Реабілітація хворих на шизофренію з проявами госпитализма - госпитализм при шизофренії

ГЛАВА V.
РЕАБІЛІТАЦІЯ хворих на шизофренію з ВИРАЖЕНИХ ПРОЯВАМИ госпіталізмі
Здійснення диференційованих реабілітаційних програм хворим із затяжним перебігом шизофренічного процесу і вираженими проявами госпитализма базувалося на основних принципах реабілітації психічно хворих [Мелехов Д. Є., 1966- Кабанов М. М., 1970 Красик Е. Д., 1971]. Ці програми реалізувалися авторами із залученням лікарів і персоналу відділень, лікувально-трудових майстерень, колективу реабілітаційних бригад і всіх секторів функціонуючого в лікарні реабілітаційного центру, робота якого докладно описана томскими психіатрами (А. І. Потапов, М. І. Петров, A. Л . Шміловіч, П. П. Балашов). У повсякденній роботі з хворими широко використовувалися диференційовані режими спостереження і реабілітації [Красик Е. Д., 1970].
Дослідження показало, що ефективність реабілітації, можливість виписки та відновлення працездатності хворих не визначаються лише клінічним поліпшенням, а залежать і від соціально-психологічних факторів.
При аналізі впливу цих факторів на ефективність реабілітації хворих клініко-логічний аналіз поєднувався зі статистичним для порівняння ступеня впливу тих чи інших причин на ефективність реабілітації, можливість виписки хворих після тривалого стаціонірованія. У порівнянні використовувалися клінічні та соціальні критерії, що дозволяло узагальнити отримані результати і розробити схему практичних рекомендацій.
В результаті застосування диференційованих реабілітаційних програм спостерігалася різна ефективність. 42 хворих досліджуваної групи були виписані зі стаціонару, в тому числі 22 - з активним працевлаштуванням в спеціально створених умовах. Більшість хворих, (111) були переведені на більш високий етап реабілітації в межах лікарні, і тільки у 20 хворих з 173 практично не відзначалося ефекту від проведених реабілітаційних заходів.
У зв`язку з цим для вивчення впливу різних чинників на ефективність реабілітації хворих на шизофренію з затяжним перебігом всі досліджені хворі були розділені на три групи. В одну групу були віднесені хворі, виписані зі стаціонару, в іншу - перекладені на більш високий етап реабілітації всередині лікарні, і в третю - хворі з несприятливим загальним результатом реабілітації.
При дослідженні вікового фактора і ефективності реабілітації все хворі розділені на 4 групи. Це кілька спрощувало статистичну обробку отриманих цифрових даних за допомогою кореляційного аналізу.
Коефіцієнт кореляції між віком хворих на момент початку дослідження і загальним результатом реабілітації дорівнює 0,476, отже, зв`язок між даними явищами виражена помірно. Показник визначення говорить про те, що загальний результат реабілітації пов`язаний з віковим фактором лише в 22,6%. Таким чином, вік хворих до моменту дослідження значного впливу на загальний результат реабілітації досліджуваної групи в більшості випадків не чинив. Той факт, що в певному відсотку випадків вплив віку хворих на загальний результат реабілітації все ж мало місце, логічно можна пояснити тим, що більшість хворих (52%) на момент початку захворювання вже перебували у віці від 45 до 50 років. Якщо врахувати ще й великий термін безперервного перебування в стаціонарі, а також відсутність родинних зв`язків, то не можна заперечувати, що процес індустріальної реабілітації таких хворих є тривалим і багатоетапним.
Дослідження залежності ефективності реабілітації від загальної давності захворювання у хворих досліджуваної групи показало, що зв`язок між даними явищами несуттєва. При вивченні впливу тривалості безперервного перебування в стаціонарі на ефективність і громад результат реабілітації хворих виявлена помірно виражена прямий зв`язок між цими явищами (коефіцієнт кореляції дорівнює 0,498), т. Е. Поширюється на 24,8% хворих. У більшості випадків даний фактор істотного впливу на ефективність реабілітації хворих не чинив, так як величини показників кореляції і визначення невеликі. Якщо врахувати, що у всіх досліджених хворих на певному етапі перебігу захворювання констатувалося «вихідне» або «кінцеве» стан, то даний факт ще раз підтверджує можливість часткової оборотності цих станів.
При вивченні впливу ведучого клінічного синдрому у хворих на момент початку дослідження виявлено, що є помірно виражена прямий зв`язок між даними явищами і загальним результатом реабілітації (табл. 12).
Для виписки зі стаціонару прогностично сприятливими були ті випадки, коли стан хворих на початок дослідження клінічно характеризувалося різними типами ремісій (табл.13).
Найбільш виражена пряма зв`язок виявлено між глибиною ремісії на початок дослідження і ефективністю реабілітації (див. Табл. 13). Коефіцієнт кореляції в даному випадку дорівнює 0,918, отже, залежність між даними явищами спостерігається в 84,2% випадків. Найбільш виражена ця залежність у хворих, які в подальшому були виписані. Як видно з табл. 13, 29 хворих з числа виписаних в момент початку дослідження знаходилися в ремісії «С» по М. Я. Серейского. Більшість психіатрів у своїх дослідженнях вказують на позитивний вплив неформальних родинних зв`язків на реабілітацію психічно хворих [Зєнєвіч Г. В., 1964- Воловик В. М., Черниловского І. М., 1971- Cole Л. е. А., 1Я63- Saenger С., 1970 Persic Н., 1976]. При виконанні дослідження вивчена залежність між збереженням родинних зв`язків і можливістю виписки хворих досліджуваної групи. 32 хворих із загального числа досліджених до моменту останнього стаціонірованія повністю втратили всякі родинні зв`язки. 141 хворий мав близьких родичів, з них 57 були одружені.
До початку дослідження родинні зв`язки були повністю втрачені у 89 хворих, причому близько 50% - вже в перші роки перебування в стаціонарі. 84 хворих до початку дослідження мали родинні зв`язки, але у 58 з них це не могло мати вирішального значення при виписці, так як залишалися формальними.
Таблиця 12
Ефективність реабілітації тривало встановився хворих на шизофренію в залежності від клінічного синдрому на початок дослідження (r = 0,382- R = 14,5%)

Примітка. Відсотки обчислені по відношенню до всієї сукупності вибірки.
Родичі цих хворих роками не відвідували їх, не листувалися з ними, обмежувалися рідкісними посилками, письмовими запитами про здоров`я. У таких випадках хворі ще менше цікавилися долею своїх рідних, швидко забували про їх існування. Рідні давно втратили надію на виписку хворих і не були в ній зацікавлені, так як це було пов`язано з певною, часом небажаної перебудовою їх сімейного та життєвого стереотипу.
Таблиця 13
Вплив глибини ремісій, які спостерігалися на початку обстеження, на ефективність реабілітації (г = 0,918- R = 84,2%)

Примітка. Відсотки обчислені по відношенню до всієї сукупності вибірки.
У 26 хворих найкраще збереглися родинні зв`язки. Рідні регулярно відвідували їх, відвідували лікаря, брали хворих на прогулянки по території лікарні або в короткочасні домашні відпустки. Однак і в цих випадках відношення родичів до виписки хворих було негативним. Причиною цього далеко не завжди було важкий психічний стан хворих. Найчастіше родичі, відвикли від спільного життя з хворими в результаті їх багаторічного перебування в стаціонарі, боялися тяжкості того тягаря, яка наклала б присутність в сім`ї хворої людини. Такі побоювання частково мали свої підстави. З іншого боку, численні приклади виписки хворих з подібним психічним станом після короткочасного перебування в стаціонарі дозволяють зробити припущення про виникнення негативізму у родичів ( «психологічного бар`єру») в разі тривалої госпіталізації.
Методом варіаційної аналізу виявлено, що середня тривалість останнього перебування в стаціонарі хворих, що зберегли родинні зв`язки при початку дослідження (26 осіб), дорівнювала 12,3 ± 3,1 років. Це значно нижче середньої тривалості перебування в стаціонарі всіх хворих досліджуваної групи (19,2 ± ± 2,6). Різниця цих величин статистично достовірна. Отже, існує зворотна залежність між тривалістю перебування в стаціонарі і ступенем збереження родинних зв`язків у досліджуваній групі хворих.
Шлюбні відносини у всіх досліджуваних хворих були втрачені вже в перші роки перебування в стаціонарі і не чинили впливу на подальшу долю хворих. 29 осіб були інообластнимі, з них до початку дослідження лише двоє зберегли родинні зв`язки і в подальшому увійшли в число осіб, виписаних на піклування родичів. Це дозволяє припустити, що відстань може надавати негативну роль при соціально-сімейної реабілітації тривало встановився хворих на шизофренію.
Методом кореляційного аналізу виявлено помірно виражена залежність між збереженням родинних зв`язків і можливістю виписки хворих. На цій підставі можна припустити, що збереження родинних зв`язків у хворих на шизофренію після тривалої госпіталізації не є визначальним критерієм виписки, хоча і збільшує її можливість.
Так, 60 хворих з групи залишилися в стаціонарі (менше половини) на початок дослідження практично не мали ніяких родинних зв`язків. З числа виписаних хворих до цього ж часу повністю втратили зв`язку з рідними 29 осіб. Проте всі ці хворі в подальшому були виписані, в тому числі у 8 з них були встановлені зв`язки з рідними та вони були виписані під опіку. Цьому сприяла активна діяльність лікарів-кураторів і закріплених за хворими шефів-наставників, спрямована на відновлення і пожвавлення зв`язків між хворими та їх родичами. Важливе значення мало і використання соціальної допомоги - оформлення груп інвалідності, опікунства, патронажне забезпечення, відновлення права психічно хворих на надання ізольованої житлової площі. Ця копітка тривала робота, що вимагає великого терпіння і енергії, в кінцевому рахунку приносить деякі позитивні результати.
20 хворих з числа виписаних не мали ніяких родичів або повністю втратили зв`язку з ними.
Таким чином, ступінь збереження родинних зв`язків у хворих із затяжним перебігом шизофренії знаходиться в зворотній залежності від тривалості безперервного перебування в психіатричному стаціонаре- навіть при повній їх втрати в результаті тривалої госпіталізації в деяких випадках вони можуть бути відновлені. Наявність збережених родинних зв`язків може мати певне значення при виписці хворих, але вони не грають вирішальної ролі для її здійснення. У всіх випадках важливим є зміна усталеного думки оточуючих про хворого як вічному «мешканця» психіатричної лікарні. Необхідно підкреслити, що він може бути виписаним і працевлаштованим, хоча б в індивідуально створених умовах.
Досліджено вплив проявів госпіталізму на ефективність реабілітації тривало встановився хворих, на шизофренію. Методом кореляційного аналізу виявлено, що є «сильно» виражена прямий зв`язок проявів госпіталізму і загального результату реабілітації. Коефіцієнт кореляції при дослідженні даної зв`язку дорівнює 0,775, отже, не менше 60% випадків зміна явищ наслідків (в даному випадку результату реабілітації) залежить від варіантів проявів синдрому госпіталізму.
Найбільш сприятливими при реабілітації є варіанти апатичний, астенічний і псевдо-аспонтанний. При варіанті негативного ставлення до виписки і аспонтанном частіше був можливий лише перехід на більш високий етап реабілітації в межах стаціонару. При змішаному варіанті госпитализма поліпшення спостерігалося в мінімальній кількості випадків.
Статистично виявлений зв`язок можна пояснити тим, що соціальна дезадаптація при апатичного, астенічному і псевдоаспонтанном варіантах, в значній мірі є наслідком неадекватної медикаментозної терапії або невірної тактики лікаря і персоналу і істотно зменшується при їх корекції. Обсяг необхідних реабілітаційних заходів в цих випадках дещо менше, ніж при інших варіантах госпитализма.
Незважаючи на всю умовність, виділення різних типів та клінічних варіантів прояви госпіталізму дозволило розробити і апробувати диференційовані реабілітаційні програми для хворих на шизофренію з тривалим перебуванням в стаціонарі. Дані програми були розроблені з урахуванням клінічних особливостей захворювання, проявів власне шизофренічного дефекту і госпитализма (схема 2). Природно, що як і будь-яка загальна програма або схема, в клінічній практиці вони потребують корекції н уточнення для кожного окремого випадку.
Застосування комплексних реабілітаційних програм у досліджуваній групі хворих дозволило не тільки пом`якшити психопатологічної симптоматики, зменшити прояви госпіталізму, а й залучити хворих до суспільно корисної праці.
В результаті дослідження виявлено, що ефективність комплексних реабілітаційних програм підвищується при використанні індивідуального підходу до лікування кожного хворого з урахуванням особливостей клініки та перебігу шизофренічного процесу, прояви госпіталізму і ряду інших психосоціальних факторів. При цьому у деяких так званих «безперспективних» хроніків, хворих з вираженими проявами шизофренічного дефекту вдається отримати достатньо глибокі ремісії для перекладу на більш високий етап соціально-трудової реабілітації та навіть для виписки після багаторічної госпіталізації.
Зрозуміло, у всіх випадках досягаються ремісій не можна говорити про повне зникнення раніше спостережуваних проявів шизофренічного дефекту.

Зразкові реабілітаційні програми для хворих із затяжним перебігом шизофренії в залежності від різних проявів госпіталізму після тривалого стаціонірованія.
Загальні організаційні заходи, рекомендовані для роботи з хворими з вираженими проявами госпитализма

1. Професійна переорієнтація і спеціальна підготовка молодшого і середнього медичного -персонал в відділеннях для хворих із затяжним перебігом захворювання
2. Аналіз безпосередніх причин тривалої госпіталізації в кожному окремому випадку. Розподіл хворих по групах в залежності від клінічних варіантів госпитализма і особливостей реабілітаційної програми. Необхідність конкретного плану реабілітаційних заходів для кожної групи і кожного хворого
3. Динамічне застосування диференційованих режимів спостереження і реабілітації. Дотримання принципів етапності в процесі реабілітації
4. Раціональне використання всіх видів шефської роботи, в тому числі діяльності ради самоврядування (створення оптимальних контактів між окремими хворими з метою профілактики та зменшення різних артефактів перебування в стаціонарі)

5. Більш широке використання проміжних етапів реабілітації (тривалі відпустки, пробна виписка, тимчасове працевлаштування, денний стаціонар, нічний профілакторій) для хворих з великими термінами стаціонірованія. З цією ж метою бажано створення гуртожитку при лікарні з продуманою системою побутового обслуговування і спостереження, що з`явиться додатковим проміжним етапом професійної і соціальної реадаптації 6. Проведення спільних заходів з підготовки позалікарняної середовища для виписки хворого: допомога у відновленні сімейних контактів, формування громадської думки про психічно хворих, організація спеціальних умов праці та побуту, поліпшення спадкоємності стаціонарної та позалікарняної допомоги, а також підвищення якості останньої, пенсійне забезпечення після виписки, широке використання патронажної та інших видів соціальної допомоги
Усі виписані хворі, як і раніше потребували різної реабілітаційної допомоги, в тому числі в систематичній медикаментозної терапії. Їх працездатність в професійних умовах була стійко втрачена, а працевлаштування було можливо лише в індивідуально створених умовах на зниженому рівні під наглядом реабілітаційної бригади.
Розроблені і апробовані нами диференційовані реабілітаційні програми певною мірою носять умовно-схематичний характер.
схема 3
Диференційовані реабілітаційні програми в залежності від клінічних проявів госпіталізму                           

Однак вони дозволяють, враховуючи основні закономірності
течії шизофренічного процесу, провідну клінічну симптоматику і клінічні прояви госпіталізму, хоча б у першому наближенні, більш обгрунтовано будувати реабілітаційну тактику щодо всього контингенту які тривалий час встановився хворих, а в подальшому уточнювати її і для кожного хворого.
Результати спостереження не заперечують того положення, що тривалий шизофренічний процес у багатьох випадках все ще «є вигублюють втручанням в долю навіть там, де вдається зняти або пом`якшити прояви хворобливого процесу» [Bleuler М., 1941], «такою патологією, яка позбавляє пацієнта нормальної діяльності »[Павлов І. П., 1949].
Разом з тим вже існуючі диференційовані реабілітаційні програми, що враховують клініку і перебіг шизофренічного процесу, глибину негативних, дефектних симптомів власне хвороби і сутність явищ госпіталізму, показують, що навіть хворі з вихідними і кінцевими станами в ряді випадків можуть бути реабілітовані до суспільно корисної діяльності в індивідуально створених умовах.