Фармакогенного госпитализм - госпитализм при шизофренії
Другий тип проявів госпіталізму - фармакогенного госпитализм (48 спостережень - 27,6%). Відмінною особливістю цього типу проявів госпіталізму було ускладнення картин дефекту і проявів життєвої дезадаптації тривалим клінічно необгрунтованим і недиференційованим застосуванням психотропних препаратів. За клінічними проявами виділено два варіанти фармакогенного госпитализма.
Апатит-абулічними варіант госпитализма
Прояви даного варіанту госпитализма в досліджуваній групі хворих відзначені в 28 випадках (16,2%). Поняття госпитализма в даному і у всіх нижчеописаних варіантах як за механізмами, так і по клініці є більш розширювальним, ніж загальноприйняте в сучасній психіатричній літературі. Це не тільки сукупність явищ життєвої дезадаптації внаслідок тривалої ізоляції в психіатричному стаціонарі, але і ряд симптомів, які є головним чином артефактами неадекватною психофармакотерапії.
Апатит-абулічними варіант проявів госпіталізму відзначений також переважно на тлі ремісії по апатичному і Параноїдні типу.
У 12 хворих даної групи в психічному стані на перший план виступали значно виражене емоційно-вольове зниження, млявість, безініціативність, відсутність інтересу до навколишнього. Продуктивною психопатологічної симптоматики у цих хворих, як правило, виявити не вдавалося, в мисленні нерідко зазначалося резонерство, паралогіческіе судження, елементи розірваності. Такі хворі могли годинами проводити час в ліжку, пасивно підкоряючись режиму відділення, ні в чому не проявляли власної ініціативи. При активному спонуканні з боку обслуговуючого персоналу вони іноді виконували нескладні трудові операції всередині відділення, але самостійно ніколи не виявляли прагнення в будь-якого виду діяльності.
У 10 випадках психічний стан хворих характеризувалося наступним: гостра психотическая симптоматика у формі галлюцинаторно-маячних розладів протягом тривалого часу була відсутня, але при активному расспросе вдавалося виявити рудиментарні афективно нефарбовані галюцинаційні включення, деяку паранойяльном у відношенні з оточуючими, у багатьох випадках була відсутня критична оцінка раніше виражених маячнею галюцинаторних висловів. Всі ці хворі всередині відділення виконували певні трудові операції (допомагали в прибиранні, брали участь в клеєнню конвертів, складанні картонній решітки і т. Д.). Однак залучення їх в трудові процеси всередині відділення вимагало значних зусиль з боку обслуговуючого персоналу, надані собі, вони в більшості випадків залишалися бездіяльними.
У 6 хворих з 28 психотичні переживання носили більш виражений і стійкий характер. Вони проявлялися у вигляді компонентів синдрому Кандінского- Клерамбо. (Частіше у вигляді псевдогалюцинацій і божевільних ідей впливу), в одному випадку маячні переживання носили парафренний характер, коли хворий був упевнений, що він «фінансує всю військову промисловість». Хворобливі висловлювання за ступенем вираженості були непостійними і певною мірою залежали від виду і дози медикаментозного лікування. Участь цих хворих в трудових процесах багато в чому було пов`язане з вмістом і ступенем вираженості психотичних переживань.
Поряд з фасадної клінічною симптоматикою у всіх хворих даної групи можна виділити деякі загальні особливості психічного стану. Зовні вони були дуже схожі, виділяючись серед інших так званих «хроніків» бідністю міміки, монотонністю і ригідністю афекту, уповільненою моторикою і загальної скутістю. У афективної сфері переважала млявість, безініціативність, відсутність інтересу до навколишнього, перспективам лікування і т. Д. У вольовій сфері відзначалося значне зниження рівня домагань і спонукань, відсутність прагнення і здібностей до будь-якого виду самостійної діяльності. В інтелектуальній сфері фасадними були явища асоціативної тугорухливості, психічної інертності, притуплення уваги, аутистические тенденції, прагнення відгородитися від подій навколишньої дійсності і замкнутися у вузькому світі хворобливих переживань.
При активному спонуканні персоналу і під його постійним наглядом такі хворі в більшості випадків були здатні освоїти ряд трудових операцій в системі всередині отделенческой трудової терапії, хоча вищезгадані загальні особливості їх психічного стану в значній мірі перешкоджали проведенню реабілітаційних заходів. Основна перешкода полягала в тому, що при першій можливості подібні хворі прагнули зайняти місце в ліжку або віддавалися іншим формам бездіяльності. Свою поведінку вони, як правило, пояснювали тим, що «нічого не хочеться», «набридло», «нецікаво», «хилить в сон», «важко працювати» і т. П.
Незважаючи на спроби активного застосування Соціотерапевтичні заходів, такі хворі роками числилися в ряду «дефектних», «безперспективних». Здавалося, що вони назавжди втратили свою соціальну роль, втратили всякі здатності до самостійного життя.
Апатит-абулического симптоматика у хворих даної групи була в значній мірі схожа з подібними проявами, властивими власне шизофренічного процесу і описаними раніше різними авторами як однойменний тип ремісії або дефекту при шизофренії [Мелехов Д. Є., 1941, 1962- Пружинин Ю. М. , 1961- Алімханом Ж. А., 1971- Дедкова С. Ф., 1972- Поліщук І. А., 1976].
Разом з тим в період широкого застосування психофармакологічних препаратів, коли лікування нейролептиками отримує практично кожен хворий на шизофренію, не можна не враховувати впливу психотропних засобів на афективні порушення при шизофренії [Жіслін С. Г., 1961, 1963, 1965 Авруцкий Г. Я., 1962 , 1968, 1971, 1975- Хвілівіцкій Т. Я., 1968, 1970, 1975]. Критикуючи спрощену концепцію розуміння патології афективної у хворих на шизофренію як тільки наростаючу тотальну їх «дезаффектацію», Л. Л. Рохлін (1973) підкреслює, що в ряді випадків мова йде не про справжню негативної симптоматиці, а тільки про гальмування активності і блокаді емоцій, які можуть і повинні долатися кращу соціальну стимуляцією особистості хворого в процесі реабілітаційної діяльності хворого під керівництвом лікаря-психіатра.
Клініко-динамічне спостереження дозволило нам виділити ряд додаткових факторів, що впливають на розвиток і ступінь вираженості апатії-абулического симптоматики у даних хворих і в зв`язку з цим кваліфікувати ці стани не тільки як прояви власне шизофренічного дефекту, але і як артефакти тривалого клінічно необгрунтованого лікування в стаціонарі .
Так, клініко-статистичний аналіз виявив значно виражену кореляційний зв`язок апатії-абулического проявів з видом і тривалістю медикаментозної терапії. Встановлено, що всі хворі даної групи від 10 до 16 років без перерви отримували психотропні препарати седативного дії (в більшості випадків аміназин, рідше тизерцин) в індивідуально високих дозах -від 500 до 1000 мг на добу (табл. 10).
Клінічний аналіз результатів медикаментозного лікування в період останньої госпіталізації, представлений в III гл., Показав також, що призначення цих препаратів не завжди було клінічно обгрунтовано.
Нарешті, шляхом динамічного клінічного спостереження виявлено, що при корекції медикаментозного лікування вдалося домогтися деякого пом`якшення апатії-абулического проявів. Цьому сприяли зниження або скасування за показаннями нейролептиків седативного дії з одночасним призначенням психотропних препаратів стимулюючого спектра (френолона, малих доз трифтазина і галоперидолу), екстракту золотого кореня і інших препаратів стимулюючої дії. При цьому з`ясовувалося, що апатії-абулического симптоматика, загальне зниження рівня особистості і втрата життєвих навичок виражені в цій групі хворих значно менше, ніж до проведення диференційованих реабілітаційних програм. У зв`язку з цим відкрилися зовсім інші можливості для застосування немедикаментозних форм і методів впливу, істотно підвищилася ефективність Соціотерапевтичні заходів. Хворі ставали більш живими і рухливими, у них зменшувалися явища загальної скутості, зникли скарги на обмеження рухливості, сонливість, зниження уваги, зростав інтерес до навколишньої дійсності, власної долі. Хворі ставали більш активними у виконанні трудових операцій всередині відділення, виявляли певну власну ініціативу. З`ясовувалося, що у них збереглися певні навички, необхідні для життя поза стінами лікарні.
Таким чином, здається незворотнім виражений шизофренічний дефект насправді в тій чи іншій мірі був прямим наслідком тривалої неадекватною медикаментозної терапії.
Таблиць а 10
Залежність варіантів госпитализма від особливостей медикаментозної терапії г = 0,86. При Р = 0,99-0,82 lt; г »0,89 (відповідно до методики кореляційного аналізу« сильно виражена »кореляційний зв`язок)
Продовження табл. 10
На відміну від аспонтанного варіанти госпитализма, де основним проявом була нездатність жити самостійно, у спостережуваної групи хворих виписці перешкоджала входить в структуру «дефекту» і ускладнює шизофренічний процес виражена апатії-абулического симптоматика, яка в значній мірі залежала від виду і тривалості застосовуваного медикаментозного лікування.
Вказівки на трансформацію клінічного синдрому в сторону апатії-абулического станів при тривалому неадекватному застосуванні аміназину у хворих на шизофренію можна зустріти і в роботах інших психіатрів [Єнікєєв Д. Г., 1975].
Г. Я. Авруцкий (1975) вказує, що структуру терапевтичного патоморфозу психозів складають і зміни клінічної картини кінцевих і початкових станів шизофренії, але при цьому виникає протилежна проблема - так званого «фармакогенного дефекту», пов`язаного з необґрунтованим і тривалим застосуванням психотропних засобів.
Проведений аналіз показує, що сам факт тривалої госпіталізації нерідко був причиною формального, стереотипного, шаблонного підходу до медикаментозного лікування хронічно хворих на шизофренію. Явища життєвої дезадаптації, поєднуючись з симптомами власне хворобливого процесу, зовні створювали картину вираженого дефекту. Реабілітаційні заходи, спрямовані на пом`якшення проявів госпіталізму, одночасно зменшували і ступінь вираженості дефекту, який в таких випадках втрачав свій невідворотний характер.
Все вищесказане дозволило нам віднести апатії-абулічними прояви у хворих даної підгрупи до наслідків тривалого стаціонірованія, своєрідним проявам госпитализма як результату похибок медикаментозної терапії, що входять в структуру шизофренічного дефекту, поглиблює його тяжкість і ускладнює перебіг захворювання.
Клінічної ілюстрацією до опису апатії-абулического варіанти госпитализма є наступне спостереження.
Хворий Л-в, 1930 року народження, поступив в лікарню в 1953 році, історія хвороби № 1237.
Мати хворіла на шизофренію. За характером з дитинства нетовариський, з жорстокістю в поводженні. У школі вчився посередньо. Закінчив 9 класів, працював різноробочим. У 1949 році був призваний до лав Радянської Армії, під час служби вважався «дивним». Після демобілізації працював вантажником в магазині.
У 1951 році з`явилися думки про те, що сусіди хочуть його отруїти, не спав ночами, чатував уявних переслідувачів. З картиною розгорнутого параноїдного синдрому був госпіталізований в психіатричний стаціонар. У лікарні було проведено курс сульфозінотсрапіі, через 4 місяці хворий був виписаний з поліпшенням. Працював вантажником, зловживав алкоголем.
У 1953 році різко загострилася безглузда симптоматика попереднього змісту, з`явилися «голосу» всередині голови, які пропонували заявити про «переслідувачів» в міліцію, то наказували отруїтися. Був госпіталізований, повторно. У перші місяці було проведено повторний курс сульфозінотерапіі без вираженого поліпшення. Через кілька місяців з`явилися маячні ідеї впливу і кататонічні розлади. Заявляв, що ним керують темні сили, що оточують «знають» його думки. Часом був злісний, імпульсивний, агресивний. Іноді годинами був нерухомий, Мутичів, здійснював стереотипні рухи руками. Надалі лікарі відзначали прогресивні симптоми «шизофренічного недоумства». Був неохайний, ненажерливий, поїдав неїстівні речі.
У 1959 році було розпочато лікування аміназином до 1000 мг на добу. Незабаром став значно спокійніше, охайніше, більше стежив за собою, легше вступав в контакт з оточуючими. Упорядкував поведінка-не відзначалося різких спалахів злості та агресії. Продовжував отримувати лікування аміназином в дозі 700-900 мг на добу.
Всі наступні роки залишався некритичним до колишніх хворобливих переживань, часом заявляв, що в голові у нього не свої думки, був упевнений, що його зробили хворим. Відзначалася деяка загальна скутість і сповільненість рухів, бідність міміки. Хворий справляв враження незграбного, незграбного в рухах, відчував утруднення при виконанні навіть простих трудових операцій. У відповідь на прохання привести в порядок свою зачіску, одяг, постіль заявляв «не хочеться», «не можу», «а навіщо?» Давно втратив зв`язок з єдиною сестрою, не намагався відшукати її, не мав ніяких планів і надій на самостійне життя. При спробах залучення в ті чи інші трудові операції пасивно виконував елементарну роботу (згинав заготовки для виготовлення коробок, складав готову продукцію для упаковки). Будь-яку роботу виконував лише в тому випадку, якщо його постійно до цього спонукали, при першій нагоді намагався залишити роботу, влягтися в ліжко, знаючи, що його піднімуть, шукав собі затишне місце, щоб його не чіпали. Під час прогулянок, переглядів телевізійних передач намагався використовувати час, щоб полежати. Ніколи не приймав участі в вечорах відпочинку всередині відділення, був байдужий до жінок, відмовлявся від участі У колективних виходах в кіно, на екскурсії. При цьому завжди посилався на млявість, байдужість, відсутність інтересу до чого-небудь. Наростали пасивність, бездіяльність, зовсім перестав цікавитися випискою, більшу частину часу проводив у ліжку.
В Наприкінці 1973 року змінено медикаментозне лікування. Аміназин був поступово скасований. При цьому не відзначалося посилення маячнею галлюцинаторной симптоматики. Одночасно до лікування були додані малі дози френолона, етаперазин до 50 мг. Зміна медикаментозної терапії дозволило значно знизити сонливість, млявість, пасивність. Хворий став активніше, більше охоче брав участь в трудових операціях і різних колективних заходах, що проводяться для хворих відділення. Сам хворий відзначав у себе зменшення млявості, апатії, сонливості. Відзначалося значне зміна моторики - став більш рухливим, помітно зменшилася загальна скутість, міміка стала більш живою і багатою. З`ясувалося, що хворий здатний виконувати різноманітні операції з самообслуговування, може доглядати за своєю зовнішністю, в той час як раніше вважався «непристосованим» до цих видів діяльності і не виявляв до них інтересу. За активного сприяння персоналу став виконувати різноманітні трудові операції всередині відділення - допомагав сестрі-господині в лагодження білизни, надалі освоїв роботу по нескладному ремонту меблів, допоміг виготовити стелаж для буфета. В подальшому був переведений на роботу в столярний цех, під наглядом трудінструктора досить успішно справлявся зі своїми обов`язками.
Дане спостереження являє собою випадок параноидной шизофренії з безперервно-прогредієнтності течією і безперервним лікуванням в стаціонарі протягом двадцяти років. Протягом останніх років стаціонірованія психічний стан хворого визначалося вираженим емоційно-вольовим зниженням, загальною зміною особистості - «найшизофренічнішим дефектом». Дефіцітарние симптоми в даному випадку тісно перепліталися з вираженими явищами життєвої дезадаптації і практично їх було дуже важко диференціювати.
Подальше клінічне спостереження показало, що апатії-абулического симптоматика, що є поряд з безперервно-прогредієнтності характером перебігу шизофренічного процесу перешкодою проведенню реабілітаційних заходів, була в значній мірі обумовлена тривалим застосуванням аміназину. Корекція медикаментозної терапії дозволила уточнити глибину дефектних проявів і ступінь вираженості явищ життєвої дезадаптації, а також створила передумови для більш ефективного застосування немедикаментозних реабілітаційних програм. В цьому аспекті нам представляється справедливим твердження Л. Л. Рохлін (1973) про те, що треба мати на увазі наявність прихованих резервів афективного реагування і прояву активності у хворих на шизофренію, нерідко протягом багатьох років трактували як знаходяться в стані глибокого шизофренічного дефекту.
Було б неправильно стверджувати, що апатії-абулического симптоматика у спостережуваних нами хворих даної групи була повністю обумовлена лише артефактами тривалого неадекватного медикаментозного лікування. Однак багаторічне застосування великих доз аміназину без достатніх клінічних показань мало певне значення у формуванні цих станів і зовні збільшувало ступінь тяжкості «дефектних» симптомів і явищ життєвої дезадаптації.
Побудова реабілітаційної тактики у даних хворих передбачало насамперед корекцію медикаментозної терапії. За клінічними показаннями проводилося обережне зниження дози аміназину до мінімальної і, якщо не виникало загострення психопатологічної симптоматики, цей препарат скасовувався. Зниження дозування проводилось повільно, по 25-50 мг на добу, щоб можна було помітити найменшу динаміку клінічного синдрому в бік погіршення. У більшості випадків у хворих не відзначалося значне погіршення психічного стану. Одночасно зі зниженням доз аміназину призначалися психотропні препарати переважно стимулюючого спектра дії. Найчастіше використовувалися френолон, малі дози трифтазина, етаперазин в дозі 50-60 мг на добу. У ряді випадків призначався центедрін по 10-20 ліг на добу в денний час, а також настоянки аралії, елеутерококу, екстракту золотого кореня.
Поряд з психофармакотерапия широко використовувалися психосоціальні та інші впливи: лікувальна фізкультура, групові музичні заняття, нескладні ігри, що вимагають активної моторики, в подальшому-трудотерапевтических заходи. Як показало спостереження, звичайні форми терапії зайнятістю для хворих з вираженими апатії-абулічними проявами були досить ефективні. Навчити таких хворих виконання будь-яких трудових операцій спільно з іншими хворими значного труднощів не становило, але ця пасивна діяльність вимагала постійного спонукання з боку персоналу. При першій-ліпшій можливості хворі не діяли, іноді навіть засинали на робочому місці.
Більш ефективними виявилися активні форми діяльності - участь у прибиранні відділення, садка, виконання різних господарських доручень (миття посуду, доставка продуктів з кухні, інші підсобні роботи). Ці форми трудової терапії майже не давали певних професійних навичок, але сприяли пробудженню інтересу до будь-якої діяльності взагалі, збільшували загальну активність хворих, підвищення їх самооцінки.
В подальшому по можливості доцільний переклад хворих цієї групи в лікувально-трудові майстерні або на зовнішні об`єкти лікарні як на більш високий етап соціально-трудової реабілітації. Найчастіше хворі були зайняті в швейному або столярному цеху, виконували трудові операції в підсобному господарстві або на будівництві лікарняних об`єктів.
При апатії-абулического варіанті госпитализма, як і при аспонтанном, було необхідне проведення різнобічних реабілітаційних заходів по відродженню соціального статусу хворих (розширення всіляких соціальних і сімейних зв`язків, відновлення навичок самостійного життя в суспільстві та т. Д.). Однак явища життєвої дезадаптації при даному варіанті госпитализма на відміну від аспонтанного більшою мірою були пов`язані з наслідками тривалого неадекватного медикаментозного лікування, які поглиблювали картину апатії-абулического станів. Після корекції медикаментозної терапії подальша реабілітація в порівнянні з аспонтанним варіантом госпитализма була більш перспективною. Загальний результат реабілітації при апатії-абулического варіанті госпитализма був більш сприятливим, ніж при аспонтанном варіанті. З 28 хворих даної групи 13 осіб були виписані зі стаціонару, в тому числі 7 осіб з активним працевлаштуванням під спостереження реабілітаційної бригади і 6 людина- на піклування рідних. Решта 15 осіб були переведені на більш високий етап реабілітації всередині лікарні, працювали в ЛТМ, на зовнішніх об`єктах, 4 людини - у виїзній бригаді.
Незалежно від ефективності і загального результату реабілітації в будь-якому випадку важливим було матеріальне забезпечення (оформлення пенсії по інвалідності або патронажу). Велике значення мало використання проміжних етапів реабілітації - переведення в денний стаціонар або нічний профілакторій з тимчасовим працевлаштуванням в ЛТМ, робота в виїзних бригадах, застосування режиму часткової госпіталізації (тривалі домашні відпустки, пробна виписка). Як і для попереднього варіанту госпитализма, було необхідне проведення різних заходів по відновленню зв`язків хворих з їх рідними.
Таким чином, при відсутності достатніх клінічних показань застосування деяких психотропних препаратів (переважно аміназину, рідше тизерцина) протягом тривалого часу в ряді випадків не тільки марно, але й негативно впливає на загальну ефективність реабілітаційних заходів. Крім того, в подібних випадках спостерігається штучне поглиблення картини шизофренічного «дефекту» і ступеня вираженості явищ життєвої дезадаптації. З іншого боку, диференційоване застосування психотропних препаратів з урахуванням їх клінічних симптомів і потенційних можливостей в сфері відновлення навичок самостійного життя може принести позитивний результат.
З огляду на, що клінічні прояви «дефекту» і загальне зниження особистості з симптомами життєвої дезадаптації у даних хворих в значній мірі обумовлені неадекватним медикаментозним лікуванням як артефактом тривалого стаціонірованія, ми вважали за доцільне кваліфікувати їх як своєрідні прояви госпіталізму. Виділення апатії-абулического варіанти госпитализма виправдано і в тому аспекті, що дозволяє цілеспрямовано побудувати реабілітаційну тактику і більш ефективно використовувати різні немедикаментозні форми і методи впливу.
