Анатомія середнього вуха - рецидивний середній отит
Відео: Тренажер для діагностики вуха
Відео: Аналізатори слуху і рівноваги
КОРОТКА КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ середнього вуха
Середнє вухо (auris media) складається з барабанної порожнини, соскоподібного відростка та слухової труби. Обсяг барабанної порожнини становить близько 1 см3. За допомогою aditus ad antrum вона повідомляється з соскоподібного печерою (antrum mastoideum) і через неї - з соскоподібного осередками (cellulae mastoideae), розташованими в товщі соскоподібного відростка. З носовою частиною глотки барабанна порожнина з`єднується за допомогою слухової трубки.
Барабанна порожнина (cavum tympani) знаходиться в товщі піраміди скроневої кістки і має 6 стінок. Верхня - Покришечная стінка (paries tegmentalis) утворена тонкою кістковою пластинкою і відокремлює барабанну порожнину від порожнини черепа. Її товщина складає 1-6 мм, в її задніх відділах розташовані дрібні осередки.
На верхній стінці барабанної порожнини є дегісценціі і fissura petrosquamosa, через яку проходять гілочки середньої оболонкової артерії в середнє вухо і які з`єднують слизову оболонку барабанної порожнини з твердої мозкової оболонки. При запальних процесах в барабанної порожнини виникає рефлекторне роздратування мозкових оболонок, що трактується як менінгізм або може виникнути навіть менінгоенцефаліт. Отже, fissura petrosquamosa є шляхом, через який інфекція поширюється в порожнину черепа, і на відміну від дегісценціі, які не мають судин, можливість поширення інфекції за ним малоймовірна. Нижня - яремна стінка (paries jugularis) барабанної порожнини відповідає області fossa jugularis і відокремлює її від цибулини яремної вени. В її товщі є невеликі осередки, які можуть поширюватися на верхівку піраміди, а також до нижнього кам`янистого синуса, будучи шляхом проникнення інфекції.
Медійна - лабіринтова стінка (paries labyrinthicus) відокремлює барабанну порожнину від кісткового лабіринту внутрішнього вуха, будучи зовнішньою стінкою внутрішнього вуха. У центрі цієї стінки є мис (promontorium), який відповідає основному завитку равлики. Вище мису і кілька вкінці розташовується овальної форми вікно передодня (fenestra vestibuli) або овальне вікно (fenestra ovalis) діаметром 1-3 мм, яке закрите основою стремена, його укріпленої кільцеподібної зв`язкою (lig. Annularae stapedis). Позаду і нижче мису і вікна передодня знаходиться вікно равлики (fenestra cochleae) або кругле вікно (fenestra rotunda) діаметром 1,5-2 мм, закрите вторинною барабанною перетинкою (membrana tympani secundaria) - тонка перетинка, що відокремлює барабанну порожнину від барабанної сходи. Над вікном передодня проходить кістковий канал лицевого нерва. Попереду медіальної стінки розташовується мишечнотрубний канал (canalis musculo-tubarius), в якому проходить м`яз, що напружує барабанну перетинку (m. Tensor tympani), нижче від нього проходить слухова труба.
Передня - сонна стінка (paries caroticus) в нижній своїй частині межує з сонним каналом, в якому проходить внутрішня сонна артерія (a. Carotis interna), що треба мати на увазі під час оперативного втручання. Стінка пронизана канальцами, в яких проходять a. a. caroticotympanici. У верхній частині передньої стінки барабанної порожнини знаходиться отвір слухової труби.
Задня - соскоподібного стінка (рис. 1) (paries mastoideus) в своїй верхній частині має вхід до печери (aditus ad antrum) - трикутний отвір, спрямоване вершиною вниз-на його дні є ямка ковадла (fossa incudis), в якій розташовується коротка ніжка ковадла (crus brevis).
Мал. 1. Задня стінка барабанної порожнини, ліве вухо (Legent et al., 1968):
1 - адітус- 2 - зовнішній півколовий канал- 3 - фаллопія канал- 4 - лицьової кишеня 5 - піраміда- 6 - задній тимпанальной синус Proctora- 7 - вікно преддверія- 8 - понтікулюс- 9 - тимпанальной сінус- 10- струнний гребешок- 11 - струнний возвишеніе- 12 - латеральний тимпанальной сінус- 13 - барабанна борозда- 14 - пірамідальний гребешок- 15 - субікулюм- 16 - вікно уліткі- 17 - промонторіум- 18 - шилоподібний возвишеніе- 19 - зовнішній слуховий прохід
Нижня частина задньої стінки всіяна безліччю горбків і ямок. У центрі ретротімпанума знаходиться піраміда, пірамідальне піднесення (eminentia pyramidalis), через яке проходить сухожилля стремена м`язи. Кілька вище розташовується отвір, в якому проходить барабанна струна (chorda tympani). Шилоподібний піднесення являє собою згладжений виступ і відповідне основи шиловидного відростка.
До заглибинах в області задньої стінки відносяться лицьової кишеню або задньоверхніх синус (recessus facialis seu sinus posterior et superior), розташований вище струнного горбка, а нижче його - латеральний тимпанальной або задненижней синус (sinus posterior et inferior) - тимпанальной синус (sinus tympani) - вдавлення на задній стінці барабанної порожнини з гладкою поверхнею. Його вісь розташована перпендикулярно осі зовнішнього слухового прохода- задній тимпанальной синус (sinus tympani posterior) знаходиться за вікном передодня, верхненаружной стінкою якого є стінка каналу лицевого нерва.
Латеральна - перетинкова стінка (paries membranaceus) утворена барабанною перетинкою і оточуючими її частинами скроневої кістки. Над барабанною перетинкою розташована кісткова частина зовнішнього слухового проходу (латеральна стінка аттика). Наперед від верхньої частини барабанної перетинки, на латеральної стінці знаходиться барабанно-кам`яниста щілину, через яку з барабанної порожнини виходить барабанна струна. Нижня стінка кісткового слухового проходу є кісткової частиною латеральної стінки барабанної порожнини.
Важливим елементом латеральної стінки барабанної порожнини є барабанна перетинка.
Барабанна перетинка (myrinx, membrana tympani) у новонародженого має округлу, а у дорослих - овальну форму, площа її 80 мм 2, причому активна частина площі становить 55 мм 2. У дітей у віці до 1 року барабанна перетинка розташовується під кутом 10-20 ° (у дорослих - 45 °) до поздовжньої осі слухового проходу. Передня її частина розташовується глибше задній, а нижня - глибше верхньої. Товщина барабанної перетинки у дітей раннього віку становить 0,15-0,2 мм. За допомогою щільної фіброзної і хрящової тканини вона прикріплена до скроневої кістки в барабанної борозні і ділиться на pars flaccida (Schrapnelli) - розслаблену - шрапнелевую перетинку і pars tensa - натягнуту перетинку, яка вставлена в sulcus tympanicus і оточена сухожильних кільцем (annulus tendineus). Барабанна перетинка складається з трьох шарів: зовнішнього - тонкою шкіри (епідермісу), внутрішнього - слизової оболонки барабанної порожнини і середнього - соединительнотканного, в якому розрізняють зовнішні еластичні волокна, розташовані радіально, і внутрішні - циркулярні. У шрапнелевой перетинки середній шар відсутній, що має значення в клініці. У цьому місці не рекомендується проводити мірінготомію.
У товщі барабанної перетинки між радіальними волокнами вплетена рукоятка молоточка (manubrium mallei), яка закінчується пупком (umbo). У верхній частині рукоятки молоточка є конусоподібний виступ - бічний відросток, від якого відходять передня і задня складки. Світловий конус - освіту трикутної форми - починається від пупка молоточка і тягнеться, розширюючись, вниз і вперед і завжди локалізується в передньо-нижньому квадранті барабанної перетинки. Він виникає в результаті відображення світлового пучка лобного рефлектора від перпендикулярно розташованої до падаючому світлу барабанної перетинки. Його зникнення вказує на зміну положення барабанної перетинки.
На задній поверхні барабанної перетинки розташовані рукоятка молоточка, молоточкові передні і задні складки, які є дубликатура слизової оболонки і утворюють разом з барабанною перетинкою кишені Трельч, задній з яких за допомогою отвору повідомляється з простором Пруссака, яке в свою чергу повідомляється із зовнішнім відділом аттика, а його верхня частина з антрума.
Барабанна порожнина має 3 поверхи: верхній - аттик (cavum epitympanicum seu atticus) - середній (cavum mesotympanicum) і нижній (cavum hypotympanicum). Вона диференціюється у 9-місячного плоду, містить слухові кісточки, м`язи і міксоідная тканину. Слизова оболонка барабанної порожнини є продовженням слизової оболонки слухової труби, однак вона покрита одношаровим плоским епітелієм, а в області гирла слухової труби і дна барабанної порожнини - перехідним кубічнимепітелієм.
У дітей першого року життя в порожнинах середнього вуха є ембріональна міксоідная тканину, що представляє собою пухку сполучну тканину, яка з`єднує велику кількість слизового проміжної речовини і круглих отростчастих клітин. Міксоідная тканину поступово розсмоктується в зв`язку з попаданням повітря в барабанну порожнину і відбувається диференціація епітелію слизової оболонки порожнин середнього вуха.
Слизова оболонка барабанної перетинки у маленьких дітей значно товщі, ніж у дітей більш старшого віку, і багата судинами, тому вона менш прозора і її колір швидко змінюється при крику дитини.
Слухова труба (tuba auditiva) складається з кісткової частини (pars ossea tubae auditivae) і хрящової (еластичний хрящ) частини (pars cartilaginea tubae auditivae), яка на 2/3 довше кісткової частини. Поздовжня вісь слухової труби від її глоткового отвору спрямована вгору і латерально, утворюючи з горизонтальною і сагітальній площинами кут в 40-45 °. У новонароджених глотковий отвір слухової труби (ostium pharyngeum) має вигляд овальної щілини, постійно зяє і відкривається на бічній стінці носоглотки на рівні твердого піднебіння, поступово піднімаючись вгору, і до одного року життя досягає рівня заднього кінця нижньої носової раковини. Барабанне отвір слухової труби (ostium tympanicum) у дітей до дворічного віку відкривається на передній стінці аттика, а після зазначеного віку - на передній стінці середньої частини барабанної порожнини (mesotympanum). У грудних дітей слухова труба пряма, широка і коротка (16-18 мм), пізніше з`являється кісткова частина слухової труби і утворюється перешийок (isthmus). Слизова оболонка слухової труби утворює поздовжні складки і покрита миготливим епітелієм, руху війок спрямовані в бік глотки. Стінки труби знаходяться в спав стані, в ній багато слизових залоз, лімфоїдної тканини. Вона відкривається при роботі м`язів м`якого піднебіння. При їх порушенні з`являється об`єктивний вушний шум, трубний тик, аутофония. У нормі відбувається одне ковтання в одну хвилину, під час сну - одне ковтання в 5 хвилин, при жуванні - кожні 5 секунд. Протягом доби відбувається близько 1000 ковтання. Слухова труба служить для надходження повітря з глотки в барабанну порожнину для підтримки тиску, однакового із зовнішнім світом, що забезпечує нормальну функцію звукопровідногоапарату. Це вентиляційна (еквіпрессорная) функція. Крім того, слухова труба виконує дренажну, захисну і акустичну функції,
Соскоподібного відросток (processus mastoideus) знаходиться позаду зовнішнього слухового проходу. Його зовнішня поверхня опукла, гладка (planum mastoideum), внизу закруглена, шорстка, в цьому місці прикріплюється івательних м`яз (m. Sternocleidomastoideus) та інші м`язи. По задньому його краю розташовується соскоподібного отвір (foramen mastoideum), через яке проходить соскоподібного емісарні вена, що впадає в потиличну вену, а потилична - в зовнішню яремну вену. При тромбозі сигмовидної синуса за цими венах може поширюватися запальний процес. Борозна сигмовидної синуса (sulcus sinus sigmoidei) широка і глибока, знаходиться на внутрішній поверхні соскоподібного відростка. Усередині відростка знаходиться система сосковидних осередків, з яких найбільшою є соскоподібного печера (antrum mastoideum). Осередки безпосередньо або опосередковано повідомляються з антрума, за винятком верхньої кутовий осередку. Ще її називають осередком Байєра (мертвої). У новонародженого соскоподібного відросток відсутній, на його місці є лише невеликий виступ у annulus tympanicus. Він стає помітним на 2-му році життя.
Мал. 2. Розташування антрума в залежності від віку:
1 - у новорожденного- 2 - у дітей від 1 до 3 років 3 - у дорослих 4 - зовнішній слуховий проход- 5 - шилоподібний отросток- 6 - виличної відросток
Антрум, по суті, є продовженням аттика вкінці. Його стінки нерівні, шорсткі в зв`язку з наявністю усть сосковидних осередків. Слід зазначити, що дно aditus ad antrum складається з гладкої компактній кістковій тканині. Розташування антрума залежить від віку дитини (рис. 2). Глибина залягання антрума залежить від форми соскоподібного відростка (2,7-5,2 мм). Розміри антрума у дитини 1-3 років складають в середньому: довжина 30 мм, ширина 14 мм, висота 24 мм. Антрум буває різної форми: бобовидной, яйцевидної, кулястої та у вигляді земляного горіха.
Залежно від будови соскоподібного осередків розрізняють наступні типи сосковидних відростків: пневматичний (35-40%) - з великою кількістю великих осередків, наповнених воздухом- діплоетіческій (20%) - з дрібними осередками, в товщі яких знаходиться діплоетіческое речовина діплоетіческі-пневматичний ( 40-45%) і, нарешті, склеротичних тип соскоподібного відростка (8-10%), що складається з склерозированной кісткової тканини.
Ю. Є. Виренков і В. М. Крівощапов (1978) поділяють процес пневматизации соскоподібного відростка на 3 вікових періоду. У I періоді (до 4-7 років) відбувається інтенсивний розвиток пористої структури і нерідко відбувається порушення структури соскоподібного відростка внаслідок запального процесу, особливо латентного, тривалого перебігу запалення.
У II періоді (7-12 років) відбувається розвиток соскоподібного відростка вгору і в глибину, диференціюється периферична система сосковидних осередків. В цьому періоді завершується пневматизація соскоподібного відростка. У III періоді (13-16 років) закінчується перебудова клітинної системи соскоподібного відростка за рахунок поглиблення перегородок.
Антрум і вся клітинна система соскоподібного відростка покриті слизовою оболонкою, яка є продовженням слизової оболонки барабанної порожнини. Тому запальний процес зі слизової оболонки барабанної порожнини легко і швидко контактним шляхом поширюється на слизову оболонку соскоподібного відростка, викликаючи Антрім, мастоїдит.
Кровопостачання середнього вуха здійснюється головним чином за рахунок гілок зовнішньої сонної артерії і двох a. caroticotympanica, гілки a. carotis interna. Відня середнього вуха супроводжують однойменні артерії і впадають в глоточное венозний сплетіння (plexus venosus pharyngeus), в менінгеальні вени (притоки внутрішньої яремної вени) і в заніжнечелюстную вену.
Лімфа від середнього вуха відтікає в сосковидні, привушні, внутрішні яремні і в заглотковий лімфатичні вузли.
Рухові нерви барабанної порожнини відходять від лицьового і трійчастого нервів. Чутлива іннервація здійснюється за рахунок п. П. Trigeminus, glossopharyngeus, головним чином від plexus tympanicus. Барабанна струна (chorda tympani) проходить транзитом через барабанну порожнину і в її іннервації не бере. Симпатична іннервація здійснюється волокнами сонно-барабанних нервів від внутрішнього сонного сплетення. Парасимпатичні волокна, що іннервують слизову оболонку середнього вуха, починаються в нижньому слюноотделітельная ядрі, яке розташовується на дні ромбовидної ямки, йдуть в складі язикоглоткового нерва, досягають слизової оболонки барабанної порожнини.
