Характеристика хворих з затяжним перебігом шизофренії - госпитализм при шизофренії

ГЛАВА II
Загальна характеристика ХВОРИХ З затяжного перебігу ШИЗОФРЕНІЇ І ВИРАЖЕНИХ ПРОЯВАМИ госпіталізмі
У завдання досліджень входило з`ясування особливостей, що впливають на формування клінічного своєрідності госпитализма в структурі «шизофренічного» дефекту, впливу госпитализма на тривалість стаціонірованія, виписку хворих із затяжним несприятливим перебігом шизофренічного процесу і ефективність реабілітації цієї групи хворих. Поряд з цим метою дослідження були розробка і апробація диференційованих реабілітаційних програм, в залежності від клінічних особливостей захворювання і деяких факторів терапевтичного середовища.
За статистичними звітами Томської психіатричної лікарні, незважаючи на інтенсивне застосування комплексних реабілітаційних програм, в останні роки число хворих з тривалістю перебування в стаціонарі понад 10 років залишається значним. Зокрема, на 1.1.73 року в лікарні протягом 10 і більше років без перерви перебували 615 хворих на шизофренію, що становило 30,4% від загального числа хворих стаціонару.
За даними А. І. Потапова (1975), широке використання диференційованих реабілітаційних програм в Томській психіатричної лікарні дозволило збільшити число виписаних хворих з давністю перебування в стаціонарі понад 3 років, і в 1971 році воно склало 15,8% від загального числа виписаних. У наступні роки відзначається деяке зниження числа хворих з тривалістю перебування в стаціонарі від 3 до 10 років, і в 1974 році вони склали лише 5,6% від загального числа виписаних хворих. Аналогічна тенденція тривала і в наступні роки [Красик Е. Д., Мпневіч В. Б., Міневіч Ф. X., Петров М. І., 1978-1980]. Аналіз наведених даних дозволив авторам стверджувати, що існує певний «межа ефективності» застосовуються в Томській психіатричної лікарні реабілітаційних програм, і щодо частини хворих з прогредієнтності течією шизофренічного процесу і вираженими явищами госпитализма ці програми не дають бажаного результату.
В основу роботи покладено вивчення 173 хворих з затяжним перебігом шизофренії. Їх об`єднували три клініко-терапевтичних критерію: безперервно-прогредієнтності протягом шизофренічного процесу, тривалість останнього стаціонірованія не менше 10 років і без ефективне лікування різними Психотропними препаратами протягом 10 і більше років без перерви.
Особливістю досліджуваної групи хворих є той факт, що у всіх випадках на початку захворювання застосовувалося лише медикаментозне лікування. Після госпіталізації в психіатричну лікарню вони повністю ізолювали від соціально-трудової діяльності на тривалий час. Завданням Томської психіатричної лікарні в той час були ізоляція і спостереження за хворими, проведення їм біологічних методів лікування. Велика тривалість захворювання дозволила в процесі дослідження простежити динаміку безперервного перебігу хвороби в трьох періодах: до початку психофармакотерапії в Томській психіатричної лікарні (до 1957-1958 рр.) - В період обмеженого і Малодиференційовані використання психотропних препаратів практично без поєднання з психосоциальнимі методами впливу (до 1966 -1967 рр.) - в період більш інтенсивного і диференційованого застосування психофармакотерапії та реабілітаційної тактики (з 1967р.).
У роботі використаний широко застосовуються в психіатрії метод клініко-катамнестичних дослідження з наступною статистичною обробкою деяких отриманих матеріалів.
Відомості про характер дебюту захворювання, його перебігу, ефективності раніше застосовуваної терапії були отримані з історій хвороби та архівних документів Томської психіатричної лікарні. Всі досліджені хворі перебували під наглядом не менше п`яти років.
Для виконання реабілітаційних заходів широко використовувалися диференційовані режими спостереження і реабілітації, розроблені Е. Д. Красиков (1970). У роботі з досліджуваними хворими брали активну участь колективи реабілітаційних бригад і секторів «реабілітаційного центру» [Шміловіч А. Л., 1973- Петров М. І., 1975- Потапов А. І., 1975- Балашов П. П., 1981] , персонал і лікарі відділень Томської психіатричної лікарні.
Програма і обсяг проведених досліджень представлені на схемі 1. Статистична обробка отриманого матеріалу проводилася методом варіаційної статистики, в тому числі використаний кореляційний аналіз як метод статистичної обробки, що дозволяє виявити ступінь вираженості зв`язку між явищами, що вивчаються [Сепетліев Д., 1968]. Отримані цифрові дані у всіх випадках оцінювалися в поєднанні з клініко-логічним аналізом результатів дослідження.
З метою виключення впливу тих чи інших екзогенних факторів в групу дослідження не включалися хворі з соматичною або неврологічної отягощенностью до моменту останньої госпіталізації. У досліджувану групу входили хворі не старше 50 років, що дозволило не враховувати вплив пресенільного вікового фактора на клініку і протягом віддалених етапів шизофренії і розробити досить реальні реабілітаційні програми.
З огляду на, що всі хворі на шизофренію з затяжним перебігом на тому чи іншому етапі захворювання отримували психофармакологічні кошти, в досліджувану групу було відібрано лише ті хворі, які систематично (практично без перерви) отримували різні психотропні препарати протягом 10 і більше років.
У табл. 3 представлено розподіл досліджуваних хворих за статтю та віком. З таблиці видно, що більшість хворих, як чоловіків, так і жінок, належать до вікової групи від 45 до 50 років. Середній вік досліджуваних хворих 43,2 ± 4,5 років. Цей факт не випадковий, так як одним з основних критеріїв відбору в групу дослідження є велика тривалість безперервного перебування в стаціонарі, а отже, і велика загальна давність захворювання (не менше 10 років).

схема 1
Програма і обсяг досліджень клінічної структури госпитализма при «дефекті» у хворих на шизофренію після тривалої ізоляції в психіатричному стаціонарі

За освітнім рівнем досліджені хворі характеризувалися наступним чином: більшість хворих (135 осіб) мали початкову або неповну середню освіту, 27 чоловік - середнє, 5 осіб - вища. За родом занять до початку захворювання 11 осіб були учнями, 66 - робітниками промислових підприємств (в тому числі 54 мали досить високу кваліфікацію). Більшість хворих до моменту останнього стаціонірованія зберегли сімейні та родинні зв`язки (81,5%).
Таблиця 3
Статево-статева характеристика хворих на шизофренію

Явну психопатологическую спадкову обтяженість вдалося простежити у 31 хворого (17,9%), причому в цих випадках близькі і далекі родичі пробандів страждали на шизофренію і лікувалися у психіатрів.
У 22 хворих серед родичів зустрічалися особи з деякими патохарактерологіческімі рисами (зайва замкнутість, дивакуватого, запальність, афективні коливання, психопатоподібні риси, підозрілість, схильність до Паранояльний реакцій). Ці прояви не потребували втручання психіатрів, так як не виходили за рамки психічного здоров`я. За А. В. Снєжнєвському (1972), такі стани слід розцінювати як «ознака, стигмат pathos, діатезу, патологічної, т. Е. Шизофренічною конституції».
Преморбідний фон досліджених хворих характеризувався такими даними: у 42 до захворювання відзначалися психопатоподібні і неврозоподібні прояви у вигляді запальності, аномальних афективних реакцій, рефлексії, астенічних симптомів, девіацій у сфері міжособистісних відносин, психастенических і обсесивних комплексов- у 33 преморбідні риси визначалися як шизоїдні - замкнутість , однобічність і неадекватність інтересів, скритність, в поводженні з родичами і близькими - холодність, яка доходила до жорстокості. З 33 хворих з шизоїдними проявами в преморбиде у 14 простежувалася шизофренічна спадковість. У значної частини (89 осіб) девіантних особистісних особливостей в доманіфестном періоді захворювання не відмічено. У всіх хворих досліджували клініка, і виявлено, що у більшості з них провокують моменти дебюту захворювання не простежується (68,6%).
По темпу розвитку початок захворювання було гострим у 22 хворих, в тому числі у 14 осіб шизофренія дебютувала кататоническим синдромом, у 3 - гебефренической, у 5 в період маніфестації переважали афективні розлади. У решти хворих (151) початок захворювання було підгострим. За клінічними проявами дебюту цю групу можна розділити на три підгрупи.

1. У 11 випадках маніфестація хвороби настала в формі ПАРАНОЯЛЬНИЙ розладів, при цьому в розвитку захворювання можна простежити окремі етапи формування паранойяльного марення від елементів маревного настрою і сприйняття до паранойяльной інтерпретації навколишніх подій і систематизації маячних переживань.
2. У 15 випадках на перший план в клініці дебюту захворювання виступали облігатні симптоми шизофренії і психопатоподібні розлади.
3. У більшості хворих (124) захворювання почалося розвитком паранойяльной симптоматики. При цьому майже одночасно наростали розлади сприйняття і маревні переживання, що супроводжувалося напругою афекту, розладом сну і неадекватною поведінкою.

Зв`язок провокують моментів дебюту захворювання і його клінічна характеристика представлені в табл. 4. З`ясовано, що у 111 (64,2%) хворих перебіг захворювання з самого початку набуло характеру безперервно-прогредиентного, у 54 (31,3%) хворих шубообразная перебіг хворобливого процесу в подальшому трансформувалося в безперервне, у 8 (4,5 %) хворих в початковому періоді захворювання можна простежити виникнення хворобливих нападів за типом циркулярного течії, в подальшому перебіг хвороби у них також набуло характеру безперервно-прогредиентного.
З 173 хворих 74 залишилися в стаціонарі після першої госпіталізації, 46 - після вторинного надходження, 28 «осіли» в стаціонарі в період третього стаціонірованія, для 16 хворих дане надходження було четвертим, 9 осіб до цього надходили до стаціонару багаторазово (від 5 до 10 і більше разів). У табл. 5 представлені відомості про перебіг шизофренічного процесу і кількості госпіталізацій у досліджених хворих.
Загальна тривалість захворювання в досліджуваній групі хворих коливалася від 10 до 35 років, середня давність становила 22 ± 5,2 років. Тривалість останнього перебування в стаціонарі коливалася від 10 до 30 років, середня тривалість останнього стаціонірованія дорівнювала 19,0 + 2,6. У табл. 6 представлені дані, що характеризують загальну давність захворювання і тривалість останнього перебування в стаціонарі досліджених хворих.
У період останньої госпіталізації всі хворі тривалий час (не менше 10 років без перерви) отримували лікування різними психотропними препаратами, в більшості випадків без вираженого клінічного ефекту. Відносно багатьох хворих в останні роки до моменту початку дослідження проводилися різні немедикаментозні реабілітаційні заходи. У той же час всі хворі продовжували залишатися в стаціонарі без практичних перспектив на виписку.

Таким чином, на момент дослідження після багаторічного стаціонірованія у всіх хворих досліджуваної групи шизофренічний процес прийняв затяжний несприятливий характер перебігу і характеризувався «дефектними», «вихідними» станами. Застосовувані форми і методи реабілітації в цій групі хворих не досягали вираженого ефекту.

Таблиця 4
Клініка і провокуючі фактори дебюту захворювання

Таблиця 5
Перебіг шизофренічного процесу і кількість госпіталізацій

Таблиця 6
Загальна тривалість захворювання і тривалість останнього стаціонірованія

Середня давність захворювання 22 ± ± 5,2 років, середня тривалість останньої госпіталізації 19 ± 2,6 років

Наведена в цьому розділі загальна клінічна характеристика групи хворих показує, що незважаючи на чіткі критерії відбору, що відображають багато загальні клінічні параметри затяжних форм шизофренічного процесу, в деякому відношенні ця група є вибірковою. Однак вищевикладені критерії відбору хворих в досліджувану групу дозволили в ході дослідження достовірно виявити деякі нові загальні закономірності формування госпіталізму на віддалених етапах шизофренії у довго встановився хворих в залежності від умов навколишнього середовища і ряду терапевтичних чинників. Попередньо була вивчена клінічна картина і динаміка захворювання у спостережуваних хворих з безперервно-прогредієнтності течією шизофренічного процесу. Результати даного етапу досліджень представлені в наступному розділі монографії.