Розвиток і сучасний стан вчення про особливості формування дефекту і госпитализма - госпитализм при шизофренії

ГЛАВА I
РОЗВИТОК І СУЧАСНИЙ СТАН НАВЧАННЯ ПРО ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ДЕФЕКТУ І госпіталізмі ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ У ЗВ`ЯЗКУ З ЗАДАЧАМИ РЕАБІЛІТАЦІЇ
Обсяг літератури, присвяченої проблемі шизофренії, в даний час величезний. Широке поширення цього захворювання, з тривалим, нерідко несприятливим перебігом, велике число хворих, які потребують стаціонарної та амбулаторної допомоги, - всі ці обставини спрямовують увагу психіатрів на всебічне вивчення епідеміології, етіології, патогенезу, клініки шизофренічного процесу і різних аспектів реабілітації хворих на шизофренію.
Зростання потоку інформації, присвяченої цим питанням, відзначається в «нейролептической ері» в психіатрії. Застосування психотропних засобів в психіатричній практиці створило передумови для істотної зміни панівних раніше поглядів на перебіг і результат шизофренічного процесу.
Відомо, що термін «раннє. слабоумство »вперше був введений в психіатрію В. Morel в 1857 році. Е. Кгаеpelin ввів поняття «кінцевий стан», виділивши вісім його типів, тим самим як би наперед неминучий результат шизофренії в недоумство. Однак уже в 1913 році він зазначив, що приблизно в 12,6% випадків у хворих на ранній недоумством наступають поліпшення, часто близькі до практичного одужання.
Е. Bleuler (1911) вказував, що «шизофренік НЕ недоумкуватий взагалі», він недоумкуватий по відношенню до певного моменту, «певною констеляції», певним комплексам. Прикладом такого недоумства Е. Bleuler вважав збереження часом складних, але «непотрібних функцій» і неспроможність в елементарних життєвих ситуаціях.
У літературі є цілий ряд клінічних описів шизофренічного недоумства і його класифікації (табл. 1). Неважко помітити, що всі класифікації результатів шизофренії в донейролептіческом періоді тяжіють до ототожнення їх по клініці з гострими початковими проявами психозу або наближаються за описом до сучасних загальноприйнятим типам шизофренічних ремісій. Подібна тенденція в роботах ряду психіатрів раніше була відзначена Д. Є. Мелехова (1941), А. Г. Амбрумовой (1962), В. Н. Фаворіна (1965), Е. Д. Красиков (1967), Ж. А. Алімхановим (1969).
Таблиця 1
Деякі відомості про класифікаціях клінічних типів «шизофренічного недоумства» (дефектних, вихідних станів) за даними психіатричної літератури

У психіатричній літературі донейролептіческого періоду можна зустріти лише поодинокі описи випадків поліпшення в дефектних, кінцевих станах шизофренії [Малиновський П., 1855 Mayer Gross, 1932 Введенський І. Н. і Асєєва А. Е., 1941], тому серед більшості психіатрів поширеним була думка про стійкості, незворотності цих станів. Розбіжності в клінічну класифікацію та терміну настання дефектних, вихідних станів пояснювалися тим, що різні автори під цими визначеннями нерідко мали на увазі стану стабілізації психотичного процесу на будь-якому з його етапів.

Відзначалися протиріччя і з приводу виділення понять «ремісія», «дефект», «початковий стан» (табл., 2).
Суперечка про правомірність віднесення тих чи інших станів до «дефектним», «вихідним» або «ремісій» був продовжений і в нейролептичному періоді, єдиної думки з цього приводу не досягнуто п тепер (див. Табл. 2).
Г. В. Зєнєвіч і Е. І. Гофлін (1958) стверджують, що ремісія включає в себе відомі прояви дефекту, але не ідентична цьому поняттю. С. Г. Жіслін в 1965 році писав, що «дефект» є лише особливим станом тієї ж «процесуальної симптоматики». Д. Є. Мелехов (1962) до дефектним відносив стану з повною зупинкою процесу в постпсихотичні фазі або стану з непрогредіірующім процесом, дисоціацією психічних функцій і зниженням працездатності.
Огляд і аналіз літературних повідомлень, присвячених питанню розмежування ремісій і дефектних станів шизофренії, проведено І. Т. Вікторовим (1968). Автор визначає дефект як постморбідное стан, що характеризується сумою дефіцітарних симптомів особистості, стійких і незворотних, але здатних до певної міри компенсації. Виділяючи ряд клінічних варіантів ремісій і дефектних станів, автор вважає, що дефектні прояви шизофренії не завжди асоціюються з ремісіями.
А. Д. Зурабашвілі (1970) стверджує, що в наші дні не можна проводити суворої демаркації між поняттями «результат» і «дефект». На його думку, псход - це етап, а дефект -сіндромологіческое стан, характерне для початкової стадії.
І. А. Поліщук (1976) вважає клінічно виправданою позицію тих авторів, які основний термінологічний акцент роблять на понятті «дефект», так як «ремісії», «вихідні стану» і «шизофренічне недоумство» при всій різноманітності вкладається в них змісту визначаються в першу чергу дефектом.
Наведений далеко не повний перелік повідомлень з досліджень і класифікації понять «ремісія», «дефектний», «кінцеве» стан при шизофренії дозволяє стверджувати, що дані літератури, що стосуються цієї проблеми, суперечливі, а сама проблема залишається актуальною і потребує вирішення.

Деякі дані психіатричної літератури з питань виділення понять «одужання», «ремісія», «дефект», «початковий стан» при шизофренії

Примітка. Знак + вказує, які поняття виділяються різними дослідниками.

Авторам представляється справедливим твердження Д. Є. Мелехова (1977), що «шлях механічного поділу стадії шизофренії на чисто процесуальні і чисто дефектні не відображав реальної клінічної картини» і що для правильного визначення стадій перебігу хвороби необхідно тільки співвідношення процесуальних і дефіцітарних симптомів, т. е. весь комплекс, «ансамбль» симптомів, ступінь їх афективної насиченості, актуальності, впливу на поведінку, характер реакції особистості хворого.
Автори не ставили перед собою мети детального огляду літературних джерел про перебіг та наслідки шизофренічного процесу в допейролептіческом періоді, так як у багатьох сучасних дослідженнях з цього питання є досить докладні відомості [Амбрумова А. Г., 1962- Зєнєвіч Г. В., 1964- Фаворіна В. Н&bdquo- 1965- Алімханом Ж. А., 1969- Поліщук І. А., 1976]. Більший інтерес викликали повідомлення, пов`язані з терапевтичним ефектом і «терапевтичним патоморфозом» кінцевих станів шизофренії в результаті застосування психофармакотерапії.
Вже через кілька років з моменту появи психофармакологических препаратів в літературі з`явилися повідомлення про терапевтичному патоморфозі кінцевого стану шизофренії, про трансформацію понять «дефектний», «кінцеве» стан шизофренії, так як багатьом дослідникам вдалося спостерігати динаміку цих станів під впливом психофармакотерапії.
Т. А. Невзорова (1963) встановила, що тривала психофармакотерапія викликає стабілізацію шизофренічного процесу. Клінічні закономірності, виявлені автором в процесі тривалого лікування хворих із затяжним перебігом шизофренії психотропними препаратами, показали, що можлива компенсація станів, раніше розцінювати як вихідні, або дефектні.
Е. В. Маслов (1963) в процесі терапії затяжних форм шизофренії спостерігав клінічне поліпшення від застосування аміназину в групі хворих з дефектними станами, тоді як інші методи лікування вираженого ефекту не давали.
Е. Д. Красик (1964) підкреслював, що результати лікування психофармакологічними засобами дозволяють говорити про неправомірність кваліфікації при шизофренії «кінцевого дефектного стану», «вихідного недоумства». Більш правильним слід вважати, що при шизофренії немає невиліковних станів, а є випадки, при яких в силу обмеженості наших терапевтичних можливостей не завжди вдається досягти досить повних і стійких ремісій.
Т. А. Трекіно (1970) відзначала, що за допомогою психофармакотерапії вдається не тільки сповільнити темп прогредиентности шизофренічного процесу, а й домогтися зворотного розвитку симптомів, які раніше вважалися необоротними.
В останні роки з`являється все більше матеріалів про значну ефективність комбінованого застосування психотропних препаратів в поєднанні з психосоциальнимі формами реабілітації [Зурабашвілі А. Д., 1969- Демидов Н. А., 1969- Альтман А. Л., 1959-1971- Авруцкий Г. Я. з співавт., 1964-1974- Шміловіч А. Л., 1974 Потапов А. І., 1975- Петров М. І., 1975- Rayotte Р., Denter Н&bdquo- 1963- Vitall J., Steinbach Н&bdquo- 1965- Waldorn J., 1965 Johnson R., Lee H., 1965 Merquet H., Baglass D., 1966- Sonsek L. e. a., 1967- Bach O., 1974].
Розроблено поетапне лікування хворих на шизофренію, що включає комплексне застосування біологічних, психофармакологических і соціально-трудових методів впливу [Мар`янчик Р. Я-, 1969- Кабанов М. М., 1969-1974- Красик Е. Д., 1971, 1974 Корабельников К. В., 1971 - 1976- Small J., 1961- Tennenbaum J., 1965].
Позитивний вплив психофармакотерапії в поєднанні з іншими формами і методами впливу на хворих на шизофренію з хронічним перебігом і вираженими змінами особистості спостерігали А. А. Литвин (1959), U. Halaunbrenner (1958, 1965), I. Temkov (1974).
В. П. Кутин (1961) повідомляв, що встановлення будь-якого типу «вихідного» або «дефектного» стану як би узаконює терапевтичний нігілізм, а нерідко і бездіяльність лікаря, необгрунтовано зарахований хворого в розряд безнадійних. Він підкреслював, що з введенням нейролептичних засобів все частіше описує хороший терапевтичний ефект навіть у хворих, стан яких раніше розцінювалося як необоротне. Більшість хронічних шизофреніків в психіатричних лікарнях автор запропонував розглядати не в вихідних станах з постпроцессуальное змінами психіки, а як хворих з тривалим перебігом хвороби, що вимагають діфференцірованнрй психофармакотерапії в поєднанні з трудовою терапією, культтерапіей і т. Д.
В. Н. Фаворіна (1965), вивчаючи кінцеві стану шизофренії в період широкого застосування нейролептиків, прийшла до висновку, що лікування принципово не змінює їх клінічної основи, так само як не впливає на основні тенденції перебігу шизофренії. Однак у нелікованих хворих протягом більш рівномірно-прогредиентное, наступ кінцевого стану більш раннє, картина кінцевих станів більш стабільна і одноманітна. На відміну від, багатьох інших авторів В. Н. Фаворіна підкреслює, що в кінцевих станах спостерігається не збіднення і спрощення раніше що була симптоматики, а її потускнение, відхід на другий план з фасадним проявом переважно негативної симптоматики. Це дозволило автору визначити кінцевий стан як тривалий, а в деяких випадках і завершальне психопатологически складний стан віддаленого періоду безперервно прогредиентного течії шизофренії, що включає, однак, можливість тій чи іншій мірі оборотності.
На думку ряду дослідників, психофармакотерапія не тільки змінює клініку дефектних станів шизофренії, дозволяє більш ефективно використовувати комплексні реабілітаційні програми, але і створює передумови для більш сприятливого перебігу хворобливого процесу в цілому.
В. А. Галкін (1965) вважає, що застосування нових лікарських засобів і диференційований підбір методів трудового та медикаментозного лікування значно розширюють терапевтичні можливості і поліпшують прогноз. М. Я. Озола (1971) показала, що терапія психотропними препаратами не впливає на основні закономірності шизофренії, але сприяє виявленню найбільш сприятливих тенденцій в розвитку патологічного процесу і переведення хвороби на «легший регістр». Л. Г. Еффендіева (1975) вказує, що тривала психофармакотерапія хворих на шизофренію з вихідними і кінцевими станами сприяє не тільки пом`якшення симптомів «глибокого дефекту», а й збільшення адаптогенний можливостей.
M. Bleuler (1973) вважає неправильним старе твердження про те, що шизофренія, як правило, прогресуюче захворювання, що веде до зростання шизофренічною деменції, і що людські почуття, емоційність не тільки не втрачаються, як вважали раніше, а й можуть бути оживлені при посиленій і тривалої психотерапії.
К. Muller (1974) стверджує, що залишкові прояви шизофренії і дефекту можуть піддаватися терапевтичному впливу різними шляхами, частково вони оборотні або їх можна уникнути. У зв`язку з цим необхідний ряд диференційованих заходів для компенсації незворотного органічного компонента дефекту і підвищення соціальної ефективності.
Таким чином, широке застосування психотропних засобів внесло істотні зміни в раніше сформовані погляди на перебіг і результат шизофренічного процесу. Можна повністю погодитися з А. Д. Зурабашвілі в тому, що «з блискучих теоретичних успіхів і практичних досягнень сучасної психофармакології основним слід вважати той факт, що в корені змінилося наше ставлення до проблеми оборотності (або реверзібельності) клінічних проявів при пізньої (так званої фінальної ) стадії шизофренії ».
Однак незважаючи на значні успіхи психофармакологии, проблеми лікування шизофренії, зокрема її хронічних форм, далекі від вирішення. Предметом дослідження вітчизняних і зарубіжних психіатрів є пошуки нових форм і методів впливу на «хронічних» хворих на шизофренію. Все частіше в психіатрії звучать терміни «реабілітація», «ресоціалізація», «реадаптация» і в світовій психіатричній літературі сучасний етап розвитку психіатрії визначається неоднаково.
Одні автори вирішальну роль в лікуванні затяжних психічних захворювань відводять переважно психофармакотерапії і активно-біологічних методів лікування [Дідів В. Ф., 1964- Freeman Н., Simons О., 1963- Forrest F. е. А., 1964- Grinspoon L. , 1967- Hollister I., 1967]. Інші дослідники роблять акцент на немедикаментозні методи лікування. Психосоціальна концепція підтримується переважно зарубіжними психіатрами [Tourney G. е. А., 1960 Rayotte P., Denter H., 1963- Vitall I., Steinbach H., 1965 Raskin М., Dison W., 1968 Carstairs G. , 1969].
Д. E. Мелехов (1969, 1974) справедливо вказує, що сучасний етап розвитку психіатрії не слід визначати як «еру соціальної реабілітації» або «психофармакологічні еру». Невірно також і твердження про те, що соціальні проблеми в психіатрії стали актуальними лише завдяки успіхам психофармакологии.
Ще в 1924 році П. Б. Ганнушкіна писав, що крім клінічної психіатрії, крім наукової психології, існує ще психіатрія громадська, державна, соціальна.
С. С. Корсаков (1901), описуючи в курсі психіатрії принципи «власне лікування» душевних хвороб, багато уваги приділяє саме організаційним, соціально-трудових програмами і відношенню до душевнохворих.
Д. Є. Мелехов (1963-1974) стверджує, що психофармакотерапія створює основу для найбільш успішної соціально-трудової реадаптації психічно хворого, яка можлива лише на тлі активно-біологічного н психофармакологического лікування.
У резолюції симпозіуму соціалістичних країн по реабілітації психічно хворих (НДР, 1963) сказано, що сучасні медикаментозні способи лікування і активна соціотерапія утворюють неподільне єдність думок і дій лікарів і обслуговуючого персоналу. Ця ідея «блоку» біологічних і трудотерапевтических заходів, яку ще в 30-х роках захищали П. Б. Посвянскій і І. Н. Коганович (1933), М. Я. Серейский (1939), Д. Є. Мелехов (1939) , підтримується в даний час більшістю вітчизняних і зарубіжних психіатрів [Зєнєвіч Г. В., 1964- Авруцкий Г. Я., 1965, 1971, 1974 -с соавт.- Красик Е. Д., 1965-1981- Галкін В. А. , 1965- Бєлов І. Н., 1969- Серебрякова 3. Н., 1969- Снежневский А. В., 1974 Кабанов М. М., 1961- 1980 Gastager Н&bdquo- 1965- Watt D., Buglass D., 1966].
Ще в 1964 році О. В. Кербиков, підбиваючи підсумки десятирічного застосування психотропних препаратів, підкреслював, що психофармакология озброїла психіатричну клініку дієвою зброєю тактичного, а не стратегічного значення і пошуки вирішення цієї проблеми повинні тривати. Метою цих досліджень є найбільш ефективне поєднання активно-біологічних, психофармакологических і психосоціальних методів впливу, спрямованих не тільки на усунення психопатологічної симптоматики, але і на повернення хворих до життя в суспільстві.
Поряд з вивченням клініки захворювання в останні роки приділяється значна увага фактору соціальної ізоляції. Відомо, що тривала госпіталізація хворих на шизофренію сприяє утворенню своєрідного комплексу змін особистості, що виявляються переважно в формі життєвої дезадаптації, втрати соціально-трудових, і всіляких практичних навичок, набутих до захворювання.
Вказівки на можливість несприятливого впливу лікарняного середовища на перебіг захворювання були вже в роботах психіатрів XIX століття, що раніше зазначено Н. Н. Баженова (1909), Ю. В. Каннабіхом (1929), М. Я. Гребліовскім (1968).
Думка про шкоду тривалої госпіталізації [Трізінгер В., 1867 Корсаков С. С., 1887 Kraepelin Е., 1910 Simon Н., 1927] підтверджується в даний час роботами багатьох вітчизняних і зарубіжних психіатрів [Мелехов Д. Є., 1965 - Поліщук І. А., 1969- Красик Е. Д., 1971- Кабанов М. М., 1972- Brill Н., Glass J., 1965- Zorawick P., 1966- Hafner H&bdquo- 1968].
В. H. Мясищев (1958) пише, що поміщений в умови насильницької бездіяльності хворий «захоплюється своїм болючим процесом». Автор бачить у трудовій терапії радикальний засіб боротьби з психіатричним госпитализмом.
J. К. Wing, D. Е. Brown (1970) розглядають «інституціоналізм» як соціологічну концепцію, поступовий процес зміни відносин, подібний до того, який виникає у кожної людини, довго залишається в закритому (ізольованому) інституті, яким би він не був . У хворих на шизофренію з тривалим терміном ізоляції цей синдром виражений у важких формах через особливу їх чутливості до «соціальної дестімуляціі».
Підводячи підсумки своїх досліджень протягом восьми років, J. К. Wing, D. Е. Brown приходять до висновку, що найбільш важливим і єдиним фактором соціального середовища, пов`язаним з клінічним поліпшенням, було зменшення часу «байдикування». Тільки там, де цей період був найменшим, авторам вдалося спостерігати поліпшення.
J. Siedlecka (1958), М. Demianowska (1956) вивчали вплив трудотерапії на хворих з глибоким дефектом при поступовому ускладненні профілю роботи. Вони зробили висновок, що у випадках затяжного перебігу шизофренії є симптоми, що з`являються як наслідок власне хворобливого процесу або як результат прагнення хворого пристосуватися до умов навколишнього середовища. Автори вважають завданням психіатрів направити це пристосування в потрібне русло, тим самим зменшити прояви «синдрому болючою адаптації».
Б. Д. Лиско (1973), вивчаючи клініку і структуру змін особистості при прогредієнтних психозах, зазначає, що основу зниження рівня особистості по шизофренічного типу становить згасання психічної діяльності, порушення нормального онтогенетичного розвитку особистості ( «регрес особистості», по А. В. Снєжнєвському, «соціальна смерть», по А. Д. Зурабашвілі). Особистість втрачає свої визначальні, найважливіші якості - здатність вступати в интерперсональние, соціальні відносини, «виступати в ролях», за винятком однієї ролі - бути прізреваемих, існувати за рахунок суспільства.
Багато дослідників відзначають, що внаслідок тривалої ізоляції в психіатричному стаціонарі виникають передумови для соціальної і професійної дезадаптації хворих, що становлять істотну перешкоду для ефективної реабілітації [Жіслін С. Г., 1939, 1965, 1967, 1973- Мелехов Д. Е&bdquo- 1963- Кабанов М. М., 1965-1968- Воловик В. М., 1971- Гарнис В. А., 1971- Звіт пересувного семінару ВООЗ, 1967- Wing J. К. е. а., 1964, 1968 - Weisse К. е. а., 1968 Simon W., 1969- Burwill P., Mittelman М., 19711.
Питання про попередження «лікарняного недоумства» тим більш актуальне, що поки ще не відзначається тенденції до зменшення числа хворих, які потребують лікування в психіатричних стаціонарах [Петраков Б. Д., 1969- Демидов Н. А., 1975].
Д. Є. Мелехов (1965), простежуючи досвід психіатрії англосаксонських країн за останні два десятиліття, підтверджує, що тривале утримання психічно хворих у стінах лікарні непосильно для бюджету і шкідливо для хворого, так як у відриві від стимулюючих впливів суспільного життя і праці створюються самий несприятливі контингенти «хроніків», стану «лікарняного недоумства».
Синдром «госпіталізму» [Hafner Н., 1968] відомий в психіатричній літературі також під термінами «інституціоналізм», «синдром Ріп Ван Вінкля» [Wing J. К., Brown D. Е., 1970], «госпітальний регрес», « синдром порочної адаптації »,« невроз госпитализма »[Barton R., 1959]. У сучасній психіатрії під терміном «госпитализм» розуміється сукупність явищ життєвої дезадаптації, пов`язаних безпосередньо з тривалою ізоляцією в психіатричному стаціонарі. В результаті тривалої соціальної депривації в умовах психіатричних стаціонарів, які працюють за застарілими принципами ізоляції, надзірательство і одностороннього медикаментозного лікування, настає не тільки втрата всіляких життєвих, побутових, практичних навичок, а й психологічна перебудова в свідомості хворого і навколишнього його суспільства. Виражена особистісна дезадаптація веде до втрати «соціальної ролі» хворого, розчиненню її в повсякденних стереотипних поведінкових реакціях відповідно до «мертвущим одноманітністю» [Корсаков С. С., 1901] його лікарняного оточення.
Однак структура синдрому госпіталізму складається не тільки з явищ життєвої дезадаптації і особистісних змін самого хворого. В результаті тривалого стаціонірованія істотно змінюється ставлення до хворого його близьких, обслуговуючого персоналу і навіть лікарів-кураторів, що, в свою чергу, створює нові передумови для ще більш вираженого соціального зниження особистості хворого [Gruss U., Bach О., 1974]. Саме тому для подолання наслідків тривалої ізоляції в стаціонарі істотне значення має одночасний вплив на хворого «його особистими зусиллями і зусиллями лікаря, а також за допомогою сім`ї та суспільства» - реінтегратівная терапія [Howells J., 1963], «біфокальними» або «тріфокальние» реабілітація [ТЕМК І., 1974].
Метою різноманітних реабілітаційних заходів є відновлення втрачених або придбання нових життєвих навичок - відновна терапія, «ортопсіхіатрія». У зв`язку з цим велике значення надається використанню різних видів групової та індивідуальної психотерапії, псіхопедагогіческой і шефської роботи з «дефектними» хворими, створення «загального комфорту» у відділенні, принципу самоврядування хворих і т. Д. Багато авторів підкреслюють, що обстановка «старих» психіатричних лікарень з традиційним режимом і персоналом в даний час є неприйнятною і потребує суттєвої реорганізації [Поліщук Ю. І., 1969- Наджар Р.А., 1969- Мазур М. А., 1970 Красик Е. Д., 1971- Кабанов М. М., 1971, 1972- Потапов А. І., 1975- Skodowa R., 1959- Watt D., Jones М., 1966- Hafner H., 1964, 1966, 1968].
На думку D. Clark (1965), госпіталізація не повинна спотворювати особистість хворого, а значить, лікарняна середовище має мати певну спрямованість і стаціонірованія на великі терміни нераціонально. Якщо ж це неможливо, автор вважає за необхідне направити всі зусилля на те, щоб запобігти подальшому «сповзання хворого до ізоляції».
Багатьма авторами відзначається більш виражена ефективність Соціотерапевтичні реабілітаційних програм у хворих з найбільш тривалими термінами перебування в психіатричному стаціонарі [Драбкіна Б. С. та Овчаренко Л. С., 1969- Howard В., 1960 Gittleson Н., 1966- Berner P., Bruck H., 1967]. М. М. Кабанов (1972) підкреслює, що хворі, роками знаходяться в лікарні в умовах психічної і соціальної депривації з вираженими явищами госпитализма, мають «великий реабілітаційний потенціал».
Можливо, найкращим способом запобігти небажаним наслідкам госпіталізації було б скасування самої госпіталізації, що на сучасному етапі розвитку психіатрії, звичайно, неможливо. Так звана психіатрія без ліжок, за словами Е. Венцовского (1974), залишається, на жаль, тільки мрією, яку не можна реалізувати. У зв`язку з цим найбільш прийнятним виходом із ситуації є, з одного боку, подальший розвиток і вдосконалення позалікарняної психіатричної допомоги, а з іншого боку, - пошуки нових, більш ефективних способів попередження і подолання «лікарняного недоумства», госпитализма.
Питанням розвитку позалікарняних психіатричних установ присвячено безліч досліджень вітчизняних і зарубіжних психіатрів [Кудінов Л. І., 1958 Зєнєвіч Г. В., 1958-1971- Бабаян Е. А. з співавт., 1964- Красін Е. Д., 1965 Черевань А. А., 1969- Мазур М. А., 1969- Колтун В. В., 1971- Кабанов М. М., 1965-1971- Зєнєвіч Г. В., 1956-1974- Bierer J., J959, 1960 1965- Grinspoon L., 1962].
Одним з головних переваг позалікарняної психіатричної допомоги є відсутність депривації, загрози госпитализма і оптимальні умови для реінтегратівной терапії [Кабанов М. М., 1972].
У плані реабілітації хворих із затяжним перебігом захворювання особливе значення має використання спеціальних установ проміжного типу - готелів, пансіонатів, «стаціонарів вдома», спеціальних гуртожитків, денних стаціонарів та нічних профілакторіїв. Організація таких підрозділів позалікарняної психіатричної допомоги, вперше запропонована радянськими психіатрами, в даний час набула великого поширення і в зарубіжній психіатрії [Бєлов І. Н&bdquo- 1969- Мазур М. А., 1970 Skoda S., 1968 Walcar D&bdquo- 1967- Kuhne G. e. a., 1974].
Значний досвід в організації проміжного етапу реабілітації хворих із затяжним перебігом психічних захворювань накопичено томскими психіатрами [Потапов А. І., 1971, 1975- Петров М. П., 1971, 1975- Красик Е. Д., 1971, 1974 Шміловіч А. Л., 1974]. Однак перш ніж довго встановився хворі отримують можливість для перекладу хоча б на проміжний етап реабілітації, потрібно провести цілу низку спеціальних заходів всередині стаціонару, спрямованих на зменшення або подолання виражених наслідків тривалої госпіталізації.
У зв`язку з цим в дослідженнях сучасних психіатрів все більше значення надається необхідності диференціювання причин, що несприятливо впливають на ефективність реабілітації, в залежності від того, пов`язані ці чинники з природою самого хворобливого процесу або обумовлені негативним впливом різних умов позалікарняної середовища [Канторович Н. В., 1965- Красик Е. Д., 1971- Корабельников К. В., 1971- Рохлін Л. Л., 1973- Freeman F., Cameron J., 1958 Hafner H&bdquo- 1968 1969 1971, 1974]. Hafner (1958) підкреслює, що надійне розпізнавання явищ госпіталізму як вторинних психосоціальних розладів неможливо. Однак, виділяючи три рівні психосоціальних змін, автор включає в їх число такі порушення, які мало відрізняються від первинної шизофренічною симптоматики, але багато в чому корелюють з умовами лікарняного оточення.

К. В. Корабельников (1971), вивчаючи динаміку психопатологічних синдромів у хворих на шизофренію з хронічним перебігом, наголошував на необхідності виділення ознак, які є наслідком госпитализма на відміну від власне процесуальних симптомів.
Л. Л. Рохлін (1973) вважає за необхідне в процесі реабілітації хворих на шизофренію виділяти особливості, пов`язані з природою самого хворобливого процесу, структурою дефекту, особистісної характеристикою хворого і терапевтичним впливом середовища в широкому і вузькому сенсі цього слова.
Пожвавлення в останні роки інтересу до проблеми госпитализма, безсумнівно, пов`язане з розвитком психофармакотерапії, так як саме психотропні препарати підтвердили можливість досягнення терапевтичних ремісій на віддалених етапах перебігу шизофренічного процесу, що спонукало дослідників до більш глибокого вивчення взаємодії біологічних і соціальних факторів [Давидовський І. В ., Снежневский А. В., 1965], взаємовідносин середовища і хвороби [Корабельников К. В., 1976], що впливають на результат захворювання.
Дослідженням теоретичних і практичних проблем реабілітації хворих на шизофренію присвячено величезну кількість повідомлень в сучасній психіатричній літературі. Проведено теоретичні розробки та запропоновані практичні рекомендації в плані раціонального здійснення диференційованих реабілітаційних програм з урахуванням етапності, які набувають все більшого поширеніший психіатричній практиці [Мелехов Д. »Е., 1961 -1974- Галкін В. А., 1965 Авруцкий Г. Я. , 1965, 1968, 1969, 1971, 1974, 1975- Кабанов М. М., 1966, 1969, 1972, 1974 Белов В. П., 1968, 1969, 1973- Зєнєвіч Г. В., 1969, 1971- Воловик В. М., 1971- Снежневский А. В., 1970, 1974 Корабельников К. В., 1971, 1976- Шумаков В. М., 1968, 1976- Кабанов М. М., 1966-1978- Красик Е. Д. з співавт., 1980]. Однак ця проблема не вирішена, і число хворих з несприятливим перебігом захворювання і тривалий час встановився продовжує залишатися значним.
За даними Л. І. Когана (1971), серед хворих, які перебувають в заміських стаціонарах, у 30% тривалість безперервного стаціонірованія більше 10 років.
У Вінницькій та Одеській областях [Мар`янчик Р. Я., 1974] хворі з хронічними і безперервно поточними формами психічних захворювань, із значним дефектом і зниженням працездатності в більшості своїй можуть бути виписані (за психічним станом), але знаходяться в стаціонарі через втрату колишніх соціальних зв`язків. Такі хворі становлять 25% від числа госпіталізованих.
У Томській психіатричної лікарні [Потапов А. І., 1975] в останні роки число хворих на шизофренію з тривалими термінами стаціонірованія не має суттєвої тенденції до зменшення, незважаючи на широке застосування комплексних реабілітаційних заходів. У зв`язку з цим важливим аспектом досліджуваної проблеми є визначення межі ефективності існуючих форм і методів реабілітації. Проведені поруч психіатрів дослідження не дозволяють підтвердити в умовах досить великих регіонів оптимістичні повідомлення «про позитивний досвід з ліквідації хронізації в окремих лікарнях». Навіть при наявності досконалої диференційованої психіатричної допомоги та клінічно обгрунтованої системи реабілітаційних заходів не завжди підтверджується теза експертів ВООЗ про те, що «в даний момент будь-який хворий може бути підведений до дверей психіатричної лікарні». Повсякденне психіатрична практика показує, що для певних груп хворих поки межею ефективності реабілітації є пом`якшення психопатологічних симптомів і залучення в трудову терапію всередині відділень пли в лікувально-трудових майстерень. Це положення підтверджують і інші психіатри [Семінар ВООЗ, 1967].
Це положення можна частково пояснити загальною закономірністю: в сучасному науковедении стверджується, що в науковому дослідженні при поглибленні наукового пошуку на один рівень витрати зростають на порядок. Аналогічна ситуація спостерігається і при проведенні реабілітаційних програм. З кожним роком в лікарнях залишаються контингенти хворих з найбільш злоякісним перебігом шізофреніі- вимагають весь час ускладнюють реабілітаційних впливів. Це дозволило одному з нас сформулювати стосовно межі ефективності реабілітації принцип «ефекту пружини»: спочатку щодо всієї групи хворих «стиснення» (ефективність застосовуваних програм) досягається відносно легко, а в подальшому по відношенню до решти некурабельной хворим труднощі прогресивно зростають. Нарешті, для певних груп хворих навіть зростаючі зусилля не дають ніякого ефекту, якщо застосовуються форми та методи принципово не змінюються на вищий порядок [Красик Е. Д., Міневіч Ф. X., 1981].
Таким чином, проблема реабілітації хворих з затяжним несприятливим перебігом шизофренії на сьогоднішній день залишається актуальною і є предметом дослідження багатьох вітчизняних і зарубіжних психіатрів. Серед факторів, що впливають на перебіг і результат шизофренічного процесу, на тривалість стаціонарного лікування, об`єктом пильної уваги є фактор госпіталізму.
К. В. Корабельников (1976) дає досить повний огляд н аналіз літературних джерел, що стосуються питань госпитализма, його ролі і впливу на перебіг і результат шизофренічного процесу. На закінчення автор справедливо вказує, що широке висвітлення даної проблеми в зарубіжній літературі відрізняється відсутністю клінічного підходу. Дослідження вітчизняних психіатрів та психіатрів деяких соціалістичних країн мають велику клінічну спрямованість, але вони досить нечисленні.
У психіатричній літературі практично немає досліджень, спеціально присвячених вивченню клінічних особливостей госпитализма в структурі дефекту на віддалених етапах перебігу шизофренії. Незважаючи на те, що багатьма дослідниками велике значення надається синдрому госпіталізму як фактору хронізації шизофренічного процесу, клінічна структура цього синдрому майже невивчений. Недостатньо досліджені причини, що сприяють формуванню і поглибленню явищ госпіталізму, включаючи фактор медикаментозної терапії. Мало досліджень присвячено розробці диференційованих реабілітаційних програм для хворих із затяжним перебігом шизофренії з урахуванням клінічних проявів госпіталізму. Все це диктувало необхідність більш глибокого вивчення клініки госпитализма на віддалених етапах несприятливо поточних форм шизофренії з метою більш ефективного застосування диференційованих реабілітаційних програм і поліпшення загального прогнозу захворювання. Опис і результати цих досліджень представлені в наступних розділах.