Ендогенно залежний тип госпитализма - госпитализм при шизофренії

Третій - ендогенно залежний тип проявів госпіталізму (40 спостережень -23,1%). На відміну від інших клінічних спостережень прояви ендогенно залежного типу госпитализма визначалися не тільки несприятливим впливом тривалої ізоляції в стаціонарі або тривалої неадекватною психофармакотерапия. Цей тип госпитализма насамперед був тісно пов`язаний із затяжним несприятливим перебігом хворобливого процесу і важко відділимо від його клінічних проявів. У той же час, як показали проведені дослідження, він був залежний від термінів тривалості стаціонарного лікування та умов лікарняного середовища, що не дозволило вважати його лише проявом самого захворювання, хоча цей варіант госпитализма в значній мірі визначався своєю специфікою.
Для всіх хворих цієї групи були характерні тривалі психотичні стани зі стійкою, резистентної до терапії продуктивною симптоматикою. У частини хворих на певному етапі розвитку захворювання відзначалося становлення досить якісних ремісій з наявністю проте специфічних змін особистості. У решти хворих перебіг захворювання був практично безреміссіонним. У зв`язку з такими відмінностями виділені два варіанти ендогенно залежних проявів синдрому госпіталізму.
Варіант негативного ставлення до виписки. До групи з даними варіантом проявів госпіталізму увійшли 16 хворих (9,3%).
Психічний стан хворих даної групи на початок дослідження в більшості випадків можна
було визначити як ремісію по психопатоподобного або гиперстеническому типу. У семи випадках у клінічній симптоматиці на перший план виступали явища нестійкості емоційного реагування, амбівалентність суджень, деяка манірність і театральність в поведінці. Галлюцинаторно-маячні симптоми в стані цих хворих протягом декількох років не спостерігалися. Вони успішно виконували певні трудові операції у відділенні або лікувально-трудових майстерень. Особистісні установки таких хворих, плани на майбутнє в цілому були правильні і адекватні їх положенню. У той же час їх судження, поведінкові реакції в ситуаціях, що вимагають альтернативного рішення, відрізнялися відсутністю гнучкості, зайвої прямолінійністю, нездатністю враховувати прийнятність обраного рішення не тільки для себе, по і для оточуючих.
Загальним для всіх хворих була наявність деяких егоцентричних тенденцій, перебільшене розуміння справедливості, нездатність до вибору оптимальних засобів для досягнення своєї мети. В умовах стаціонару за допомогою психотерапевтичних заходів, а при необхідності і з застосуванням психофармакологических препаратів, подібні установки хворих вдавалося в значній мірі коригувати.
У 8 хворих в психічному стані останніх 2-3 років продуктивна психопатологічна симптоматика не відзначався. Всі вони формально критично оцінювали минулі хворобливі переживання, але для них була характерна недооцінка важкості свого захворювання, прагнення братися за будь-яку роботу, вникати в усі справи, організаційні заходи. Ці хворі, досить успішно виконують доручену роботу, будучи активними помічниками персоналу, в той же час були схильні переоцінювати значущість своєї діяльності, прагнули підкреслити свою незалежність, розраховували на відповідну оцінку з боку оточуючих. Деякі з них навіть намагалися давати «вказівки» персоналу в ряді організаційних питань, вважаючи себе більш досвідченими і компетентними. У той же час правильно побудована система відносин персоналу з цими хворими дозволяла пом`якшити надмірну активність, явища ригидной «псевдогіпер-соціалиюсті», пов`язані з недооцінкою тяжкості свого захворювання. В одному випадку психічний стан хворого можна визначити як неповну ремісію по Параноїдні типу: в період дослідження у нього не відзначалося вираженої психотичної симптоматики, але в бесіді хворий повідомляв, що раніше його «переслідували» як єдиного «свідка» тяжкого злочину, збиралися «знищити» , зараз його «не турбують», напевно, «втратили слід». Самостійно про це ніколи не розповідав, але при активному расспросе говорив про це спокійно, як про минуле.
Всі хворі даної групи систематично залучалися до трудової терапії всередині відділення або в лікувально-трудових майстерень. Загальним для всіх спостережень незалежно від провідного клінічного синдрому була неможливість виписки зі стаціонару виключно через психологічно негативного ставлення до неї хворих. За умови задовільної якості ремісії і достатньою життєвої адаптації хворі категорично відмовлялися від виписки, а будучи виписаними, самостійно поверталися в стаціонар, не бажаючи жити поза стінами лікарні.
При експериментально-психологічному дослідженні всі ці хворі виявляли достатні інтелектуально-асоціативні здібності, правильні установки на майбутнє.
Що стосується ставлення до виписки, то воно було різним, одні хворі формально погоджувалися на виписку, але в останній момент вишукували різні приводи для відстрочки, проявляючи іноді неабияку винахідливість, або давали категоричний невмотивована відмова. Інші були байдужі до виписки, заявляли, що їх цілком влаштовують умови відділення, хоча і будинки «можна пожити». Треті з самого початку не приховували ставлення до перспективі виписці і не збиралися покидати стін лікарні. Негативні установки на виписку у всіх хворих носили вкрай стійкий характер, майже не коригувалися реабілітаційними заходами і погано піддавалися психотерапевтичного впливу. У зв`язку з цим даний варіант проявів госпіталізму доречно було б позначити і як «резистентний».
У хворих цієї групи не спостерігалося значної втрати навичок самостійного життя, госпитализма в істинному розумінні цього слова. Однак в період тривалої госпіталізації у них формувалися своєрідні життєві установки з негативним ставленням до самостійного життя поза стінами лікарні. У зв`язку з цим навіть у тих випадках, коли після раніше констатували вихідного стану застосуванням диференційованих реабілітаційних програм вдавалося досягти досить стійких і тривалих ремісій, виписка із стаціонару була практично неможливою.
Дане положення підтверджує спостереження А. О. Едельштейна (1936), який відзначав, що компенсація шизофренічного «дефекту» може йти по шляху розвитку «соціального паразитизму».
У групі хворих з цим варіантом госпитализма нам не вдавалося виписати жодної людини. Всі вони працювали в лікувально-трудових майстерень, на зовнішніх об`єктах лікарні, у виїзних бригадах, але продовжували залишатися в стаціонарі.
Клінічної ілюстрацією до опису даного варіанту госпитализма може служити наступне спостереження.
Хвора К-а, 1932 року народження, поступила в стаціонар в 1960 році, історія хвороби № 586.
За характером з дитинства товариська. Школу відвідувала неохоче, вчилася посередньо. З 14 років стала бродяжити. Після 7 класів деякий час певних занять не мала, потім закінчила курси з обслуговування котельних установок. У 1952 році була засуджена до двох років позбавлення волі за крадіжку, термін відбувала повністю. Після звільнення протягом п`яти років працювала помічником кочегара. Заміжньою не була, мала безладні статеві зв`язки.
Захворіла в 1957 році, в стані гострого кататонического порушення надійшла в психіатричну лікарню м Красноярська. Отримувала лікування барбамілу через два місяці була виписана в стані деякого поліпшення. Кілька днів працювала на колишній роботі, потім перестала виходити з дому, цілими днями лежала в ліжку, не приймала їжу.
Знову була встановився, отримувала лікування сульфозіном. Виписана в 1958 році в задовільному стані. Після виписки не працювала, жила в гуртожитку. У поведінці часом відзначалися дивацтва - була придуркуватих, цинічною. Іноді відзначалося короткочасне різко виражене психомоторне збудження. Неодноразово влаштовувалася на роботу, але ніде не утримувалася більше 2-3 тижнів, бродяжила. У Томську психіатричну лікарню була доставлена в стані різко вираженого кататонического порушення, яке незабаром змінилося станом кататонического ступору. Була призначена Інсуліношоковая терапія. Після закінчення курсу лікування спостерігалося короткочасне поліпшення психічного стану, поведінка стала зовні впорядкованим.
Через два місяці хвора без видимої причини абсолютно перестала розмовляти, підлягає застигала в одній позі, ночами розмовляла сама з собою. Часом відмовлялася від їжі, призначалося штучне харчування.
У 1963 році було призначено лікування аміназином 500 мг на добу. Через кілька місяців після початку лікування поведінку носило більш адекватний характер, покращився сон. У той же час хвора абсолютно не відповідала на питання, хоча звернену до неї мову розуміла, виконувала деякі прохання (сісти, дати руку і т. Д.).
У трудові процеси не включалася.
З 1965 року проводилося лікування різними психотропними препаратами - аминазином, тизерцином, галоперидолом, трифтазином, межептілом, френолон. З 1969 року психічний стан хворої поступово стало поліпшуватися - з`явилася деяка активність, хвора включалася в нескладні трудові процеси всередині відділення, але ще деякий час відзначався повний мутизм, елементи негативізму в поведінкових реакціях. У цей період хвору систематично залучали до трудові процеси за програмою всередині отделенческой трудової терапії, трохи пізніше вона стала виконувати нескладні господарські доручення.
З 1970 року психічний стан хворої визначалося ремісією по гиперстеническому типу: вона була надмірно активна в відділенні, допомагала в роботі сестри-господині, займалася лагодженням і пранням білизни, охоче брала участь в роботі ради самоврядування. Себе вважала повністю видужала і свої колишні переживання оцінювала як хворобливі. Отримуючи пенсію по інвалідності, самостійно розпоряджалася грошима, носила власний одяг. Зв`язки з єдиною родичкою, двоюрідною сестрою, давно втратила і не намагалася її відшукати. У бесіді з лікуючим лікарем хвора формально погоджувалася на виписку і передбачуване працевлаштування. Для хворої було підібрано місце прибиральниці в кімнаті відпочинку при автовокзалі з наданням кімнати, були оформлені необхідні для працевлаштування документи. Однак в тінь передбачуваної виписки хвора заявила, що з лікарні нікуди не піде, тому що їй і «тут добре». Усі наступні спроби виписати хвору з працевлаштуванням були безуспішні.
Наведений клінічний приклад показує, що навіть за умови досить глибокої ремісії проводиться реабілітаційна тактика не завжди дозволяє подолати своєрідні прояви госпіталізму, що формуються у хворих на шизофренію після тривалого стаціонірованія.
У роботі з хворими при цьому умовно виділеним варіантом госпитализма застосовувалися різні психотерапевтичні заходи: раціональна психотерапія з використанням контактів «лікар-хворий», «шеф-хворий», всередині відділкові контакти між хворими. Основним змістом псіхопедагогіческой роботи була орієнтування на виписку. У ряді случаевми намагалися здійснити пробну виписку без згоди хворого, проте всі ці хворі через кілька днів самостійно поверталися в стаціонар. Так, наприклад, хвора В. кілька місяців в складі виїзної бригади працювала на взуттєвій фабриці. На неодноразові пропозиції про виписку відповідала тільки відмовою. Одного разу їй повідомили, що у відділенні почався «ремонт» і запропонували після роботи залишитися з іншими хворими в гуртожитку. Подальше спостереження показало, що хвора непогано орієнтувалася в побутових ситуаціях, самостійно приходила на роботу, відвідувала їдальню, правильно поводилася в гуртожитку, стежила за своєю зовнішністю, одягом, не забувала приймати ліки. Було вирішено, що хвора буде виписана і перейде повністю під спостереження дільничного психіатра і лікарів реабілітаційної бригади, але через 8 днів вона самостійно з`явилася в відділення, заявивши, що більше «не може там жити».
Незважаючи на те, що наші заходи по здійсненню виписки у даної групи хворих успіху не мали, ми не беремося робити остаточного висновку про обов`язково несприятливому результаті захворювання в плані виписки. Необхідні подальші пошуки форм і методів подолання даних проявів госпіталізму і зміни психологічних установок хворих на перспективи життя в амбулаторних умовах. У будь-якому випадку ми вважаємо за доцільне переведення хворих на оптимально вищий етап реабілітації всередині лікарні, широке використання проміжних етапів реабілітації.