Про патогенез вродженої краснухи - краснуха
У патогенезі вродженої краснушной інфекції досі багато що залишається незрозумілим, і всі пропоновані пояснення механізму тератогенеза носять в основному гаданий характер. Небагато прояснили досліди на тваринах, і, хоча в окремих випадках дослідникам вдавалося відтворити аномалії розвитку, що нагадують поведінку людини при вродженої краснухи, до сих пір не знайдено задовільна експериментальна модель.
Окремі прояви внутрішньоутробної краснушной інфекції вдавалося відтворити в дослідах на мавпах, хоча до цих пір немає даних про персистуванні вірусу у новонароджених або про формування у них специфічних антитіл. Delahunt і Rieser (1967) при інокуляції самок мавп на 25-й день вагітності виявляли у потомства ураження очей, шкіри, кісток і т. Д. Поразки очей і сповільнене зростання спостерігали у дитинчат інфікованих краснуху щурів (Avila е. А., 1972) . Копо і ін. (1969) показали можливість відтворення внутрішньоутробної краснушной інфекції на кроликах і, використовуючи непрямий метод виділення, виявили вірус в органах і тканинах кроленят. Хронічну інфекцію вдавалося отримати в дослідах на новонароджених тхорах, яка, так само як у дітей приводила до розвитку катаракти (Sever, London, 1969). Відомості про використання інших тварин моделей для відтворення внутрішньоутробної краснухи містяться в оглядовій статті Elizan і ін. (1969).
В даний час патогенетичний механізм вродженої краснухи представляється в такий спосіб (Ingalls е. А., 1967- Dudgeon, 1969- Dent, Rawls, 1971- Blattner e. A., 1973) (див. Схему).
ПЕРЕДБАЧУВАНИЙ МЕХАНІЗМ патогенезу вродженої краснухи (СХЕМА)
Вірус потрапляє в плід через кровотік матері в період вірусемії, який триває 7-10 днів до появи висипу і деякий час в період висипання. Припускають, що вірус краснухи вражає епітеліальні покриви ворсин хоріона і ендотелій капілярів плаценти і звідти у вигляді найдрібніших емболів заноситься в кровотік плоду і діссемінірует в тканинах. Попадання вірусу в плід при певних умовах призводить до виникнення хронічної інфекції, яка є причиною формування вроджених вад. В інфікованому плоді вірус краснухи можна виявити у всіх органах і тканинах.
Припускають два можливих механізму, що сприяють формуванню вроджених аномалій розвитку - пряме цітодеструктівное дію і селективна інгібіція росту клітин. Цітодеструктівное дію нехарактерно для вірусу краснухи і чітко проявляється лише в кришталику ока і равлику внутрішнього вуха. У більшості органів і тканин, інфікованих вірусом краснухи, в дослідах in vivo та in vitro не знаходять виражених морфологічних змін. Найбільш характерним дією вірусу краснухи є придушення мітотичної активності клітин, що призводить до уповільнення росту клітинних популяцій Ингибирование клітинного ділення спостерігали як в культурах тканин нормального плода, інфікованих вірусом краснухи, так і в первинній культурі клітин плоду, інфікованого краснуху in utero. При цьому вірус краснухи діє не на весь клітинний шар, а проявляє селективну дію на окремі популяції клітин.
Rawls (1968) спостерігав в тканинах плода порівняно невелика кількість інфікованих клітин, що ростуть окремими клонами. Такі клони мали обмежений потенціал зростання, який зберігався і після народження. Все це дає підставу припускати, що основний механізм формування аномалій полягає в локальному пригніченні мітотичної активності клітин. Мабуть, такі ділянки повільно зростаючих клітин, розкидані в органах, не здатні брати участь в процесі диференціації та, витісняючи нормально зростаючі клітини, заважають правильному розвитку органу. При анатомічному дослідженні дітей, померлих від вродженої краснухи, було показано зменшення ваги окремих органів, що може бути наслідком пригнічення розмноження клітин. Швидше за все, з цієї ж причини новонароджені діти з синдромом краснухи мають низьку вагу і маленький зріст при народженні.
Досвідченим шляхом показано, що характер і тяжкість вад залежать від часу дії тератогенного агента на плід. В ембріогенезі виділяють так звані критичні періоди розвитку, що відповідають моментам, в які відбуваються акти детермінації тих чи інших частин організму, що розвивається. У цей час обмінні процеси в формуються органах максимально напружені детермінаціонного періодами розвитку органів є: для мозку - 3-11-й тиждень, для ока - 4-7-я, для серця - 4-7-я, для органів слуху - 7 12-я, для неба-10-12-й тиждень і т. д. Вражаючи ембріон в різні терміни вагітності, вірус краснухи викликає виникнення різних вад розвитку. Так, пороки серця, катаракта і глаукома розвиваються при захворюванні матері переважно в перші 2 міс вагітності, психомоторні порушення і ураження органів слуху - на III і навіть на IV міс вагітності (Cooper е. А., 1969).
Стає зрозумілою при цьому роль тривалості впливу тератогенного фактора. Множинність поразок плода при краснусі пояснюється існуванням хронічної інфекції. Отже, чим раніше відбувається зараження матері краснухою, тим більша ймовірність ураження плода і тим ширше спектр аномалій. З іншого боку, на плід, який завершив ембріогенез, дія вірусу менш згубно, в зв`язку з чим тератогенний ефект краснухи значно зменшується після першого триместру вагітності.
Механізми, що сприяють виникненню хронічної інфекції плода при вродженої краснухи, до сих пір залишаються неясними. Очевидно, однак, що така інфекція не є наслідком імунологічної толерантності, так як вірус персистує в плоді при наявності материнських специфічних IgG і відображає в плоді, починаючи з 20-го тижня вагітності, освіту власних IgM. Хронічна інфекція спостерігається тривалий період часу після народження, незважаючи на високий рівень гуморальних антитіл в сироватці дитини. Антитіла здатні нейтралізувати позаклітинний вірус, але не діють на внутрішньоклітинний. Таким чином, вірус краснухи в процесі хронічної інфекції може передаватися від материнської клітини дочірньої при мітотичного ділення. Вважають, що спонтанне припинення екскреції вірусу дитиною до 6-12-го місяця життя обумовлено обмеженістю життя інфікованих клонів клітин.
Серед можливих чинників, що сприяють виникненню хронічної інфекції, називають дефект интерферонообразования. Показано, що в культурах клітин плоду, інфікованих in utero, має місце дефект интерферонообразования. Навпаки, при гострій інфекції вірус краснухи індукував утворення інтерферону в клітинах і виявляв чутливість до нього. В іншому дослідженні інтерферон що невиявлений в сечі і сироватці 40 дітей з вродженою краснухою.
Є також деякі дані про неповноцінність клітинного імунітету у дітей з вродженою краснухою. Лімфоцити, отримані від двотижневу дитину з синдромом краснухи, Чи не реагували in vitro з антигеном краснухи, тоді як подібна реакція спостерігалася з лімфоцитами дев`ятимісячної дитини (Dent, Rawls, 1971). У деяких новонароджених дітей була відсутня неспецифічна реакція лімфоцитів на дію фитогемагглютинина.
Чи пояснюється розвиток хронічної інфекції незрілістю імунної системи плода або сама інфекція викликає ураження цієї системи? Яка взагалі роль імунітету в уродженою краснушной інфекції? Все це питання, на які належить відповісти.
Інгібіцію клітинного росту під впливом хронічної інфекції пояснюють або прямою дією вірусу, який розмножується, або поразкою генетичного апарату клітини (див. Главу I). Цитогенетичне вивчення хронічно інфікованих клітин людини виявило високий відсоток пошкоджень хромосом. Передбачається також дію інгібіторів клітинного росту, подібних тому, який Plotkin і Vaheri (1967) виявили в культурі диплоїдних клітин людини, заражених вірусом краснухи.
Як на ще один можливий патогенетичний механізм формування вроджених вад вказують на хронічну ішемію тканин плода, що виникає в результаті ураження судин у плаценті, часто спостерігається при вродженої інфекції, спричиненої вірусом краснухи. Така ішемія може бути особливо згубна в період інтенсивного формування органів плода.
Лікарська тактика. Захворювання вагітної жінки краснухою в перші три місяці вагітності в разі достовірного підтвердження його клінічно, епідеміологічно і лабораторно є абсолютним показанням для переривання вагітності. При контакті вагітної жінки з хворим на краснуху необхідне проведення термінового (протягом максимум 10- 12 днів після контакту) серологічного обстеження. У тому випадку, якщо жінка виявиться серонегативной, потрібне ретельне клінічне спостереження та повторне серологічне обстеження через 10-20 днів з метою виявлення безсимптомної інфекції. Призначення контактним вагітним жінкам гамма-глобуліну не рекомендується, особливо при відсутності можливості проведення серологічного контролю. Вроджені каліцтва вимагають лікування у фахівців.
