, при використанні традиційних методів лікування рецидивний середній отит викликає найближчим часом різні ускладнення, хоча вони і не дуже часті. За нашими даними, ускладнення становлять 3,0%. На першому місці за частотою стоїть отоантріт, потім - мастоидит, менінгіт і екстрадуральний абсцес задньої черепної ямки. Що стосується інших внутрішньочерепних ускладнень, то в наших спостереженнях їх не було.
Застосування розробленого нами методу лікування у 200 хворих, які страждають рецидивуючим середнім отитом з частими рецидивами захворювання, у яких традиційні методи лікування виявилися неефективними, дозволило повністю уникнути розвитку ускладнень в найближчий після лікування період. Завдяки застосованому нами загальним і місцевим поетапного лікування рецидивуючого середнього отиту настало клінічне одужання у всіх хворих.
При традиційних методах лікування 760 хворих на рецидивуючий середній отит віддалені ускладнення виникали в 44,7% випадків. З них хронічний Сальпінгоотіт - у 13,9%, секреторний отит - в 11,4%, хронічний епітимпаніт - в 11,2%, хронічний мезотимпаніт - у 8,2% хворих.
Нами простежено віддалені результати лікування 200 хворих, у яких застосовувалися різні варіанти розробленого нами комплексного лікування рецидивуючого середнього отиту.
У 120 дітей, у комплексній терапії яких парентерально за показаннями застосовувалися антибіотики, наступило клінічне одужання. Спостереження за такими дітьми протягом 3-4 років показало, що після вперше розвинувся рецидиву одужання настало у 31 дитини (88,7%) з 35.
Рецидиви гострого середнього отиту на тлі грипу або гострих респіраторних інфекцій кілька важче піддавалися консервативному лікуванню антибіотиками в порівнянні з вперше розвинувся рецидивом. З 52 дітей у 38 (73,1%) рецидиви в зазначений період припинилися, а у 9 дітей (17,3%) вони стали рідше (1-2 рази на рік 9,6%).
З 10 хворих з гіперергічними формою захворювання одужання настало у 9 і тільки у одного хворого рецидиви захворювання тривали. З 23 пацієнтів, у яких були ускладнення, у 18 рецидивів захворювання не було. У трьох хворих рецидиви захворювання стали рідше і у двох хворих рецидиви тривали, як і до лікування.
Простежено віддалені результати лікування при місцевому застосуванні антибіотиків згідно антибіотикограми. Так, у 34 дітей, яким місцево були застосовані напівсинтетичні поніцілліни, настало одужання у 29. У 5 хворих рецидиви захворювання спостерігалися рідше. З 16 дітей, у яких з вмісту барабанної порожнини висіяна кишкова паличка, отримані позитивні результати у 11, у 5 хворих кількість рецидивів зменшилася. З 12 дітей, у яких з вмісту барабанної порожнини висіяв вульгарний протей, у 8 рецидивів захворювання не відзначено, а у 4 хворих вони тривали 1-2 рази на рік.
У разі неефективності місцевої антибіотикотерапії в комплексному лікуванні використовували антродренаж і антротоміі. Так, з 18 хворих, яким був застосований антродренаж з подальшим ретроградним промиванням порожнин середнього вуха лікарськими засобами, у 15 наступило одужання і у трьох хворих рецидиви захворювання з`являлися 1 раз в рік або на два роки.
З 15 хворих, яким проведена антротоміі, тільки у одного спостерігався рецидив захворювання. Огляд барабанних перетинок перфорації не виявив, слухова функція в нормі. Спостереження проведені в терміни до 5 років.
Віддалені результати лікування оцінювалися нами не тільки з припинення рецидивів захворювання, а й по відновленню функції слухового і вестибулярного апаратів і по розвитку ускладнень. Єдиних встановлених термінів для оцінки результатів лікування немає. Однак ми вважаємо, що для оцінки ефективності проведеного лікування при рецидивуючому середньому отиті досить відсутності рецидивів захворювання і ускладнень протягом двох-трьох років. Хоча цей термін є також відносним, бо і після зазначеного терміну бувають рецидиви захворювання, хоча і рідко. У наших хворих простежено віддалені результати лікування і після трирічного терміну. При цьому виявилося, що після перенесеного рецидивуючого середнього отиту у 36 хворих з`явилися такі віддалені ускладнення: хронічний Сальпінгоотіт у 12 хворих, секреторний отит - у 10, хронічний мезотимпаніт - у 5 і хронічний епітимпаніт у 9 хворих.
Питанням пневматизации скроневої кістки присвячені роботи багатьох дослідників (С. І. Вульфсон, 1951- Б. К. Волков, 1976- H. В. Завадський, 1968, 1983 М. Diamant, 1958- Т. Palva, A. Palva, 1966 - F. Rotermundt, 1969- О. Blahova et al., 1972- E. Kolihova et al., 1972- R. Herremann, P. Kramer, 1973, і ін.). Ці автори показали, що у дітей нерідко спостерігається порушення пневматизации скроневої кістки. Утворюються малопневматізірованние або змішані типи сосковидних відростків в результаті наявності запального процесу в порожнинах середнього вуха або в результаті порушення прохідності слухової труби (R. Link, К. Handl, 1964- W. Lesoine, 1970). Інші автори (М. Diamant, 1952, 1955, 1965 G. Rubensohn, 1965) вважають, що тип соскоподібного відростка є генетично зумовленим і у 20% дітей його склеротичних тип є анатомічним варіантом норми. Однак Н. В. Завадський (1970, 1983) вважає, що склеротичних тип соскоподібного відростка з`являється в результаті перенесеного рецидивуючого середнього отиту в період пневматизации скроневої кістки.
Формування пневматичної системи соскоподібного відростка закінчується, як правило, до 8-12 років (Ю. Є. Виренков і В. М. Крівощапов, 1978). Питання про вплив рецидивуючого середнього отиту на формування типів сосковидних відростків є актуальним, так як проливає світло на особливості розвитку запального процесу, його перебіг, перехід в рецидивуючу або хронічну форму.
З цією метою обстежили клінічно і рентгенологічно 65 дітей, які перенесли в ранньому дитячому віці рецидивний середній отит. Враховувалися час виникнення первинного і подальших рецидивів захворювання, клінічна форма, кількість рецидивів протягом року і тривалість захворювання.
Отримані нами дані свідчать про те, що факторами, що суттєво впливають на ступінь пневматизации скроневої кістки у хворих рецидивуючим середнім отитом, є тривалість захворювання, частота його рецидивів і клінічна форма захворювання. Ці дані свідчать також про те, що слизова оболонка антрума і клітинної системи соскоподібного відростка при рецидивуючому середньому отиті, як видно, втягується в запальний процес, що в кінцевому рахунку викликає порушення пневматизации скроневої кістки. Це положення підтверджено проведеними нами рентгенологічними дослідженнями антрума у дітей до 1 року (56,9% позитивних результатів), а також високою ефективністю лікування рецидивуючого середнього отиту методом антродренажа і антротоміі, які призводять до ліквідації запального процесу в слизовій оболонці антрума, і отже, до одужання (83,3 і 93,3% відповідно) і зменшення частоти рецидивів. У міжрецидивний період у більшості дітей відзначаються зміни барабанної перетинки, характерні для хронічного сальпінгоотіта, рідше секреторного отиту. Тільки у 30% хворих барабанна перетинка мала нормальний вигляд. При проведенні тональної порогової аудіометрії у 97,2% відзначено ураження звукопровідного апарату і у 11,3% поразку звуковоспринимающего апарату.
