Запальний процес у слизовій оболонці антрума - рецидивний середній отит

Аналізуючи безпосередні результати лікування дітей, хворих на туберкульоз рецидивуючим середнім отитом, вищеописаними методами, можна зробити висновок, що при місцевому лікуванні не вся слизова оболонка середнього вуха піддається прямому впливу лікарських засобів, в зв`язку з чим знижується ефективність лікування. Дійсно, слизова оболонка барабанної порожнини, слухової труби добре контактує з промивної рідиною. Що стосується слизової оболонки входу в антрум, то лікарські засоби не досягають її. Теоретично можна припустити, що в слизовій оболонці антрума і інших місцях клітинної системи соскоподібного відростка іноді зберігається запальний процес після проведеного лікування, який підтримує рецидивирование захворювання в подальшому. Це підтверджується нашими даними рентгенологічного дослідження антрума, періантральних та інших осередків, що свідчить про наявність в них при рецидивуючому середньому отиті запального процесу. Виникає питання, яким чином подіяти на цю ділянку середнього вуха? Існують два шляхи проникнення в антрум: за допомогою антротоміі або антропункція з подальшим антродренажем, і найбільш щадний шлях проникнення в антрум - антропункция (див. Рис. 12).
В даний час антропункция, запропонована О. С. Коломійченка (1941) для діагностики та лікування антріта, використовується для постійного дренування антрума за допомогою трубочок, введених в нього (Г. М. Даугірдас, 1973- М. І. Овсянніков, В. М . Шнейдер, 1975- М. А. Мельник, 1975, і ін.). Якщо виникала необхідність дренувати антрум на тривалий час, ми використовували метод постійного його дренування за допомогою тефлоновим трубки.

Мал. 16. Техніка введення тефлоновим трубки в антрум: а - через голку для антропункціі- б - через мандрен після видалення голки-в - тефлонова трубка в антруме
Тефлонову трубку можна вводити через просвіт голки для антропункція (рис. 16 а) або за такою методикою (рис. 16 б). Після проведеної антропункція в просвіт голки вводиться металевий мандрен, за яким витягується голка, а мандрен залишається в порожнині печери. Потім по мандрену в антрум вводиться тефлоновая трубка, діаметр якої трохи менше діаметра голки для антропункція, після цього металевий мандрен витягується, а тефлоновая трубка щільно фіксується до стінок кісткового каналу (рис. 16 в). Згідно з нашими спостереженнями, це створює більш сприятливі умови для промивання порожнин середнього вуха. Застосування такого щадного консервативно-хірургічного методу показано для лікування часто рецидивуючого середнього отиту, який не піддається консервативної терапії (в основному гіпоергіческій форма захворювання). Цей метод лікування доцільно використовувати у дітей у віці до 1,5 року. У старших дітей антродренаж був виконаний за допомогою завушного розрізу під місцевим знеболенням з попередніми внутрішньовенним введенням небарбітурового препаратів, що діють на центральну нервову систему. Методика його проведення така. Після премедикації за допомогою 0,1% розчину атропіну і антигістамінних препаратів (в дозі, що відповідає віку) і внутрішньовенного введення 20% розчину оксибутирата натрію (80-100 мг / кг маси) (А. А. Лайко, А. І. Молочек, 1975) під місцевою анестезією інфільтраційної розчином 0,5% новокаїну виробляли типовий завушний розріз завдовжки до 1 см. оголюється сосцевидную майданчик і в області соскоподібного ямки робили отвір в кортикальному шарі діаметром до 3-4 мм. Під мікроскопом оглядали антрум, в який вводили тефлонову трубку до тугий посадки. У дистальному кінці трубки робили 1-2 бічних отвори. Проксимальний кінець підшивали до м`яких тканин завушній області.
Ретроградний промивання порожнин середнього вуха після постійного дренування починали на 2-й - 3-й день після оперативного втручання. На проксимальний кінець тефлонового трубки щільно насаджували 10-грамовий шприц. Промивання лікарськими засобами (напівсинтетичні пеніциліни, гідрокортизон, протеолітичні ферменти) здійснювали щодня або через день до повного припинення патологічних виділень з порожнин середнього вуха.
Для ілюстрації наводимо витяг з історії хвороби.
Хворий П., 1 року 5 міс, перебував на стаціонарному лікуванні в дитячій ЛOP-клініці Київської міської спеціалізованої клінічної лікарні № 14 з 06.01 по 06.02.1986 р з приводу двостороннього рецидивуючого гнійного середнього отиту, парагрипу. Дитина від першої вагітності, перших пологів, народилася з масою тіла 4100 р До 4 міс знаходився на грудному вигодовуванні. У віці 6 міс вперше захворів на гострий гнійний середній отит. В даний час це вже 5й рецидив. При надходженні в клініку зазначалося загальне занепокоєння, порушення сну і апетиту, рясне генетично з обох вух.
Захворювання почалося 26.12.1985 р Проведене консервативне лікування (бісептол-120 по 1 таблетці 2 рази на день протягом 7 днів, діазолін 0,01 г 3 рази на день, кальцію глюконат 0,25 г 3 рази на день, аерозолі з еритроміцином , апілак по полтаблетки 3 рази в день, судинозвужувальні краплі в ніс) ефекту не дало і дитина госпіталізована для стаціонарного лікування. При надходженні загальний стан порушений мало, температура тіла 36,5 ° С. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки звичайного пофарбування, чисті. Носове дихання утруднене, слизова оболонка порожнини носа набрякла, в загальних носових ходах невелика кількість слизового. При отоскопії мається рясна слизисто-гнійне виділення в обох зовнішніх слухових проходах. Обидві барабанні перетинки гіперемійовані, інфільтровані, з невеликими перфораціями в натягнутій частині барабанної перетинки в передненижних квадрантах. Завушні області не змінені.
З огляду на часте рецидивування захворювання, неефективність проведеного консервативного лікування, вирішено провести антропункція справа з подальшим постійним дренуванням антрума. При антропункція кістка щільна, пунктат не отримано, в промивної рідини багато слизисто-гнійних виділень. При бактеріологічному дослідженні виділень з антрума виявлена синьогнійна паличка, чутлива до гентаміцину, до решти антибіотиків - стійка. При імунофлюоресцентному і цитологічному дослідженні вмісту з порожнини носа в макрофагах виявлений вірус парагрипу.
Аналіз крові від 07.01.1986 р Hb - 114 г / л, о.- 13,4 • 10<sup>9</sup>/ Л., ШОЕ - 13 мм / год. Клітинні елементи крові не досліджувалися. Аналіз сечі без особливостей.
Проведено комплексне лікування: гентаміцин 15 мг 2 рази внутрішньом`язово протягом 7 днів, ністатин 150 000 ОД протягом 8 днів, загальнозміцнююча і гипосенсибилизирующая терапія. Зроблено антродренаж справа, щоденне промивання антрума і барабанної порожнини розчином антибіотика слабкої концентрації через тефлоновий дренаж. Проводилось промивання барабанної порожнини зліва шляхом тімпанопункціі. В результаті проведеного лікування рецидив захворювання припинився справа, в той час як з лівого вуха тривало генетично. Антропункція зліва проведена 25.01.1986 р При антропункція кістка щільна, пунктата ніхто не почув, в промивної рідини є слизової виділення в помірній кількості. Антрум і барабанна порожнина промиті розчином цепорін з гідрокортизоном. У наступні дні проводилося промивання антрума і барабанної порожнини через тефлоновий дренаж. Поступово генетично з лівого вуха припинилося, перфорація закрилася. Барабанна перетинка сіра. Дитина виписаний на амбулаторне спостереження за місцем проживання.
Це спостереження свідчить про те, що в комплексному лікуванні антродренаж є ефективним. До тих пір, поки не був проведений антродренаж зліва, припинити рецидив захворювання не виявилося можливим. У віддалений період рецидивів захворювання не спостерігалося, загальний стан задовільний.
Іноді, коли рецидивуючий середній отит не піддається такого поетапного лікування, в комплексному лікуванні ми застосовували антротоміі з подальшою установкою дренажної трубки.
Антротоміі виконана нами у хворих з гіпоергіческій формою рецидивуючого середнього отиту на тлі супутньої патології, при неефективності проведеної консервативної терапії. Починаючи з 3-го дня проводилися ретроградні промивання порожнин середнього вуха лікарськими засобами.
Антротоміі виконували наступним чином. Під загальним або комбінованим знеболенням виробляли типовий завушний розріз м`яких тканин. Оголювали сосцевидную майданчик і в типовому місці розкривали антрум. Операційну рану оглядали під мікроскопом. Патологічний вміст видаляли, потім через нижній кут рани вставляли тефлонову трубку діаметром 3-4 мм і операційну рану зашивали наглухо. Починаючи з 3-го дня після проведеної операції порожнини середнього вуха промивали відповідними лікарськими засобами протягом 10-14 днів. Під час виконання операції антротоміі в шести спостереженнях виявлено мізерне патологічний вміст слизисто-гнійного характеру, в 9 - гіперемія і різке потовщення слизової оболонки печери з наявністю слизового тягучого виділень. У жодному разі не виявлені деструктивні зміни кісткових стінок антрума. Післяопераційне лікування закінчилося припиненням гноетечения з зовнішнього слухового проходу, нормалізацією барабанних перетинок і поліпшенням загального стану хворих.
Таким чином, тактика поетапного місцевого лікування при рецидивуючому середньому отиті наступна: мірінготомія, промивання барабанної порожнини лікарськими засобами під тиском, виконання антродренажа і антротоміі. Застосування антродренажа і антротоміі здійснювали при частих і тривалих рецидивах, що не піддаються консервативному Лікуванню.
При лікуванні рецидивуючого середнього отиту застосовували й інші хірургічні втручання, спрямовані на санацію верхніх дихальних шляхів. Раніше нами підтверджено, що патологія верхніх дихальних шляхів має велике значення для виникнення рецидивуючого середнього отиту. Серед супутніх захворювань верхніх дихальних шляхів при рецидивуючому середньому отиті перше місце за значенням займають аденоїдні розростання. Незалежно від ступеня їх гіперплазії необхідно проводити аденотомию, у багатьох випадках запобігає подальші рецидиви захворювання.
Хворих на рецидивуючий середній отит з хронічним гайморитом ми лікували тільки консервативним методом, включаючи в комплексну терапію тривале дренування і примусову аерацію верхньощелепних пазух. Ефективність лікування рецидивуючого середнього отиту, що сполучається з супутніми захворюваннями верхніх дихальних шляхів, представлена в табл. 24.
Дані, наведені в табл. 24, свідчать про те, що в 50,7% (Р lt; 0,001) випадків при поєднанні рецидивуючого середнього отиту з супутніми захворюваннями верхніх дихальних шляхів настало одужання після санації верхніх дихальних шляхів. У 22,4% випадків позитивних результатів від проведення лікувальних заходів не настав. Ці дані не підтверджують раніше існувала думка про те, що у всіх хворих рецидивуючим середнім отитом після санації верхніх дихальних шляхів настає одужання. Слід також зазначити, що найвища ефективність лікування рецидивуючого середнього отиту спостерігається після ліквідації супутнього йому хронічного гаймориту (70,6% - Р lt; 0,001), а найнижча - при поєднанні з хронічним ринітом (37,5% - Р lt; 0,05). Висока ефективність хірургічної санації верхніх дихальних шляхів відзначається після аденотомии і тонзилектомії, що, відповідно, становить 45,6% - Р lt; 0,01 і 47,2% - Р lt; 0,01.
Таблиця 24. Ефективність лікування рецидивуючого середнього отиту, що сполучається з захворюваннями верхніх дихальних шляхів