Живі вакцини - краснуха

Перші спроби в цьому напрямку були зроблені Plotkin і ін. (1965), які використовували для імунізації штам вірусу, виділений від хворого на краснуху і минулий кілька пасажів в культурі клітин. Однак, як і слід було очікувати, така імунізація викликала захворювання, не відрізняється від природного і заразне для контактних.
Виявилося, що аттенуація (зменшення вірулентності) вірусу можна досягти багаторазовим пассированием на різних культурах клітин при зниженій температурі. У табл. 4 представлені основні вакцини, які пройшли ґрунтовні клінічні випробування і вже застосовуються з профілактичними цілями в багатьох країнах.
Перший аттенуірованних штам вірусу краснухи HPV77 був отриманий Parkman і ін. (1966). Аттенуація була досягнута шляхом 77 пасажів в первинній культурі клітин нирки зеленої африканської мавпи при температурі культивування 35 °.
Таблиця 4
ЖИВІ аттенуированного ВАКЦИНИ ПРОТИ КРАСНУХИ

У зв`язку з тим що в даний час зазначена культура не застосовується для виробництва вакцин, штам HPV77 був видозмінений пасажами на інших системах клітин. В результаті 3 пасажів штаму HPV77 на клітинах ембріона качки і 12 пасажів на первинній культурі нирок собаки були відповідно отримані вакцинні штами HPV77DE5 і HPV77DK12. Штам Gendehill отриманий в результаті 3 пасажів на первинній культурі клітин нирки зеленої африканської мавпи і 53 пасажів на первинній культурі нирки кролика при температурі культивування 35 ° (Peetermans, Huygelen, 1966).
Штам RA27 / 3 - єдиний, який пасеровану виключно на культурах клітин людського походження (Plotkin е. А., 1967). Вірулентний штам вірусу, виділений з тканин хронічно інфікованого краснухою плода, був пасеровану 27 разів на диплоїдних клітинах людини (NWI-38) при температурі 35 °, 33 ° і 30 °. Ця вакцина, єдина з усіх може бути використана при введенні в ніс, що в світлі останніх даних про якість поствакцинального імунітету є великим її гідністю.

Найбільшого поширення набули вакцини з штамів HPV77DE5 (Meruvax), Cendehill (Cendevax) і RA27 / 3. Перша вакцина застосовується в основному в Америці, а дві останні - в Європі.
Радянський штам Л-8 проходить стадію клінічних випробувань. За своїми характеристиками він не поступається закордонним вакцинам і визнаний перспективним на недавньому засіданні Регіонального бюро ВООЗ з проблеми профілактики краснухи в Будапешті (Dugeon, 1973).
У 1970 р в США отримали ліцензії дивалентні вакцина (кір, краснуха) і трівалентная вакцина (кір, паротит, краснуха), що може значно полегшити проведення масової вакцинації проти краснухи. При випробуванні асоційованих вакцин не було відзначено підвищення реактогенності і суттєвої різниці в середніх титрах в порівнянні з такими, які отримуються при використанні кожної з вакцин окремо (Katz, 1972). Хороші характеристики отримані при випробуванні дивалентні вакцини (кір, краснуха) в СРСР (А. Н. Ніфонтова і ін., 1970), яка нічим не поступається зарубіжним зразкам.
Проблема вакцинопрофілактики краснухи вельми своєрідна. Мета вакцинації полягає не стільки в запобіганні від інфекції контингентів найбільш схильних до захворюваності (діти), як це має місце при вакцинації проти інших інфекцій, скільки в захисті вагітних жінок від внутрішньоутробної інфекції. Ця мета висуває особливі вимоги до вакцин проти краснухи і незвичайні тактичні підходи до проведення масової вакцинації.
Крім звичайних вимог, що пред`являються до всіх противірусною вакцинам, таким, як безпека субстрату, імуногенність, ареактогенность, до вакцини проти краснухи пред`являють підвищені вимоги щодо контагіозності, тому що контактною особою може виявитися вагітна жінка. Крім того, аттенуіровані вірус краснухи не повинен мати тератогенних властивостей, так як одним з об`єктів вакцинації можуть бути жінки, які можуть не знати про наявність вагітності.
Останні кілька років характеризувалися великими клінічними випробуваннями живих вакцин проти краснухи. Ці випробування вже пройшли всі можливі стадії - від обмежених лабораторних досліджень до кампаній масової вакцинації, що охоплюють мільйони людей, що проводяться в США з 1970 р До теперішнього моменту накопичено величезний матеріал, що дозволяє конкретно розробляти програми боротьби з вродженою краснухою. Отримані дані піддалися всебічному розгляду на кількох міжнародних симпозіумах і конференціях (International symposium on rubella vaccines, 1969- International conferens on rubella immunization, 1969- proceedings of the international rubella conferens on protection for the postpubertal female, 1971- Rubella vaccination, 1972- Dudgeon, 1973). У загальних рисах результати клінічного випробування вакцин зводяться до наступного.
Всі випробувані вакцини мали здатність індукувати виражений і досить надійний імунітет. Сероконверсія (зростання титрів антитіл при дослідженні парних сироваток) спостерігалася в середньому у 95% вакцинованих. Однак рівень нейтралізують антитіл і антигемагглютининов у вакцинованих був в 4-6 разів нижче, ніж у перенесли природну інфекцію. Титри антигемагглютининов через 2 міс після введення вакцини складають зазвичай 64-256, тоді як після природного захворювання 256-1024, а іноді і вище. Частота сероконверсії та рівні антитіл мало залежать від віку вакцініруемих, хоча деякі автори відзначають, що у дітей молодшого віку імунізація даєзвичайно 100% ефект.  
Гуморальний імунітет, набутий в результаті вакцинації, має не тільки кількісні, але і якісні відмінності від природного (Horstmann, 1971- Vesikari, 1972). Приблизно у половини вакцинованих не вдається виявити КС-антитіла. При використанні деяких культур клітин не вдається виявити флуоресцирующие антитіла. Спостерігаються також відмінності у формуванні преципитирующих антитіл. При природному імунній відповіді в сироватці присутні два види преципитирующих антитіл, які охоплюють авторами анти-theta і анти-iota. При поствакцинальном імунітет виявляють тільки сліди анти-theta і зовсім не визначають анти-iota.

Динаміка формування антитіл при імунізації аттенуированного вірусом нагадує таку при природному імунітеті (Ogra е. А., 1971, 1972- Gupta е. А., 1972). Як і після природного зараження, після вакцинації специфічні антитіла виявляються у фракціях IgG, IgM і IgA. При підшкірному введенні вакцини IgM і IgG з`являються в сироватці найчастіше в період від 14-го до 17-го дня після вакцинації, т. Е. Приблизно в ті ж терміни, що і при природній інфекції. IgM постійно виявляються протягом місяця, а іноді 2 і 3 міс. Титри їх досягають піку зазвичай в кінці 2-го тижня після першого виявлення. Специфічні IgG з`являються в сироватці одночасно з IgM і поступово наростають, досягаючи піку через 1-3 міс. Деяке зниження титрів антитіл відзначається зазвичай після 4-го місяця. При підшкірній вакцинації IgA можна виявити в сироватці в середньому через 4 міс після початку імунної відповіді, тоді як при природній інфекції IgA з`являються на місяць раніше. Частота виявлення IgA в тому і в іншому випадку приблизно однакова, однак при вакцинації рівні їх в кілька разів нижче.

При природній інфекції в носоглоткових секреті постійно виявляються специфічні IgA (Ogra е. А., 1971). Вони починають виявлятися з 2-го тижня захворювання, і титри їх досягають піку (1: 16-1: 32) через 17г міс, залишаючись на високому рівні протягом тривалого часу (12 міс - термін дослідження). Іншу картину спостерігали при підшкірної імунізації вакциною HPV77DK12, однією з найбільш імуногенних. З 30 вакцинованих осіб тільки у трьох в носоглоткових секреті виявили IgA і при цьому в надзвичайно низьких титрах. Імунітет, що виникає в результаті интраназальной імунізації вакцинним штамом RA27 / 3, найбільш нагадував природний. При використанні цієї вакцини динаміка накопичення IgA в носоглоткових секреті нагадувала таку при природному імунітеті, проте титри антитіл були нижчими. Протягом 5 місяців спостереження IgA невиявляли тенденції до зниження. Рівень IgA в сироватці крові був також вище при вакцинації RA27 / 3, ніж при підшкірній імунізації іншими вакцинами. Цікаво відзначити, що при интраназальной вакцинації RA27 / 3 антитіла в сироватці з`являлися через тиждень після введення вакцини, а не через дві, як це спостерігається при підшкірному введенні інших вакцин і при природному зараженні. За даними більшості робіт, присвячених порівняльному випробуванню різних вакцин, складається враження, що штам RA27 / 3, особливо при интраназальной аплікації, індукує більш повноцінний імунітет, ніж інші вакцини. Це виражається в кілька вищих рівнях антитіл, частоті сероконверсією і здатності протистояти реінфекції.
Стійкість поствакцинального імунітету при краснусі має особливе значення, так як від цього залежить резистентність до реінфекції, безпеку плода і в кінцевому рахунку розробка програм масової вакцинації.
В даний час не можна ще винести остаточного судження про тривалість поствакцинального імунітету, так як пройшло всього кілька років після першого випробування вакцини. Більшість дослідників відзначають, що, так само як при природному імунітеті, при поствакцинальном імунітеті рівні антитіл знижуються повільно і поступово. Однак, оскільки початкові рівні антитіл, індукованих вакцинацією, нижче, ніж при природній інфекції, існує небезпека того, що у деяких осіб, вакцинованих в дитинстві, в подальшому житті антитіла можуть впасти нижче визначених рівнів (Horstmann, 1971). Правда, гуморальні антитіла не є абсолютним показником імунітету, і відомо, що при деяких вірусних інфекціях важливу роль відіграє також клітинний імунітет. Доказ тому формування резистентності до вірусної інфекції у хворих зі спадковою агаммаглобулинемией.
Cooper (Rubella vaccination, discussion, 1972) наводить приклад реинфекции, що спостерігалася у вакцинованого особи з невизначеним рівнем антитіл. Після контакту з «диким» вірусом титр антитіл становив 4000, однак антитіла визначалися виключно у фракції IgG. У даної особи були відсутні також вирусемия і виділення вірусу з носоглотки.
Cooper вважає, що у людини, хоч раз переніс інфекцію, викликану байдуже «диким» або аттенуированного вірусом краснухи, назавжди змінюється імунологічна реактивність і при повторній зустрічі з вірусом картина реинфекции завжди буде відрізнятися від такої при первинній інфекції. Проте факт реинфекции у вакцинованих викликає законні побоювання. За останніми даними, реинфекция у вакцинованих спостерігається дуже часто. Так, при дослідженні спалаху краснухи серед новобранців на військовій базі в Каліфорнії Horstmann і ін. (1970) виявили більш ніж чотирикратне підвищення рівня антитіл у 80% раніше вакцинованих осіб. Кількість природно імунних, які зазнали реинфекции, склало 3,4%. За даними інших дослідників, відсоток реінфіцірованних серед вакцинованих осіб при контакті з природною інфекцією в залежності від вакцини і часу, що пройшов після вакцинації, коливався від 5 до 80, складаючи найчастіше 20-40. Частота реинфекции, мабуть, значною мірою залежить від характеру контактування, і наведені дані про реинфекции в основному отримані при обстеженні колективів закритого і напівзакритого типів. Серед неорганізованого населення реинфекция зустрічається, очевидно, значно рідше.
За рідкісним винятком, реинфекция у вакцинованих протікає безсимптомно, а характер імунної відповіді, так само як при реінфекції природно імунних осіб, значно відрізняється від первинного імунної відповіді. Зростання антитіл при реінфекції починається раніше, ніж при первинній інфекції (від моменту контакту), і часто рівні антитіл досягають більш високих цифр. Специфічні антитіла при реінфекції є виключно IgG.
У невеликої частини реінфіцірованних щеплених з носоглотки виділяють «дикий» вірус. Так, в уже згадуваному дослідженні Horstmann і ін. (1970) вірус з носоглотки виділяли у 7% реінфіцірованних щеплених, у 29% осіб з безсимптомною краснуху і у 67% осіб з клінічно вираженою інфекцією. Davis і ін. (1971) у 2 з 5 вакцинованих осіб при реінфекції виявили вірус в носоглотці, проте протягом дуже обмеженого проміжку часу і в дуже маленьких кількостях. Так, при реінфекції у вакцинованого, що мав антитіла, найвищий титр вірусу в носоглотці становив 100,7 ТЦД50 / 0,1 мл носоглоточного секрету- у вакцинованого серонегатівного- 101&rsquo-1 ТЦД50, а у первинно інфікованої особи - 103&rsquo-9 ТЦД50. Вважають, що реінфіцірованние щеплені не можуть відігравати суттєву роль в поширенні «дикого» вірусу і не становлять небезпеки для контактних сприйнятливих.
Настільки часті випадки реінфекції у вакцинованих при контакті з природною інфекцією пояснюються, мабуть, не тільки більш низьким рівнем антитіл при вакцинації, але і якісною відмінністю поствакцинального імунітету від природного. Відомо, що реинфекция у вакцинованих, що мають однаковий титр антитіл з природно імунними, спостерігається проте в 10 разів частіше (Horstmann, 1971). Деякі автори (Ogra е. А., 1971) вважають, що резистентність до реінфекції в значній мірі визначається наявністю специфічних IgA в носоглоткових секреті. Як вже говорилося, у природно імунних осіб IgA постійно виявляються в носоглотці, тоді як у підшкірно вакцинованих практично не визначаються. Штам RA27 / 3, який представляв виключення в цьому відношенні, виявився здатним індукувати імунітет, більш стійкий щодо реінфекції. За деякими даними, частота реінфекції в осіб, імунізованих вакциною RA27 / 3, наближається до такої при природно набутому імунітеті. З огляду на, що ця вакцина індукує більш високі титри антитіл і може застосовуватися як парентерально, так і інтраназально, можна вважати її найбільш перспективною для масового використання.
Чи становить реинфекция у вакцинованих жінок будь-яку небезпеку для плода? Поки наявні дані говорять про відсутність такої небезпеки. Зростання антитіл при реінфекції у вакцинованих відбувається за типом «бустер-ефекту», і вірус жодного разу не вдалося виявити в крові. Відомо, що вірус потрапляє в плід через кровотік матері. Воіё і ін. (1971) спостерігали 3 випадки реінфекції у раніше вакцинованих вагітних жінок протягом першого тримест вагітності. У народжених дітей не було ні клінічних, ні лабораторних даних вродженої інфекції. Проте питання про реинфекции вакцинованих залишається злободенним і вимагає подальшого вивчення.
Оскільки здавна краснуху вважають найлегшою дитячою інфекцією, дещо несподіваним виявилося досить висока кількість клінічних реакцій на введення аттенуированного вірусу (Meyer, Parkrtlaft, 1971- Rubella vaccination, discussion. 1972- Katz, 1972).
Найбільш частим поствакцинальних ускладненням, як і при природній краснухи, є симптоматика з боку суглобів. У переважній більшості випадків це легкі минущі артралгії, але зрідка спостерігаються артрити, що нагадують такі при природній інфекції, хоча і менш виражені. Як правило, симптоми з боку суглобів з`являються через тиждень після вакцинації, але можуть виявлятися і протягом 2-3 наступних місяців. Описані поодинокі випадки повернення явищ з боку суглобів через відносно великий проміжок часу і випадку виділення аттенуированного вірусу із синовіальної рідини. Частота описуваних проявів в значній мірі залежить від статі і віку вакцинованих. У дітей, як і при природній краснухи, явища з боку суглобів спостерігаються рідко і в середньому становлять від 1 до 10% вакцинованих. При цьому майже не зустрічається артритів. Найбільш чутливі до вакцинації дівчата і дорослі жінки. Кількість реакцій серед них може досягати 50- 60%, а в середньому становить 20-25%. Відносна кількість артритів у цього контингенту трохи вище, ніж у дітей.

Слід зазначити, що часті поствакцинальні артралгії і артрити змусили по-новому поглянути на природну краснуху. Це дало несподівані результати. Виявилося, що при природній краснухи ускладнення у вигляді артралгій і артритів зустрічається набагато частіше, ніж це припускали раніше. На цьому тлі поствакцинальні явища з боку суглобів постають в дещо іншому світлі, тим більше що артрити, викликані аттенуированного вірусом, протікають легко і без наслідків.
Крім артралгий і артритів, в процесі масової вакцинації відзначені зрідка зустрічаються своєрідні реакції з боку периферичної нервової системи, які носять назви «the arm syndrome» або «the leg syndrome». Вони представляють, мабуть, легко протікає плечової або крижово-поперековий радикуліт і проявляються в болях і парестезіях в руках і ногах, що виникають найчастіше в нічний час. Такі явища тривають від 30 с до 30 хв і можуть повторюватися кілька разів за ніч. Прояви пояснічнокрестцовой радикуліту виражаються в ранкових болях в ногах, зникаючих протягом дня. Описувана симптоматика може тривати протягом місяця і властива в основному дітям до 6 років.
З інших поствакцинальних реакцій слід зазначити зрідка зустрічається висип і лімфаденопатія. Описані поодинокі випадки тромбоцитопенічна пурпура.
Найбільш реактогенність виявився штам HPV77DK12, в результаті чого в даний час він не застосовується. Реактогенність трьох найпоширеніших вакцин - HPV77DE5, RA27 / 3 і Cendehill - приблизно однакова, хоча останній штам схильні вважати найменш реактогенність.
В цілому вакцини проти краснухи переносяться дуже легко і, на думку більшості дослідників, поствакцинальні реакції не становлять серйозної проблеми. У доступній літературі не зустрічається вказівок на ускладнення, що представляють серйозну небезпеку для життя.
Показано, що у більшості вакцинованих осіб вірус з носоглотки виділяється зазвичай з 7-го по 28-й день після вакцинації (Meyer, Parkman, 1971- Katz). Однак на підставі вірусологічного та серологічного обстеження декількох тисяч сприйнятливих осіб, що мали контакт з вакцинованими, встановлено, що аттенуіровані вірус контактним особам не передається. Велика частина зазначених досліджень була організована таким чином, щоб створити умови, найбільш сприятливі для передачі вірусу від вакцинованих контактним. Досліджували можливість передачі вірусу від дитини до дитини і від дорослого до дорослого в колективах закритого типу-від учня до учня в школі-від дитини до матері і від матері до дитини в умовах сім`ї-від дружини до чоловіка. При проведенні масових кампаній вакцинації ретельно обстежили вагітних серонегативного жінок. Була також перевірена можливість передачі інфекції дитині матір`ю, яка годує, вакцинованої в післяпологовий період. Описано лише кілька випадків сероконверсії і виділення вірусу з носоглотки контактних, проте немає доказів того, що вони не були результатом природного інфікування.
Все це свідчить про те, що аттенуіровані вірус, пройшовши пасаж через організм вакцинованого, не стає вірулентним. Крім того, у вакцинованих осіб вірус з носоглотки виділяється дуже короткий проміжок часу в кількості, в середньому, 100 разів меншим, ніж у хворих природною краснуху.
Теоретично не виключена можливість передачі вакцинного вірусу вагітній жінці при контакті, але практично вона настільки мала, що не може братися до уваги при розробці програм масової вакцинації.
Оскільки одним з контингентів, які підлягають вакцинації, є дівчата і дорослі жінки, виникають серйозні проблеми, пов`язані з випадковою вакцинацією вагітних. Нараховуються вже сотні таких випадків. У зв`язку з цим виникає питання про тератогенної потенції аттенуированного вірусу.
Гарне уявлення про проблему випадкової вакцинації вагітних дають результати чітко проведеного клінічного досвіду в Фінляндії (Vaheri, 1972). З великої кількості вагітних жінок, яким мав бути аборт за медичними показаннями, автори відібрали 35 добровольців, яких вакцинували вакциною HPV77DK12. Перед вакцинацією 24 жінки були серонегативними, 25 мали антитіла. Протягом місяця кілька разів проводили виділення вірусу у матері і плоду. У вакцинованих серонегатівних вірус виділяли з носоглотки в 46% випадків, з шийки матки-в 54%, з крові - в 17%, з плаценти - в 25% і з плоду - в 4% випадків. Автори підкреслюють, що з шийки матки вірус виділяли частіше, ніж з носоглотки. Таку ж картину автори спостерігали в дослідах з «диким» вірусом, що дало їм підставу припустити можливість висхідній інфекції плаценти і плода при краснусі. У вакцинованих серопозитивних вірус був тільки в двох випадках виділений з носоглотки.
В даний час є відомості лише про декілька випадків виділення вірусу з плоду при випадковій вакцинації вагітної (Giles, 1972- Rubella vaccination, discussion, 1972). За даними Центру інфекційних хвороб США, з 177 випадково вакцинованих вагітних жінок, імунний статус яких до вакцинації не був відомий, у 56 були нормальні пологи і нормальне потомство. Ні в одній з 97 жінок, яким був зроблений аборт, що не виявили вірусу в абортних матеріалах. З 22 жінок, які не мали антитіл перед вакцинацією, у трьох вірус був виявлений в плаценті і в одному випадку в плоді.
Аттенуірованних вірус вдавалося виділити з багатьох органів плода, таких, як мозок, нирки, серце, кістки і очі. Така множинність інфікування може припускати розвиток аномалій, хоча до цих пір в подібних ситуаціях не було зареєстровано жодного випадку народження дитини з вродженими каліцтвами. Під наглядом досі перебувають понад сто дітей, матері яких були випадково вакциновані під час вагітності, і ні в одному випадку не вдалося виявити вроджену краснуху. Відомо, однак, що деякі дефекти можуть проявитися пізніше і поки рано робити які-небудь певні висновки.
У деяких випадках в плаценті разом з вірусом виявляли гістологічні зміни, подібні з такими при природній краснухи. У кількох випадках вірус з абортних матеріалів було виділено через місяць після вакцинації, а в одному випадку - через 69 днів. Це говорить про те, що аттенуіровані вірус, мабуть, здатний викликати хронічну інфекцію плаценти і плода.
Таким чином, введення вакцини сприйнятливою вагітній жінці може привести до інфікування плаценти і плода і можливого розвитку хронічної інфекції. У зв`язку з цим вакцинація дорослої жінки повинна проводитися тільки після ретельного обстеження на наявність вагітності. Після вакцинації жінка повинна охоронятися від вагітності протягом принаймні 2 міс, так як відомі випадки, коли вакцинація до зачаття приводила до інфікування плаценти.
Випадкова вакцинація імунної вагітної жінки не представляє небезпеки для плода.
Резюмуючи результати клінічних випробувань вакцини, можна зробити наступні висновки.

1. Існуючі вакцини здатні індукувати міцний і тривалий імунітет, який в змозі вберегти вагітну жінку від внутрішньоутробної інфекції.
2. Вакцинація, особливо дівчат і жінок, в значному відсотку випадків супроводжується реакціями з боку суглобів, які, однак, не становлять серйозної небезпеки.
3. У більшості вакцинованих осіб аттенуіровані вірус виділяється з носоглотки, однак практично не передається контактним особам.
4. Вакцинний вірус здатний долати плацентарний бар`єр, і випадкова вакцинація сприйнятливою вагітної може призвести до хронічної інфекції плода.