Структура проявів після тривалого перебування в стаціонарі - госпитализм при шизофренії
ГЛАВА IV
СТРУКТУРА прояви госпіталізму у хворих на шизофренію ПІСЛЯ ТРИВАЛОГО ПЕРЕБУВАННЯ У СТАЦІОНАРІ
Загальне поняття госпитализма часто визначається як погіршення стану здоров`я під впливом перебування в госпіталях і лікувальних установах.
У психіатричній літературі прийнято під терміном госпитализма розуміти сукупність явищ життєвої дезадаптації, пов`язаних з втратою преморбідних навичок самостійного життя під впливом фактора ізоляції в психіатричному стаціонарі.
За спостереженнями в процесі цього дослідження госпитализм не може визначатися єдиним критерієм (втратою навичок самостійного життя в суспільстві) і розглядатися у відриві від основних психопатологічних характеристик, зокрема від клініки неповних ремісій. Дослідження показало також, що поряд з основним, провідним фактором соціальної депривації в механізмі формування проявів госпіталізму беруть участь і інші чинники, а саме: терапевтичні, психосоціальні, переважно психопатологічні.
У зв`язку з цим синдром госпіталізму доцільно розглядати як багатогранний комплекс вторинних порушень, які виступають в структурі ремісії і дефекту наслідком ряду несприятливих впливів тривалого стаціонарного лікування і поглиблюють ступінь тяжкості хворобливого процесу.
Аналіз причин тривалої госпіталізації дозволив зробити висновок, що не у всіх випадках тривале безперервне перебування в психіатричному стаціонарі було обумовлено злоякісним перебігом шизофренічного процесу (біологічної дезадаптацією). Нерідко велике значення мав недостатньо диференційований підхід до вибору психофармакологічних засобів або надмірне захоплення переважно медикаментозною терапією.
Результатами такої терапії нерідко були неглибокі і скороминучі ремісії. Вони перешкоджали виписці хворих зі стаціонару. Тривала депривація в психіатричному стаціонарі сприяла їх соціальної і професійної дезадаптації, приводила до втрати родинних зв`язків, загального зниження рівня особистості хворого. Всі разом викликало формування і зміцнення проявів синдрому госпіталізму. У зв`язку з цим в подальшому навіть при досягненні щодо глибокої та тривалої ремісії і відновлення деяких раніше втрачених життєвих навичок хворого виписка із стаціонару залишалася практично неможливою.
Прояви синдрому госпіталізму, виражені в тій чи іншій мірі, відзначалися у всіх спостережуваних хворих із затяжним перебігом шизофренії. Вони тісно перепліталися з симптомами власне шизофренічного процесу, нерідко формуючи клінічний фасад шизофренічного «дефекту».
Проведені дослідження показали, що клінічні та соціально-психологічні прояви госпіталізму за своєю структурою були неоднорідні і залежали, по-перше, безпосередньо від клінічно необгрунтованої реабілітаційної тактікі- по-друге, були певним чином пов`язані з переважаючою психопатологічної сімптоматікой- по-третє, були прямим наслідком неадекватної медикаментозної терапії. Ці спостереження представляються істотними в тому сенсі, що дозволяють певним чином побудувати комплекс подальших реабілітаційних заходів з урахуванням клінічних і соціально-трудових факторів, що впливають на результат реабілітації.
Обумовленість проявів госпіталізму переважно соціально-середовищні фактори не виключає залежності даних проявів від біологічної природи шизофренічного процесу, показників «первинних порушень».
У зв`язку з цим спроби «конкретизації і типізації» проявів госпіталізму, вивчення клінічної структури цього синдрому на даному етапі розвитку психіатричної науки мають, на наш погляд, інтерес не тільки в теоретичному, але і в реабілітаційному плані, так як дозволяють виявити особливості лікарняного середовища, сприяють формуванню даних проявів. На цій основі стає можливим створення «орієнтовною моделі повий середовища» як «інструменту реадаптації» [Гарнис В. А., 1974].
При виконанні дослідження в досліджуваній групі хворих схематично виділено 3 типи проявів синдрому госпіталізму. Критеріями виділення кожного з варіантів були спільність провідних клінічних проявів госпіталізму і виборча ефективність медикаментозних і соціально-середовищних методів реабілітації.
Наводимо опис виділених типів госпитализма.
Синдром патологічної адаптації
Перший тип проявів госпіталізму - синдром патологічної адаптації (83 спостереження - 49,1%). Характерною особливістю цього типу було формування клінічної картини синдрому госпіталізму в залежності від дестимулюючого впливу умов лікарняного середовища, основними з яких були тривала соціальна депривація, повна втрата контактів із зовнішнім світом, що стало стереотипом часткове або повне бездіяльність, все більше закріплюється авторитарна тактика з боку лікарів кураторів і медичного персоналу. Результатом тривалого перебування в таких умовах було формування патологічних зв`язків і відносин хворих з навколишнім середовищем. При цьому нівелювалися преморбідні індивідуальні особливості особистості.
Поряд із загальними рисами цієї групи були виявлені і суттєві відмінності клінічних проявів синдрому патологічної адаптації. В результаті було виділено два варіанти госпитализма за типом патологічної адаптації.
Аспонтанний варіант, за клінічними проявами найбільш близький до «класичного» синдрому госпіталізму. У досліджуваній групі цей варіант спостерігався у 52 хворих (30%) переважно на тлі ремісії по апатичному і Параноїдні типам. Крім ведучого клінічного синдрому шизофренічного процесу на перший план виступали втрата придбаних раніше життєвих навичок, відрив від сім`ї, повна професійна дезадаптація. Фактично ці хворі втрачали здатність жити самостійно. Близько 50% з них протягом декількох років перебували в заміських відділеннях лікарні. Як правило, всі вони пасивно брали участь в трудових процесах, виконуючи частіше нескладні обов`язки в системі всередині отделенческой трудової терапії, а також городні роботи, догляд за тваринами, підсобні роботи на кухні і т. Д. Трудова діяльність носила одноманітний, стереотипний характер, проводилася тільки під наглядом персоналу, не вимагала навіть елементів ініціативи або творчої діяльності хворих. Повна втрата у більшості з цих хворих сімейних і родинних зв`язків привела до того, що вони давно вже не думали про виписку зі стаціонару і взагалі не прагнули до будь-яких життєвих змін.
Було б помилкою вважати подібні прагнення хворих до спрощеного життєвому стереотипу тільки проявами госпитализма. Як відомо, подібна ригідність психіки, нездатність і небажання міняти життєвий стереотип, одні і ті ж обов`язки, є проявами власне шизофренічного «дефекту» [Михайлова Н. А., Смайліс А. С., 1968] і можуть спостерігатися як в стаціонарних, так і в домашніх умовах.
Однак клінічні особливості даного варіанту госпитализма в тому й полягають, що хворі внаслідок тривалого перебування в стаціонарі втратили здатність жити поза стінами лікарні. Незважаючи на вміння виконувати певні трудові операції, такі хворі виявляли повну неспроможність у вирішенні елементарних побутових завдань, не мали поняття про правила життя в суспільстві, були безпорадні в моделюванні і вирішенні нескладних життєвих ситуацій. Ці явища, як правило, відсутні у хворих, які живуть в позалікарняних умовах. Формуванню даного варіанту госпитализма крім великого терміну госпіталізації сприяла і неадекватно побудована реабілітаційна тактика.
Загальновідомо величезне значення трудової терапії (включаючи і терапію зайнятістю) в системі реабілітації хворих з затяжним перебігом психічних захворювань. Однак неспроможність трудової терапії щодо даного контингенту хворих проявляється саме в багаторічному одноманітності, відсутності необхідності самостійних рішень, творчого інтересу хворих до виконання трудових операцій. Повсякденне залучення хворих у ці трудові процеси було швидше використанням їх «залишкової працездатності», ніж реабілітаційним заходом.
Будь-яка зміна обстановки, режиму, порушення звичного життєвого стереотипу приводили до того, що хворі ставали ще більш непристосованими. Цьому сприяло і те, що позалікарняних контакти практично були відсутні, а в стаціонарі всяка необхідність практичної діяльності виключалася. Всі ці фактори посилювали ступінь вираженості явищ життєвої дезадаптації і приводили до втрати соціального досвіду.
Було б неправильно стверджувати, що лише явища госпіталізму обумовлюють ригідність і інертність психіки, але вони були нерозривно пов`язані з цими симптомами як з компонентами дефекту і, безсумнівно, посилювали тяжкість їх прояву, перешкоджаючи реабілітаційних заходів.
Прояви аспонтанного варіанти госпитализма відзначалися переважно на тлі ремісії по Параноїдні і апатичному типам. Глибина ремісій була невелика, в більшості своїй вони досягали ступеня соціально-трудової реадаптації «Д» за М. Я. Серейского, рідше - ступеня «С». Але практично ці ремісії не давали можливості виписати хворих або перевести їх на більш високий етап реабілітації в межах стаціонару через відсутність у цих людей простих навичок, необхідних для самостійного життя.
По клінічній картині хворих з аспонтанним варіантом госпитализма можна розділити на чотири підгрупи.
- У значної частини хворих (21 чоловік з 52) на перший план в клінічній картині виступали рудиментарні, афективно нефарбовані і не визначальні. поведінки слуховіпсевдогалюцинації, відсутність критики до раніше перенесеним параноїчним переживань, уривчасті, неактуальні маячні включення. Таких хворих, як правило, не становило великих труднощів залучити до нескладним трудовим процесам, деякі навіть досягали щодо хорошою продуктивності протягом дня, якщо трудові операції були досить елементарні і стереотипні. Разом з тим всі ці хворі були безпорадні в питаннях самообслуговування, у них були відсутні елементарні поняття побутових взаємин, правил поведінки в умовах позалікарняної життя.
- У 17 випадках переважали пасивність і байдужість, відсутність видимого інтересу до навколишнього оточення, власну долю, життя в світі хворобливих, аутистических переживань, емоційна спустошеність. Для залучення таких хворих в будь-які виробничі процеси були потрібні більш енергійні заходи, ніж для хворих першої підгрупи.
- У 10 випадках прояви аспонтанного варіанти госпитализма відзначалися на тлі більш-менш виражених психотичних симптомів. Найчастіше це були галюцинаторні симптоми, маревні ідеї впливу і психічного автоматизму, парафренного включення і явища шізофазія. Поряд з цим в більшості випадків відзначалося значно виражене емоціональноволевое зниження. Виразність продуктивної психопатологічної симптоматики не визначається поведінка цих хворих і не була основною перешкодою їх виписки або переводу на більш високий етап реабілітації всередині лікарні. Більшою мірою низька ефективність реабілітації хворих даної підгрупи залежала від того, що вони практично повністю втратили преморбідні навички самостійного життя.
- У невеликому числі випадків (4 людини) в клінічній картині переважали розлади мислення у вигляді резонерства і Паралогія, неадекватності емоційних реакцій і вольових спонукань, повній відсутності критики до захворювання. Трудова активність таких хворих відрізнялася крайней лабільністю.
Таким чином, психічний стан хворих з аспонтанним варіантом проявів госпіталізму характеризувалося значною різноманітністю. Цей варіант формується на тлі неглибоких ремісій по Параноїдні і апатичному типу.
При побудові реабілітаційних програм для хворих з аспонтанним варіантом проявів госпіталізму першорядним є визначення правильної тактики. Спочатку необхідно докладне з`ясування психічного статусу (наявність психопатологічної симптоматики, глибина проявів власне шизофренічного дефекту, вираженість явищ життєвої дезадаптації). Важливо таким чином організувати оточення і побут хворого, щоб, з одного боку, зміна життєвого стереотипу не виглядала занадто різкою, а з іншого боку, він відчув себе як би на сходинку вище свого попереднього стану. У подібних випадках нерідко доводиться починати з виконання елементарних побутових завдань, деяких самостійних кроків, але при цьому важливо використовувати той невеликий життєвий досвід хворого, який вдалося зберегти. Основне місце в реабілітації цієї групи хворих, поряд з клінічно обгрунтованою медикаментозною терапією, займають комплексні психосоціальні заходи. До них насамперед належить індивідуальна планова шефська робота персоналу, спрямована на відновлення елементарних навичок самостійного життя, починаючи з нескладних операцій з самообслуговування. Надалі ефективна активізує тактика зі зменшенням питомої ваги терапії зайнятістю і акцентом на різні види самостійної діяльності, включаючи трудову терапію всередині відділення, в ЛТМ, на зовнішніх об`єктах лікарні, вміння адекватно поводитися в різних життєвих ситуаціях.
Істотну роль грає дотримання принципів етапності в процесі реабілітації [Кабанов М. М., 1969- Красик Е. Д., 1971]. Застосування медикаментозної терапії в даному Випадку залежить від переважної клінічної симптоматики.
Відновлення раніше втрачених всіляких навичок самостійного життя є лише першим етапом на шляху до виписки, в подальшому потрібно ряд заходів, пов`язаних з перебудовою всієї психологічної структури особистості хворого. Виявлено, що не всі хворі перспективні в плані виписки. З групи хворих з аспонтанним варіантом госпитализма вдалося виписати зі стаціонару 4 людини, в тому числі трьох на піклування родичів і одного з активним працевлаштуванням в сільській місцевості під наглядом реабілітаційної бригади. У той же час несприятливий загальний соціально-трудової результат реабілітації (практична відсутність ефекту від проведених заходів) відзначений всього в двох випадках. Решта хворих переведені па вищий етап реабілітації в межах стаціонару (працювали в ЛТМ, па зовнішніх об`єктах лікарні, у виїзних бригадах, багато були переведені па відкритий режим спостереження).
Перехід на вищий щабель реабілітації можливий в тих випадках, коли вдається зняти або пом`якшити виражені симптоми «лікарняного недоумства», по і після цього залишаються значні перешкоди для виписки і перш за все психологічна непідготовленість хворих до самостійного життя. Це породжує по-різному мотивовані відмови від виписки, що (як буде сказано далі) також є своєрідними проявами госпитализма.
Той факт, що всі досліджені хворі з даними варіантом госпитализма в період спостереження мали показання до виписки, не виключає цієї перспективи в подальшому. У плані виписки істотне значення має робота по відновленню і зміцненню всіляких родинних зв`язків-так як повністю відновити професійний і соціальний статус хворого для самостійного життя значно важче, ніж створити необхідні умови для життя в домашніх умовах. З цією метою необхідно використання всіляких програм соціальної допомоги (патронажне і пенсійне забезпечення, право на індивідуальну житлову площу, безкоштовне лікування). Для зміцнення родинних зв`язків важливо використовувати проміжні етапи реабілітації (денний стаціонар, нічний профілакторій, «стаціонар вдома»), короткочасну повторну виписку хворих в сім`ю після тривалого перебування в стаціонарі. У всіх випадках підготовка «домашнього середовища» для виписки хворого - тривалий і трудомісткий процес.
З огляду на значний ступінь вираженості явищ життєвої дезадаптації при аспонтанном варіанті госпитализма, відновлення професійних і соціальних навичок, достатню для самостійної виписки з раціональним працевлаштуванням, не завжди можливо навіть в тих випадках, коли реабілітаційні заходи були певною мірою ефективними. Таким чином, можливості для виписки хворих з аспонтанним варіантом госпитализма після тривалого стаціонірованія поки ще обмежені.
Практично частіше можливий лише перехід на більш високий етап реабілітації всередині стаціонару.
Наведене клінічне спостереження не тільки ілюструє особливості формування і прояви госпіталізму, воно також показує, що існуючі форми і методи реабілітації не завжди дозволяють підготувати хворого до виписки і працевлаштувати його в умовах звичайного виробництва. У ряді випадків це працевлаштування відбувається на значно нижчому рівні або ж простий переклад для тривалої реабілітації в лікувально-трудових майстерень.
Наводиться одне з клінічних спостережень аспонтанного варіанти госпитализма.
Хворий 3-в, 1926 року народження, поступив в 1950 році, історія хвороби 417.
Спадковість психопатологически не обтяжена. У школі вчився задовільно. Після закінчення 7 класів працював слюсарем в м Томську. Служив в армії, після демобілізації продовжував працювати за фахом. Захворів у віці 23 років (1949 г.). З`явилася підозрілість, замкнутість. Був упевнений, що до нього погано ставляться на роботі, без причини подав заяву про звільнення. Ночами був тривожний, вважав, що за ним прийдуть, написав заяву в КДБ, в якому доводив свою невинність в державних злочинах. В такому стані вчинив в Томську психіатричну лікарню. При надходженні висловлював маячні ідеї переслідування, чув «голосу» загрозливого і коментує змісту. Була проведена Інсуліношоковая терапія, через 3 місяці був виписаний в стані хорошою ремісії. Протягом 10 місяців жив удома, працював на колишньому місці, з роботою справлявся.
У липні 1950 з`явилася тривога, безсоння, здавалося, Що все його засуджують, знають про його злочини, чув «голосу», що загрожують йому розправою. Чи не розлучався з ножем, який носив з метою самооборони, вночі клав його під подушку. Був упевнений, що йому загрожує смерть. При надходженні в стаціонар пручався, заявляв, що па нього «діють магнітним полем» і він не дозволить над собою експериментувати. У перші місяці госпіталізації проводилося лікування сульфозіном, що дозволило лише кілька зменшити ефективну забарвлення хворобливих переживань. Незабаром після закінчення сульфозінотерапіі загострилася продуктивна психопатологічна симптоматика попереднього змісту, яка визначала поведінку хворого до 1954 року.
Надалі поступово перестав висловлювати маячні ідеї переслідування, все частіше заявляв, що він генерал всесвітньої розвідки, лікарня є його резиденцією, оточуючих намір направити до завдання в Делі і Антарктиду. У той же час залишався бездіяльним, годинами проводив час в ліжку, не питав про виписку, в настрої з`явилися елементи ейфорії і добросердя.
До 1958 року в історії хвороби було відзначено, що хворий іноді мовчить цілими днями, не відповідає на спроби увійти в контакт, годинами ходить по коридору, іноді стереотипними рухами потирає голову або розгойдується тулубом, сидячи на стільці. До навколишнього був байдужий, майже не реагував на звернену мову, у трудові процеси хворого залучити не вдавалося. Стан хворого було визначено як «вихідне».
У 1958 році було призначено лікування аміназином до 400 мг на добу. Поведінка стало більш правильним, легше вступав в контакт, покращився сон, став більш акуратним зовні, стежив за собою. Спонтанно маячнею галюцинаторних переживань не висловлював, але при активному расспросе вдавалося виявити, що часом чує «голоси» всередині голови, які заявляють, що він повинен жити для народу. Як і раніше вважав себе головним розвідником, але переживання ці не носили актуального характеру і не визначали поведінку хворого. Прояви вторинної кататонії зовні стали менш помітними. Хворий пасивно виконував деякі трудові операції - мив підлогу у відділенні, підмітав подвір`я. В емоційній сфері переважали виражені прояви апатії - був байдужий до власної долі, не цікавився випискою, не мав ніяких планів на майбутнє. Втратив зв`язок з матір`ю, яка відвідувала хворого роками і давно відмовилася від виписки його.
У 1961 році хворий був переведений в заміське відділення, де знаходився до 1972 року. Продовжував отримувати аміназин в колишній дозі, в 1965 році до лікування був доданий тріфтазін до 50 мг на добу, пізніше - френолон до 10 мг. Продуктивна симптоматика майже повністю зникла, хворий став більш контактним. У період подальшого перебування в заміському відділенні хворий під наглядом персоналу виконував підсобні роботи по догляду за тваринами на фермі, влітку допомагав пастухам. З цими обов`язками справлявся досить успішно, але ніякої ініціативи не виявляв. У бесіді виявлялося, що іноді всередині голови з`являються «голосу», які для хворого неактуальні, хоча і проявом хвороби він їх не вважає. Ніколи не цікавився можливістю виписки, долею матері, яка зрідка його відвідувала, не висловлював ніяких прохань і побажань. При активних спробах залучити хворого в будь-які раніше незнайомі йому види діяльності ще більш замикався в собі, зовні справляв враження нетямущого, непристосованого, іноді даючи афективні реакції. В результаті активної терапії через 7 місяців став виконувати нескладні трудові операції під наглядом персоналу - клеїв конверти, складав картонну грати. Про бредовогаллюцінаторних переживаннях самостійно не розповідав, при розпитах з`ясувалося, що «голоси» майже не чує, хоча як і раніше називає себе полковником розвідки у відставці. Зміст своїх колишніх хворобливих переживань оцінював як відбувалося насправді, критика до захворювання була відсутня.
В подальшому при настійно спонуканні з боку персоналу став виконувати деякі господарські доручення - прибирав палати, мив посуд, непогано справлявся з цими обов`язками. Як і раніше не питав про виписку, не цікавився термінами лікування, долею матері, під час рідкісних побачень з нею цікавився тільки змістом передачі. У вільний час залишався самотнім, не шукав контактів з оточуючими, годинами лежав уткнувшись в подушку, іноді в числі інших хворих сидів перед телевізором, хоча потім був нездатний навіть в спрощеному вигляді передати зміст передачі. При спробі доручити хворому деякі трудові операції, пов`язані з його колишньою професією (виправити садовий інвентар, полагодити замок і т. Д.), З`ясувалося, що він забув елементарні прийоми роботи з слюсарним інструментом. У бесіді з хворим було виявлено абсолютно байдуже ставлення до виписки і його подальших життєвих перспектив. У відповідь на пропозицію виписатися він байдуже відповідав: «А навіщо?».
Експериментально-психологічне дослідження показало, що коло інтересів, і домагань його вузький і обмежується переважно задоволенням таких потреб, як достатня за кількістю їжа, сон, куріння. При спробі з`ясувати ступінь збереження життєвих навичок було виявлено, що хворий не в змозі розповісти, як купуються необхідні продукти харчування, купується одяг, не мав уявлення, як дістатися до будь-якої зупинки в місті, скільки коштує квиток на автобус, не мав якого- або поняття про елементарні юридичних правилах, пов`язаних з його правами та обов`язками.
Протягом всього періоду стаціонірованія хворий отримував пенсію, але використовувати її міг тільки за допомогою персоналу, набуваючи деякі продукти харчування, цигарки та м д. Коли одного разу після багаторічної перерви хворого взяли в магазин, він довго з подивом розглядав вітрини, потім показав пальцем і виголосив: «Масло». Якщо хворому надавалося право самому вирішувати деякі нескладні побутові завдання (упорядкувати свій одяг, самостійно поголитися, розподілити витрати грошей до наступної пенсії, скласти список предметів першої необхідності в сімейному житті), то він був нездатний впоратися з цими завданнями.
З 1973 року з хворим за спеціально розробленим планом стала постійно займатися медична сестра, прикріплена до нього в якості «шефа-наставника». Перші кроки реабілітаційної роботи були спрямовані на всебічний розвиток навичок самообслуговування. Хворого вчили стежити за своїм зовнішнім виглядом, самостійно робити невеликі покупки. Щотижня хворому в супроводі персоналу дозволялося відвідувати кінофільми в лікарняному клубі, нерідко він був присутній на вечорах в жіночому відділенні. Після перегляду фільму в клубі або по телевізору практикувалося обговорення його. Обов`язковим було надання хворому права розсудити конфлікт фільму, модифікувати свою поведінку на місці героя. Шефська робота була також направлена на те, щоб пробудити інтерес у хворого до подій навколишнього життя, починаючи з відносини його до сусідів по відділенню. Спочатку хворий не виявляв інтересу до проведених заходів, насторожено ставився до медсестри - «шефу-наставнику», але поступово навчився стежити за собою, виконувати операції з самообслуговування, із задоволенням відвідував магазин, кіно, брав участь в роботі ради самоврядування.
Наступним етапом в реабілітаційній програмі була участь в колективних поїздках в місто -кіно, театр, магазини - з обов`язковою умовою самостійних дій в системі розрахунку з кондукторами, касирами і т. Д.
Через 10 місяців після початку здійснення планової індивідуальної реабілітаційної програми, спрямованої на відновлення раніше втрачених соціально-трудових навичок, хворий був направлений для трудової терапії в радіоцех лікувально-трудових майстерень. Спочатку він не брав жодної участі в роботі радіоцеха, потім став самостійно виконувати операції по зачистці сполучних кінців електричних шнурів. Надалі хворий був допущений до роботи на верстаті.
Була проведена велика робота по відновленню зв`язків хворого з його матір`ю. Матері допомогли оформити опікунство, після чого вона стала частіше відвідувати хворого, погодилася брати його у відпустку на суботу і неділю. У період перших відпусток хворий вдома був бездіяльний, не знаходив собі заняття, більше лежав в ліжку. Поступово став все більше цікавитися відпусткою, допомагав матері по господарству. Однак виписка хворого до матері була неможливою, тому що мати перебувала в похилому віці і сама потребувала догляду.
У 1977 році в психіатричному стані хворого залишалося емоційно-вольове зниження, аутистические тенденції в мисленні, некритичність до колишніх хворобливих переживань, іноді з`являлися слуховіпсевдогалюцинації, при расспросе продовжував називати себе полковником у відставці. У зв`язку з цим самостійна виписка хворого в умовах звичайного виробництва також не видавалася можливою. Продовжував залишатися в стаціонарі, постійно працював в лікувально-трудових майстерень, систематично користувався правом домашніх відпусток. Планувалося переведення хворого на етап тимчасового працевлаштування - в виїзну бригаду на один із заводів міста з подальшим остаточним працевлаштуванням на цьому заводі під наглядом реабілітаційної бригади і з наданням місця в гуртожитку.
У наведеному спостереженні представлений випадок параноидной шизофренії з терапевтичної ремісії після маніфестації і подальшим практично безреміссіонним плином в період багаторічної госпіталізації. Клінічна симптоматика розвивалася від параноидной до парафренной, потім з`явився ряд симптомів вторинної кататонії. Одночасно наростали негативні симптоми в рамках шизофренічного дефекту - аутизм в асоціативної сфері, емоційна спустошеність, обмеження кола вольових спонукань, психічна ригідність. Однак картина дефекту була виражена не тільки цими симптомами. Вона значно ускладнювалася через загальне зниження соціального статусу хворого, пов`язаного зі всілякими проявами життєвої дезадаптації. Вибір індивідуальної активує тактики, спрямованої на поступове поетапне відновлення втрачених навичок самостійного життя, пробудження інтересу до навколишньої дійсності, власної долі - все це дозволило зменшити явища життєвої дезадаптації і пом`якшити зовнішні прояви шизофренічного дефекту. Незважаючи на те, що хворий продовжував залишатися в стаціонарі, спостерігалося явне поліпшення і, перш за все, збільшення його інтересів. Хворий, який перебував в стаціонарі більше 26 років, стан якого раніше розцінювалося як вихідне, в результаті цілеспрямованих комплексних реабілітаційних заходів став брати участь в суспільно корисної діяльності в індивідуально створених умовах.
Наведений клінічний приклад підтверджує доцільність виділення в рамках синдрому патологічної адаптації аспонтанного варіанти госпитализма,
При якому втрата необхідних життєвих навичок внаслідок тривалого стаціонірованія призводить до нездатності жити самостійно поза стінами лікарні.
